Anti-NMDA receptorių encefalitas, taip pat žinomas kaip NMDA receptorių antikūnų encefalitas, atstovauja ūminė forma smegenų uždegimas, kuris gali būti mirtinas, tačiau turi didelę tikimybę pasveikti po gydymo.

Jį sukelia imuninės sistemos ataka, pirmiausia nukreipta į NMDA receptoriaus (N-metil-D-aspartato) NR1 subvienetą. Ši būklė yra susijusi su navikais, daugiausia šių kiaušidžių teratomomis. Tačiau daugelis atvejų nėra susiję su piktybiniais navikais.

Oficialiai ligą įslaptino ir pavadino Josepas Dalmau su kolegomis 2007 m.

Prieš sukurdami požymių, būdingų anti-NMDA receptorių encefalitui, kompleksą, žmonės gali patirti prodrominių apraiškų, įskaitant galvos skausmą, į gripą panašią ligą arba pastebėti viršutinių kvėpavimo takų infekcijas. Jie tampa pastebimi kelias savaites ar mėnesius iki patologijos pradžios. Be prodrominių simptomų, liga progresuoja įvairiu greičiu ir pacientams gali pasireikšti neurologinių sutrikimų. Pradiniame vystymosi etape simptomai vaikams ir suaugusiems skiriasi.

Tačiau elgesio pokyčiai yra dažnas pirmasis simptomas abiejose grupėse. Jie dažnai turi šią paranoją, psichozę. Kitos dažnos apraiškos yra mėšlungis ir keisti judesiai, daugiausia lūpų ir burnos, taip pat keistas pedalų mynimas kojomis ar rankomis, primenantis grojimą pianinu. Kai kurie kiti simptomai, kurie būdingi ligos pradžioje, yra sutrikęs pažinimas, atminties trūkumas ir kalbos sutrikimai (afazija, iškrypimas ar mutizmas).

Simptomai dažniausiai pasireiškia psichiatrijos praktikoje, todėl gali būti nustatyta diferencinė diagnozė. Daugeliu atvejų tai lemia diagnozės neįmanoma. Simptomams progresuojant, jie tampa medicininiu neatidėliotinu ir dažnai apima autonominę disfunkciją, hipoventiliaciją, smegenų ataksiją, hemiparezę, sąmonės netekimą arba katatoniją.

Šios ūminės fazės metu daugumai pacientų reikia gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, kad būtų stabilizuotas kvėpavimas, širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis. Vienos kūno pusės jausmo praradimas gali būti simptomas. Išskirtinis anti-NMDA receptorių encefalito bruožas yra daugelio pirmiau minėtų apraiškų buvimas vienu metu. Dauguma pacientų ligos metu patiria mažiausiai keturis simptomus, kiti – šešis ar septynis.

Patofiziologija

Šią būklę sukelia antikūnai, nukreipti į NMDA receptorius smegenyse. Jie gali būti gaminami dėl kryžminio reaktyvumo su NMDA receptoriais teratomose, kuriose yra daug ląstelių tipų, įskaitant smegenų ląsteles, ir tokiu būdu yra langas, kuriame imunologinė tolerancija gali irti. Pacientams, kurie neturi navikų, įtariami kiti autoimuniniai mechanizmai. Nors tiksli ligos patofiziologija vis dar diskutuojama. Empirinis anti-NMDA antikūnų kilmės serume ir smegenų skystyje įvertinimas leidžia apsvarstyti du galimus mechanizmus.

Kai kuriuos iš jų galima nustatyti paprastu stebėjimu. NMDA receptorių antikūnų serume nuolat aptinkama didesnėmis koncentracijomis nei antikūnų prieš CSF, vidutiniškai dešimt kartų didesnėmis. Tai tvirtai rodo, kad antikūnų gamyba yra sisteminė, o ne smegenų ar smegenų skysčio. Kai koncentracija normalizuojasi iki bendro IgG, nustatoma intratekalinė sintezė. Tai reiškia, kad smegenų skystyje yra daugiau NMDA receptorių antikūnų, nei būtų galima prognozuoti pagal numatomą bendro IgG kiekį.

1. Pasyvioji prieiga apima antikūnų difuziją iš kraujo per patologiškai pažeistą kraujo ir smegenų barjerą (HBB). Šis ląstelių filtras, atskiriantis CNS nuo kraujotakos sistemos, dažniausiai neleidžia didelėms molekulėms patekti į smegenis. Buvo pasiūlytos įvairios šio vientisumo žlugimo priežastys, kurių labiausiai tikėtina reakcija yra ūminis nervų sistemos uždegimas. Panašiai įrodyta, kad hormonus atpalaiduojančio kortikotropino dalyvavimas putliosiose ląstelėse esant ūminiam stresui palengvina NBH įsiskverbimą. Tačiau gali būti ir tai, kad vegetatyvinė disfunkcija, kuri daugeliui pacientų pasireiškia pažengusioje ligos stadijoje, palengvina antikūnų skyrimą. Pavyzdžiui, padidėjus kraujospūdžiui, dideli baltymai pateks į smegenų skystį.
2. Intratekalinė gamyba taip pat yra galimas mechanizmas. Farmacijos kompanija Dalmau ir kt. parodė, kad 53 iš 58 pacientų, sergančių šia liga, bent iš dalies išlaikė NBH, o smegenų skystyje buvo didelė antikūnų koncentracija. Be to, ciklofosfamidas ir rituksimabas, vaistai, naudojami sutrikusioms imuninėms ląstelėms pašalinti, buvo sėkmingi antros eilės pacientams, kuriems gydymas buvo nesėkmingas. Jie naikina antikūnus gaminančių ląstelių perteklių, taip palengvindami simptomus.

Sudėtinga procesų, susijusių su antikūnų buvimu cerebrospinaliniame skystyje, analizė rodo, kad šie du mechanizmai derinami kartu.

Antikūnai prieš NMDA receptorius

Kai antikūnai patenka į CSF, jie prisijungia prie NMDA receptoriaus NR1 subvieneto. Yra trys galimas metodas kuriuose pažeidžiami neuronai.

1. Sumažėjęs NMDA receptorių tankis ant postsinapsinės rankenos dėl receptorių internalizacijos po antikūnų prisijungimo.
2. Tiesioginis NMDA receptorių antagonizmas, panašus į tipinius farmakologinius receptorių blokatorius, tokius kaip fenciklidinas ir ketaminas.
3. Komplemento kaskados įdarbinimas klasikiniu būdu (antikūnų ir antigenų sąveika). Membranų atakos kompleksas yra vienas iš galutinių šios kaskados produktų ir gali būti įterpiamas į neuronus kaip molekulinis cilindras, leidžiantis vandeniui prasiskverbti. Tada ląstelė lizuojama. Pažymėtina, kad šis mechanizmas mažai tikėtinas, nes dėl jo neuronas miršta, o tai nesuderinama su esamais įrodymais.

Diagnostika

Visų pirma, tai yra aukštas lygis klinikinis įtarimas, ypač jauniems žmonėms, kuriems būdingas nenormalus elgesys, taip pat autonominis nestabilumas. Jutimo lygio pokyčiai ir traukuliai Ankstyva stadija liga. Klinikinis tyrimas gali dar labiau atskleisti kliedesius ir haliucinacijas

Gydymas

Jei navikas randamas žmonėms, ilgalaikė prognozė paprastai yra geresnė, o pasikartojimo tikimybė yra daug mažesnė. Taip yra todėl, kad navikas gali būti pašalintas chirurginiu būdu, taip pašalinant autoantikūnų šaltinį. Apskritai manoma, kad ankstyva diagnostika ir agresyvus gydymas pagerina pacientų rezultatus, tačiau to negalima sužinoti be atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenų. Atsižvelgiant į tai, kad daugumą pacientų iš pradžių priima psichiatrai, būtina, kad visi gydytojai NMDA receptorių encefalitą laikytų galima priežastisūminė psichozė jauniems pacientams, kuriems anksčiau nebuvo neuropsichiatrinės ligos.

• Jei randamas navikas, jis turi būti pašalintas kartu su pirmosios eilės imunoterapija. Apima steroidus, intraveninį imunoglobuliną ir plazmaferezę, skirtą fiziškai pašalinti autoantikūnus. 577 pacientų tyrimas parodė, kad per keturias savaites maždaug pusė jų pasijuto geriau išgėrę vaistų.
• Antros eilės imunoterapija apima rituksimabą – monokloninį antikūną, kuris nukreiptas į CD20 receptorius B ląstelių paviršiuje ir taip sunaikina savaime reaguojančius. Ciklofosfamidas, alkilinantis agentas, kryžminant DNR, naudojamas tiek vėžiui, tiek autoimuninėms ligoms gydyti.
• Kiti vaistai, tokie kaip alemtuzumabas, tebėra eksperimentiniai.

Prognozė

Atsigavimo nuo NMDA encefalito procesas gali užtrukti daug mėnesių. Simptomai atsiranda atvirkštine tvarka, o pacientai palaipsniui gerėja.

Epidemiologija

Naujų ligų skaičius per metus nežinomas. Remiantis Kalifornijos encefalito projektu, didžiausia iki šiol atvejų serija apibūdina 577 pacientus, sergančius antimezodiagnostiniu encefalitu. Tyrimai pateikia geriausią apytikslį ligų pasiskirstymą. Nustatyta, kad moterys nukenčia neproporcingai daug – 81 proc. Patologija prasideda vaikams iki 21 metų. Tik 5% atvejų buvo vyresni nei 45 metų. Toje pačioje apžvalgoje nustatyta, kad 394 iš 501 žmogaus (79 %) gražių rezultatų iki 24 mėnesių mirė 30 pacientų (6 %), o likusiems liko lengvas ir sunkus deficitas. Tyrimas taip pat patvirtino, kad pacientai dažniau yra Azijos ar Afrikos kilmės.

Visuomenė ir kultūra

Patologijos simptomai yra pagrindinė istorinių pasakojimų apie demonišką ligonių apsėdimą priežastis.

Reporteris iš Niujorkas Suzanne Kahalan parašė knygą " „Brain on Fire: Mano beprotybės mėnuo“ apie savo ligos patirtį.

„Dallas Cowboys“ apsaugininkas Amobi Okoye praleido 17 mėnesių. kovoti su anti-NMDA receptorių encefalitu. Be trijų mėnesių, praleistų medicinos sukeltos komos, jis patyrė 145 dienų atminties spragą ir numetė 78 svarus. Į praktiką grįžo 2014 m. spalio 23 d.

Berlyno zoologijos sodų baltajam lokiui Knutui, kuris mirė 2011 m. kovo 19 d., buvo diagnozuotas NMDA receptorių encefalitas 2015 m. rugpjūčio mėn. Tai pirmas atvejis, rastas už žmogaus kūno ribų.

69 metais - autonominės nervų sistemos nestabilumas, 66 metais - hipoventiliacija. Priešvėžinė terapija buvo susijusi su didelis skaičius remisijų ir rečiau vėlesnių paūmėjimų. 75 pacientai pasveiko be pasekmių arba su nedideliais liekamaisiais anomalijomis, iš 26 pacientų buvo sunkus sutrikimas arba mirtis.

Neretai šia liga sergančios jaunos moterys į psichiatrijos ligonines patenka nustačius preliminarią šizofrenijos, katatonijos, narkomanijos ar simuliacijos diagnozę ir tik pasireiškus neurologiniams simptomams ima įtarti organinį sutrikimą. Retesniais atvejais liga debiutuoja su sunkiais trumpalaikės atminties sutrikimais, primenančiais limbinę encefalopatiją. Vis dažniau liga diagnozuojama vaikams ir paaugliams: 2009 metais atliktame tyrime teigiama, kad iš 81 žmogaus 32 (40 proc.) buvo jaunesni nei 18 metų, o jaunesniems pacientams ir vyrams dažniau nustatomi navikai. Viename nedideliame tyrime, paskelbtame 2009 m., buvo pastebėta, kad iš 19 moterų, kurioms staiga prasidėjo nežinomos etiologijos epilepsija, 5 pacientės turėjo antikūnų prieš NMDA receptorius, o tai, anot autorių, rodo, kad anti-NMDA receptorių encefalitas gali būti reikšmingas. nepaaiškinamos epilepsijos su psichikos simptomais dalis.

Ligos pavyzdys

Trumpas klinikinio atvejo aprašymas iš straipsnio santraukos žurnale Nature Clinical Practice Neurology, 2007:

34 metų moteris kreipėsi į gydytojus dėl galvos skausmo, karščiavimo ir nerimo. Netrukus po šių simptomų atsirado žalos, susijaudinimo, traukulių, hipoventiliacijos, hipertermijos ir didelio nestabilumo idėjos. autonominė sistema reikalinga intubacija ir sedacija. Hipotenzijos ir bradikardijos epizodai išsivystė su asistoliniais laikotarpiais iki 15 sekundžių. Atsisakius raminamųjų – akių atvėrimas nereaguojant į išorinius dirgiklius. Pastebėtas raumenų sustingimas, dažnos veido grimasos, ritmiški pilvo raumenų susitraukimai, spardantys kojų judesiai ir pertraukiamos distoniškos dešinės rankos pozos.

Istorija

Alternatyvūs vardai

Literatūroje naudojami pavadinimai, apibūdinantys simptomų kompleksą prieš atrandant ryšį su NMDA receptoriumi:

• ūminis difuzinis limfocitinis meningoencefalitas - angl. ūminis difuzinis limfocitinis meningoencefalitas
• ūminis praeinantis limbinis encefalitas - angl. ūminis grįžtamasis limbinis encefalitas
• ūminis ankstyvas moterų neherpetinis encefalitas - angl. ūminis nepilnamečių moterų neherpetinis encefalitas
• jaunų žmonių ūminis nehepatinis encefalitas - angl. ūminis nepilnamečių neherpetinis encefalitas

taip pat žr

Parašykite apžvalgą apie "Anti-NMDA receptorių encefalitą"

Pastabos (redaguoti)

1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (2008 m. vasaris). "". Neurologija 70 (7): 504-11. DOI:. PMID 17898324.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (2007 m. sausis). "". Ann. Neurol. 61 (1): 25–36. DOI:. PMID 17262855.
3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (2008 m. gruodžio mėn.). "". Lancetinis neurolis 7 (12): 1091–8. DOI:. PMID 18851928.
4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (2007 m. kovas). "". J. Neurol. Neurocurgas. psichiatras. 78 (3): 324-5. DOI:. PMID 17308294.
5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (2009 m. liepos mėn.). "". Ann. Neurol. 66 (1): 11-8. DOI:. PMID 19670433.
6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincentas A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (2009 m. balandžio mėn.). "". Arch. Neurol. 66 (4): 458–64. DOI:. PMID 19364930.
7. "Glutamato (NMDAr) šizofrenijos hipotezė":
   • - Bita Moghaddam, Šizofrenijos tyrimų forumo portalas;
   • - vertimas tinklaraštyje neuroscience.ru
8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (2008 m. rugpjūčio mėn.). "". CNS spektras 13 (8): 699–703.
9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (2007 m. gegužės mėn.). "". Nat Clin Pract Neurol 3 (5): 291-6. DOI:. PMID 17479076.
10. Neurologija šiandien, 2008 m. gegužės 15 d.; 8 tomas (10); 18-19 p

Nuorodos

• - O. A. Levada, Zaporožės medicinos magistrantūros akademija
• - „greitasis gydymas panaikina anti-NMDA receptorių encefalitą“; Medscape portalas, 2008 m. spalio 20 d., red. Allison Gandey
• - pharmed.uz, medicinos naujienos
• - mokomasis straipsnis „Staigios psichozės atvejis“, demonstruojantis tipišką jaunos moters sutrikimo eigą. Dabartinė psichiatrija, 2009; red. Anthony Cavalieri, MD, Cathy Southammakosane, MD ir Christopher White, MD, JD, FCLM
• – „Mano paslaptingas prarastas beprotybės mėnuo“, Suzanne Kalakhan straipsnis laikraštyje New York Post, 2009 m. spalio 4 d.

Peržiūrėkite šį šabloną Endokrininės Hematologinis Neurologiniai Odos gleivinės

Ištrauka, apibūdinanti anti-NMDA receptorių encefalitą

- Taip, žinoma! Tai paprasčiausias dalykas, kurį galite padaryti. Jūs tiesiog netikite savimi, todėl ir nesistenkite...
- Nebandau šito?! Tik gal ne tai...
Staiga prisiminiau, kaip Stella daug daug kartų kartojo, kad aš galiu daug daugiau... Bet aš galiu - ką?! Neįsivaizdavau, apie ką jie visi kalba, bet dabar jau pajutau, kad pradedu nurimti. mažai ir manau, kad bet kokiomis sunkiomis aplinkybėmis man visada padėjo. Gyvenimas staiga atrodė visai ne toks nesąžiningas, ir aš pamažu pradėjau atgyti ...
Įkvėptas teigiamų naujienų, visas sekančias dienas, žinoma, „bandžiau“... Visiškai savęs negailėdamas, o ir taip išsekusį fizinį kūną kankindamas į šipulius, dešimtis kartų ėjau į „grindis“ nepasirodydamas. save Stella, nes ji norėjo ją padaryti maloni staigmena, bet tuo pačiu nesidaužyk veido į purvą padaręs kokią kvailą klaidą.
Bet tada galiausiai nusprendžiau – nustoti slėptis ir nusprendžiau aplankyti savo mažąją merginą.
- O, ar tai tu?! .. - Iš karto pasigirdo pažįstamas balsas su linksmais varpeliais. - Ar tai tikrai tu?! O kaip tu čia atėjai?.. Pats atėjai?
Klausimai, kaip visada, liejosi nuo jos, švietė linksmas veidas, o man buvo nuoširdus malonumas matyti šį šviesų, tarsi fontaną jos džiaugsmą.
- Na, einam pasivaikščioti? – paklausiau šypsodamasi.
O Stella vis dar negalėjo nurimti iš laimės, kad aš pati galėjau atvykti, o kad dabar jau galime susitikti kada norime ir net be pašalinės pagalbos!
- Matai, aš tau sakiau, kad tu gali daugiau!.. - linksmai čiulbėjo kūdikis. - Na, dabar viskas gerai, dabar mums niekam nebereikia! O, tai tiesiog kažkas labai gero, kad atėjai, norėjau tau kai ką parodyti ir labai tavęs laukiau. Bet tam turime pasivaikščioti ten, kur nėra labai malonu ...
– Turite omenyje apatinį aukštą? – Supratęs, apie ką ji kalba, iškart paklausiau.
Stella linktelėjo.
- Ką tu ten praradai?
- O, aš nepraradau, radau! .. - pergalingai sušuko kūdikis. – Ar prisimeni, kai sakiau, kad ten yra gerų būtybių, bet tu tada manimi netikėjai?
Atvirai pasakius, nelabai tikėjau ir dabar, bet, nenorėdama įžeisti laimingos draugės, pritariamai linktelėjau.
- Na, dabar tu patikėsi! .. - patenkinta pasakė Stella. - Nuvyko?
Šį kartą, matyt, jau įgiję tam tikros patirties, nesunkiai „nusileidome“ „grindimis“, ir aš vėl pamačiau, labai panašų į anksčiau matytus, slegiantį vaizdą ...
Po kojomis tryško kažkoks juodas, smirdantis skystis, o iš jo tekėjo purvino, rausvo vandens srovės... Tamsėjo tamsiai raudonas dangus, liepsnojo kruvinais švytėjimo atspindžiais ir, kaip ir anksčiau, kabėdamas labai žemai, nuvarė kažkur raudoną. didžioji dalis sunkių debesų... O tie, nepasiduodantys, pakibo sunkūs, išsipūtę, nėščia, grasindami pagimdyti klaikią, platų krioklį... - dangus griūva...
Medžiai stovėjo nuogi ir beveidžiai, tingiai maišydami nukarusias, dygliuotas šakas. Toliau už jų driekėsi džiaugsmo nestokojanti, išdegusi stepė, pasiklydusi tolumoje už nešvaraus, pilko rūko sienos... tačiau tai nesukėlė nė menkiausio malonumo, kad norėtųsi į ją žiūrėti... visas peizažas kėlė siaubą ir melancholiją, pagardino beviltiškumu ...
- O, kaip čia baisu... - drebėdama sušnibždėjo Stela. - Kad ir kiek kartų čia ateičiau, tiesiog negaliu prie to priprasti... Kaip čia gyvena tie vargšai?!
– Na, ko gero, tie „vargšai“ kažkada buvo per daug kalti, jei čia atsidūrė. Niekas jų čia nesiuntė – jie tiesiog gavo tai, ko nusipelnė, tiesa? - Vis dar nepasiduodu, pasakiau.
- Bet dabar tu pažiūrėsi... - paslaptingai sušnibždėjo Stella.
Prieš mus staiga išniro pilkšva žaluma apaugęs urvas. Ir iš jo, prisimerkęs, išniro aukštas, didingas vyras, kuris niekaip netilpo į šį apgailėtiną, šiurpų kraštovaizdį...
- Labas, Liūdna! Stela meiliai pasisveikino su nepažįstamuoju. - Štai aš atsivežiau draugą! Ji netiki, kad čia galima rasti gerų žmonių. Ir aš norėjau tave jai parodyti... Tu neprieštarauji, ar ne?
- Labas brangusis... - liūdnai atsakė vyras, - Taip, aš ne toks geras, kad mane kam nors parodyčiau. Veltui tu...
Kaip bebūtų keista, bet šis liūdnas žmogus man iš karto kažkas labai patiko. Iš jo sklido stiprybė ir šiluma, su juo buvo labai malonu būti. Išties, bet kuriuo atveju jis niekaip nepriminė tų silpnavalių, sudaužytų širdžių, pasiduotų likimo gailestingumui, žmonių, su kuriais šiose „grindys“ buvo prikimštos.
- Papasakok mums savo istoriją, liūdnas žmogau... - šviesiai šypsodamasi paklausė Stella.
- Taip, nėra ką pasakoti, ir nėra kuo didžiuotis... - papurtė galvą nepažįstamasis. - O kas tau?
Kažkodėl man jo labai gaila... Nieko apie jį nežinodama jau buvau beveik tikra, kad šis žmogus niekaip negali padaryti kažko tikrai blogo. Na, aš tiesiog negalėjau!.. Štelė šypsodamasi sekė mano mintis, kurios, matyt, jai labai patiko...
– Na, gerai, sutinku – tu teisus!.. – Pamatęs laimingą jos veidą, pagaliau nuoširdžiai prisipažinau.
„Bet tu vis tiek nieko apie jį nežinai, o juk su juo ne viskas taip paprasta“, – šelmiškai šypsodamasi kalbėjo Stella. - Na, prašau, pasakyk jai, liūdna...
Vyriškis liūdnai mums nusišypsojo ir tyliai pasakė:
– Esu čia, nes nužudžiau... daug nužudžiau. Bet ne iš noro, o iš poreikio tai buvo ...
Iš karto siaubingai nusiminiau - žudžiau! .. O aš, kvailys, patikėjau! .. Bet kažkodėl man užsispyrusiai nepasirodė nė menkiausio atstūmimo ar priešiškumo jausmas. Akivaizdu, kad vyras man patiko ir, kad ir kaip stengiausi, nieko negalėjau padaryti...
– Tai ta pati kaltė – žudyti savo valia ar iš reikalo? Aš paklausiau. „Kartais žmonės neturi pasirinkimo, ar ne? Pavyzdžiui: kai jie turi gintis arba ginti kitus. Visada žavėjausi didvyriais – kariais, riteriais. Apskritai aš visada dievinau pastaruosius... Kaip su jais palyginti paprastus žudikus?
Jis ilgai ir liūdnai žiūrėjo į mane, o paskui taip pat tyliai atsakė:
- Nežinau, mieloji... Tai, kad aš čia, sako, kad kaltė ta pati... Bet beje jaučiu šią kaltę savo širdyje, tada - ne... Niekada nenorėjau. žudyk, aš ką tik gyniau savo žemę, ten buvau didvyris... Bet čia pasirodė, kad aš tik žudžiau... Ar taip? Manau, kad ne...
- Vadinasi, tu buvai karys? – viltingai paklausiau. – Bet tada, didelis skirtumas – apgynėte namus, šeimą, vaikus! Ir tu neatrodai kaip žudikas! ..
- Na, mes visi ne tokie, kokius mus mato kiti... Nes jie mato tik tai, ką nori matyti... arba tik tai, ką mes norime jiems parodyti... O apie karą – aš irgi pirmiausia tik kaip manai, net didžiavosi... Bet čia pasirodė, kad nėra kuo didžiuotis. Žmogžudystė – tai žmogžudystė, ir visiškai nesvarbu, kaip ji buvo įvykdyta.
- Bet tai neteisinga! .. - pasipiktinau. - Kas tada atsitiks - žudikas maniakas pasirodo esąs tas pats, kas herojus?! .. Taip tiesiog negali būti, taip neturėtų būti!
Viskas manyje siautėjo iš pasipiktinimo! O vyras liūdnai pažvelgė į mane savo liūdnomis, pilkomis akimis, iš kurių buvo galima įskaityti supratimą...
„Herojus ir žudikas atima gyvybes vienodai. Tik, ko gero, yra „lengvinančių aplinkybių“, nes žmogus, kuris ką nors gina, net jei atima gyvybę, yra dėl šviesios ir teisingos priežasties. Bet, vienaip ar kitaip, už tai turi susimokėti abu... O mokėti, patikėk manimi, labai gaila...

Encefalitas yra dažna smegenų liga, kuri turi keletą formų. Dažniausi pacientai, sergantys smegenų uždegimu, kurį sukelia užkrėstos erkės įkandimas, sunkios infekcijos ar skiepai. Prieš kiek daugiau nei 10 metų buvo atrasta nauja autoimuninės kilmės encefalito forma. Ši liga vadinama receptoriniu encefalitu.

Anti-N-metil-D-aspartato (NMDA) receptorių encefalitas yra viena iš sunkiausių ir pavojingiausių ligos formų, dažniausiai paveikianti pusę žmonijos moterų. Statistika rodo, kad daugiau nei 90 % sergančiųjų yra moterys nuo 20 iki 40 metų, nors liga diagnozuota ir mažiems vaikams bei pagyvenusiems žmonėms.

Patologijos priežastys ir apraiškos

Kadangi nuo pirmojo oficialiai užregistruoto antireceptorinio encefalito pasireiškimo atvejo aprašymo praėjo labai nedaug laiko, mokslininkai vis dar bando nustatyti pagrindines patologinio proceso pradžios priežastis. Tačiau, kaip ir kitų autoimuninių ligų atveju, sunku atsekti visą receptorinio encefalito vystymosi procesą ir mechanizmą.

Šiuo metu visuotinai priimta, kad pagrindinės ligos vystymosi priežastys yra piktybiniai navikai ir infekcinės ligos. Gydytojai mano, kad vėžiu sergantiems pacientams gresia receptorinis encefalitas.

Taip yra todėl, kad pusei pacientų, turinčių antikūnų prieš NMDA receptorius, buvo diagnozuoti piktybiniai navikai kiaušidėse. Kai kuriais atvejais prieš ligą prasideda ilgalaikės infekcijos, tačiau trečdaliui pacientų nepavyksta nustatyti autoimuninio proceso priežasties.

Klinikinis vaizdas kiekvienam pacientui taip pat vystosi skirtingai. Daugeliu atvejų pirmieji simptomai pasireiškia kaip į gripą panaši būklė:

• pradeda skaudėti galvą;
• pakyla temperatūra;
• pacientas serga;
• jaučiamas lūžis.

Vėliau pradeda ryškėti neuropsichiatrinio sutrikimo požymiai:

1. Agresija.
2. Atminties praradimai.
3. Kalbos nenuoseklumas.
4. Nevalingas raumenų trūkčiojimas.
5. Judėjimo sutrikimai.
6. Konvulsiniai traukuliai.
7. Sąmonės netekimas.
8. Kvėpavimo funkcijos sutrikimas.

Gana sunku įtarti ligą, ypač ankstyvoje stadijoje. Kai kuriems pacientams pradeda pasireikšti lengvi ir ne visada pastebimi pažinimo sutrikimai:

1. Dezorientacija erdvėje.
2. Apatija.
3. Obsesiniai judesiai.
4. Haliucinacijos.
5. Nerimas.

Palaipsniui simptomai didėja ir virsta rimtais psichikos sutrikimais. O jei infekcijos simptomai su jais nesusiję, tuomet dauguma pacientų kreipiasi į psichiatrą, kur jiems nustatoma neteisinga diagnozė: šizofrenija, bipolinis sutrikimas ir kt. Tai ir yra ligos pavojus – nežinoma, kiek pacientų, sergančių receptoriniu encefalitu, metų metus guli psichiatrijos klinikose ir gauna netinkamą gydymą.

Vaikystėje pagrindiniai simptomai yra traukuliai, elgesio ir judėjimo sutrikimai. Paaugliams, veikiami hormoninių šuolių, jie greitai vystosi:

• haliucinacijos;
• padidėjęs jaudrumas;
• paranojinis sutrikimas.

Pavėluotai diagnozavus arba negydant, pacientams pasireiškia rimti simptomai:

Jei pradėsite gydyti antireceptorių encefalitą ankstyvoje stadijoje, galite pasiekti remisiją, bet ne visiškai pasveikti, nes liga yra nepagydoma. Trečdaliui pacientų galima pasiekti visišką (arba su nedideliais sutrikimais) simptomų pašalinimą, tačiau 25% pacientų pirmaisiais ligos metais ištinka nuolatiniai psichikos sutrikimai, demencija ar mirtis.

Diagnostika ir gydymas

Diagnozuojant receptorinį encefalitą svarbu jį ne tik atskirti nuo psichikos sutrikimų, bet ir nuo kitų ligos formų. Jei pacientui įtariamas encefalitas, būtina skubiai atlikti būtinus tyrimus:

Pagalbiniai diagnostikos metodai:

1. C reaktyvusis baltymas.
2. Reumatoidinis faktorius.
3. Antibranduoliniai kūnai.
4. Kraujo biochemija.
5. Šlapimo analizė.
6. Kūno apžiūra (ar nėra vabzdžių įkandimo).

Diagnozuojant „antireceptorinį encefalitą“, būtina nukreipti pacientą pas onkologą pilnam ištyrimui, kad būtų pašalinti piktybiniai navikai – nuo ​​rezultato priklausys visas gydymo procesas. Daugumos vėžiu sergančių pacientų būklė pagerėjo pašalinus naviką. Sumažėjo ne tik simptomų sunkumas, bet ir įvyko remisija.

Pagrindiniai gydymo metodai yra šių vaistų vartojimas arba skyrimas:

Raminamieji ir raminamieji vaistai mažina nerimo jausmą (Sedafiton, Sonnat), gerina miegą ir padeda sumažinti psichikos sutrikimo simptomus.

Teisingai parinktas gydymas leidžia sustabdyti autoimuninio proceso progresavimą, tačiau pacientai turėtų atsiminti, kad bet koks organizmo gedimas gali vėl suaktyvinti patologinį mechanizmą. Todėl labai svarbu atidžiai stebėti savo sveikatą ir nedelsiant gydyti visas kilusias ligas.

Encefalitas, susijęs su imuninės sistemos autoagresija, nėra visiškai suprantamas. Tai gana rimta liga – pačios smegenų medžiagos uždegimas. Neabejotinai įrodyta, kad jo vystymasis yra susijęs su antikūnų gamyba organizme prieš savo nervinių ląstelių (neuronų), esančių skirtingose ​​smegenų dalyse, receptorius.

Ligos priežastys

Pirmieji šio tipo encefalito atvejai buvo nustatyti moterims, sergančioms kiaušidžių navikais. Todėl encefalitas buvo laikomas paraneoplastiniu, ty vystosi su piktybiniu naviku.

Iš tiesų, daugeliu atvejų encefalitas atsiranda prieš vėžinį naviką (kartais kelis mėnesius ar net metus) ir dažnai išsivysto piktybinės ligos fone.

Mokslininkai jau nustatė beveik 30 antigenų, susijusių su piktybinių procesų vystymusi organizme ir susijusių su nervinių ląstelių pažeidimu. Piktybinis navikas aptinkamas 60% pacientų, kuriems yra klinikinių encefalito apraiškų.

Tačiau kai kuriais atvejais neoplastinis procesas nenustatomas ir išsivysto encefalitas dėl imuninės sistemos gedimo dėl nežinomos priežasties. O kas skatina imuninę sistemą gaminti antikūnus prieš savo nervų ląsteles centrinėje nervų sistemoje, dar nėra aišku.

Tipiški encefalito pasireiškimai vaikams daugeliu atvejų nėra susiję su jokiu naviku. Visiškai sveikų įvairaus amžiaus vaikų antikūnai gaminasi spontaniškai ir taip pat jungiasi prie NMDA receptorių smegenų nervinėse ląstelėse.

Blokuodami šiuos receptorius, antikūnai sukelia lėtą psichikos sutrikimų, judėjimo sutrikimų ir traukulių vystymąsi.

Šie duomenys patvirtina, kad daugelis mechanizmų, sukeliančių autoagresiją ir antikūnų prieš smegenų ląstelių NMDA receptorius sintezę, neuroimuninį konfliktą, nebuvo ištirti, nenustatyti.

Epidemiologija

Dažniausiai serga moterys, vyrams šio tipo encefalitas išsivysto pavieniais atvejais. Liga vystosi jauname amžiuje, vidutinis sergančiųjų amžius – apie 25 metus. Apie 40% atvejų yra jaunesni nei 18 metų paaugliai. Pastebima, kad vyrams ir jaunesniame amžiuje encefalitas dažniau išsivysto be piktybinio naviko.

Autoimuninių antikūnų vaidmuo

Antireceptorių antikūnų svarba encefalito vystymuisi neginčijamai įrodoma šiais duomenimis:

1. Kiekvienu encefalito atveju antikūnųūminiu ligos periodu smegenų skystyje ir kraujo serume aptikta smegenų ląstelių NMDA receptorių. Be to, atsigavimo ir atsigavimo stadijoje buvo pastebėtas šių antikūnų titro sumažėjimas. Be to, buvo aiškus ryšys tarp antikūnų kiekio ir ligos baigties.
2. Narkotikai Keyamin, Fenciklidinas ir kiti iš NMDA receptorių antagonistų grupės gali sukelti panašius į šio encefalito pasireiškimus.
3. Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu, išsivysto centrinis hipoventiliacija. Tai gali būti siejama su tuo, kad autoimuninių antikūnų taikiniai yra neuronai, esantys daugiausia priekinėje smegenyse, kuri yra paveikta sergant anti-NMDA receptorių encefalitu. Tai veda prie kvėpavimo problemų.
4. Hiperkinezė, pasireiškiantys šiuo encefalitu, nėra susiję su epilepsija. Tai rodo, kad raminamieji ir vaistai nuo epilepsijos nėra veiksmingi. Tai patvirtina ir tokių pacientų elektroencefalografinių stebėjimų rezultatai.
5. Kiekvienu encefalito atveju virusinis infekcija, kaip smegenų medžiagos pažeidimo priežastis: smegenų skysčio, kraujo tyrimo, smegenų intravitalinės biopsijos ir patologinių tyrimų rezultatai viruso žymenų neatskleidė.

Apibendrinant šiuos faktus ir daugybės pacientų tyrimų rezultatus, be jokios abejonės, galima patvirtinti, kad autoimuninės agresijos pagrindinis vaidmuo anti-NMDA receptorių encefalito vystymosi mechanizme.

Klinikiniai simptomai

Liga vystosi lėtai bet kuriame paciento amžiuje.

Yra keli jo vystymosi etapai.

Prodrominiai simptomai

Jie atsiranda ne visiems pacientams (86% pacientų), šis laikotarpis trunka apie 5 dienas.

Prodrominei stadijai būdingi nespecifiniai pasireiškimai, panašūs į ARVI simptomus:

• galvos skausmas;
• temperatūros padidėjimas;
• silpnumas.

Psichinė ligos stadija

Tai pasireiškia psichopatologiniais elgesio sutrikimais, kurie paskatina ligonių artimuosius kreiptis pagalbos į psichiatrą. Tačiau net ir gydytojas šiuo ligos laikotarpiu vargu ar gali įtarti organinį smegenų pažeidimą. Tipiški simptomai yra:

• sumažinimas emocingas apraiškos (pacientai yra apatiški, uždari, dažnai pastebima depresija);
• nuosmukis kongityvusįgūdžiai - gebėjimas apdoroti informaciją, gaunamą iš išorės: trumpalaikė atmintis, gebėjimas naudotis telefonu ir kitais prietaisais ir kt .;
• šizofrenija simptomai: kliedesys, haliucinacijos (klausos ir regos), kompulsyvus elgesys (pasikartojantys įkyrūs veiksmai dėl nenugalimo troškimo), kritinio savo būklės vertinimo kritimas;
• sutrikimai atmintis(amnezija) ir kalba yra rečiau;
• pažeidimas miegoti.

Šio etapo trukmė yra apie 2 savaites. Ligos progresavimą liudija traukuliai.

Areaktyvi encefalito stadija

Tai pasireiškia kaip sąmonės sutrikimas, panašus į katatoniją (judesių sutrikimai stuporo ar susijaudinimo forma). Tuo pačiu metu susijaudinimo stadijoje esantys pacientai automatiškai kartoja kitų žodžius ir frazes, atlieka šluojančius judesius, išsiskiria savo kvailumu, juokiasi be jokios priežasties.

Dažnai pažymima:

• mutizmas(pacientas nekontaktuoja, neatsako į klausimus ir nevykdo prašymų bei komandų);
• akinezija(aktyvių, valingų judesių negalėjimas);
• atetoidinis judesiai (pretenzingi galūnių ar pirštų judesiai, dažnai pasikartojantis lenkimas-tiesimas, nenatūralios pozos ir kt.);
• kataleptinis simptomai (sumažėjęs jautrumas išoriniams dirgikliams);
• paradoksalu reiškiniai (pavyzdžiui, nereaguojama į skausmingą dirgiklį).

Hiperkinetinė stadija

Tai pasireiškia laipsnišku hiperkinezės vystymusi. Hiperkinezė gali turėti skirtingą lokalizaciją ir greitį, panašiai kaip psichogeninės reakcijos.

Gali būti:

• burnos kalbos diskinezijos (ilgi kramtymo judesiai, lūpų laižymas, sutrikęs burnos atvėrimas, per didelis dantų griežimas);
• galūnių ir pirštų judesiai;
• akių obuolių pagrobimas ar išlyginimas ir kt.

Šiame etape atsiranda autonominių sutrikimų požymių, pasireiškiančių padažnėjusiu ar sumažėjusiu širdies susitraukimų dažniu, kraujospūdžio svyravimais, padidėjusia temperatūra, padidėjusiu prakaitavimu. Ypač pavojingi kvėpavimo sutrikimai, kartais prireikia ir gaivinimo priemonių. Visiems pacientams išsivysto hipoventiliacija ir hemodinamikos sutrikimai.

Simptomų regresijos stadija – ilgoji stadija

Atvirkštinis apraiškų vystymasis pasireiškia per 2 mėnesius, tačiau hiperkinezė gali regresuoti ilgiau nei 6 mėnesius ir būti atspari terapijai. Kartu su hiperkinezės pašalinimu pagerėja paciento psichosomatinė būklė. Visiems pacientams būdinga nuolatinė šios būklės amnezija.

Anti-NMDA receptorių encefalito diagnozė

Esant encefalitui būdingoms klinikinėms apraiškoms, autoimuniniam ligos pobūdžiui patvirtinti gali būti naudojami laboratoriniai ir aparatinės diagnostikos metodai.

Laboratoriniai metodai apima:

1. Studijuoti cerebrospinalinis skystis (CSF). Klinikinė analizė duos vidutinį ląstelių skaičiaus padidėjimą dėl limfocitų (iki 480 ląstelių / ml), baltymų kiekio padidėjimą (49–213 mg / ml). Tokie pakitimai nėra specifiniai, tačiau jie stebimi visiems pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu.
2. Serologinis kraujo ir smegenų skysčio tyrimas. Leidžia atlikti specifinį tyrimą, kuris patvirtina diagnozę – nustato antikūnus prieš NMDA receptorius. Be to, kuo didesnis antikūnų titras, tuo sunkesni neurologiniai sutrikimai. Antikūnų titrai cerebrospinaliniame skystyje yra didesni nei kraujyje. Dinaminio tyrimo metu sveikiems pacientams titrai mažėja, o nesant gydymo poveikio specifinių antikūnų lygis išlieka aukštas tiek kraujyje, tiek smegenų skystyje.
3. Imunologiniai cerebrospinalinio skysčio analizė. Rodo G klasės imunoglobulinų padidėjimą.
4. Virusologinis bet kurio biosubstrato tyrimai duoda neigiamą rezultatą.

Aparatinės įrangos diagnostikos metodai:

1. MRT, atliekama standartiniu režimu arba su kontrastu (gadolinio įpurškimas), ekspertų teigimu, dažniausiai pokyčių neaptinka. Atliekant tyrimą FLAIR režimu, kai kuriems pacientams gali būti židinio signalo stiprinimas smilkininėse skiltyse, rečiau – smegenų kamiene. Atsigavus šie pokyčiai išnyksta.
2. Pozitronas emisijos tomografija Pasak ekspertų, naudojant fluorodeoksigliukozę (SPECT ir FDG-PET), kai kuriais atvejais tai gali atskleisti kontrasto kaupimąsi motorinėse zonose su diskinezija (kaupimas nepastebimas atsigavimo metu), hipoperfuzija (nepakankamas kraujo tiekimas) frontotemporalinėje dalyje. smegenų žievės sritys.
3. EEG(elektroencefalografija) esant aktyviajai ir hiperkinetinei encefalito stadijoms, atskleidžiamas difuzinis (bet vyraujant mentės) d- ir q-aktyvumas.

Esant klinikiniams anti-NMDA receptorių encefalito pasireiškimams, reikia atlikti maksimalų įmanomą tyrimą, siekiant nustatyti bet kokių organų ir sistemų, įskaitant vaikus, onkopatologiją. Vėžio atranka yra svarbus tokio encefalito diagnostikos algoritmo komponentas.

Gydymas

Pacientai turi būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, atsižvelgiant į hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimų tikimybę. Kompleksinis gydymas turėtų apimti patogenetinį ir simptominį gydymą.

Kaip patogenetinė terapija, gydymas antivirusiniais vaistais (Acikloviras) atliekamas tol, kol bus gauti tyrimų rezultatai, kurie pašalina virusinį encefalito pobūdį.

Labai svarbu kuo anksčiau atlikti tyrimą onkologinės stebėsenos požiūriu: kuo anksčiau bus atliktas radikalus onkologinės ligos gydymas, tuo lengviau ir greičiau bus galima susidoroti su encefalito gydymu.

Norint slopinti specifinių antikūnų sintezę, naudojami šie:

• kortikosteroidiniai vaistai (metilprednizolonas);
• imunoglobulinai (skirti į veną);
• monokloniniai antikūnai (rituksimabas);
• plazmaferezė (kraujo valymas iš kenksmingų medžiagų praleidžiant jį per specialius filtrus);
• retais atvejais citostatikai (azatioprinas, ciklofosfamidas).

Simptominiam gydymui naudojami šie vaistai:

• prieštraukuliniai vaistai (fenobarbitalis, klobazamas, fenitoinas, klonazepamas ir kt.), kai išsivysto traukuliai;
• su diskinezijomis skiriami antipsichoziniai vaistai ir papildomai Midazolamas, Propofolis.

Ligos pasekmės

Vidutinė stacionarinio gydymo trukmė – 2,5 mėnesio. Iš likusių neuropsichiatrinių apraiškų po išrašymo kas penktas pacientas turi miego sutrikimų, 85% gali turėti priekinės skilties disfunkcijos simptomų:

• impulsyvumas;
• šlapimo nelaikymas;
• sunkumai planuojant;
• dėmesio susilpnėjimas ir kt.

Remiantis statistika, pilnas suaugusių pacientų išgydymas pasireiškia 47% atvejų. Esant nežymiems, bet nuolatiniams liekamiesiems pakitimams, gydymas baigiasi 28 proc. Sunkesnės apraiškos išlieka 18% pacientų. Mirtis buvo pastebėta 7% atvejų.

Paraneoplastinis encefalitas yra susijęs su antikūnų susidarymu organizme prieš smegenų nervinių ląstelių NMDA receptorius. Psichopatologiniai sutrikimai dažnai lemia pacientų hospitalizavimą psichiatrinėje ligoninėje.

Kuo anksčiau bus įtartas paraneoplastinis encefalitas ir nustatyta teisinga diagnozė, atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti onkopatologiją ir, jei nustatoma, radikalus jos gydymas, tuo veiksmingesnis bus paciento gydymas ir didesnės galimybės pasveikti.

Piktybinis neurolepsinis sindromas (PNS) yra reta, bet itin pavojinga neuroleptinio gydymo komplikacija, pasireiškianti centrine hipertermija, katatoniniais simptomais su raumenų hipertonija, sąmonės sutrikimu ir somatovegetacinių sutrikimų kompleksu. ZNS eigą lydi pagrindinių homeostazės parametrų ir gyvybiškai svarbių organizmo organų bei sistemų funkcijų pokyčiai ir gali būti mirtini. Mirtingumas nuo NNS įvairių publikacijų duomenimis yra nuo 5,5 iki 10%, o išsivystymo dažnis – nuo ​​2 iki 0,01% visų pacientų, vartojančių antipsichozinius vaistus. Dažniausiai PNS išsivysto gydant neuroleptikais pacientams, sergantiems šizofrenija ar šizoafektiniu sutrikimu. Pasaulinėje literatūroje aprašomi komplikacijų išsivystymo atvejai pacientams, sergantiems afektiniais sutrikimais, demencija ir organine psichoze. ZNS išsivystymą galima pastebėti skiriant įvairių cheminių grupių antipsichozinius vaistus, neatsižvelgiant į jų dozes. Dažniausiai komplikacijų išsivystymas buvo pastebėtas paskyrus tradicinį antipsichozinį vaistą - haloperidolį. Yra aprašymai apie NNS išsivystymą ir netipinių antipsichozinių vaistų - klozapino, risperidono, kvetiapino ir olanzapino - vartojimą, taip pat tuo pačiu metu vartojant psichotropinius vaistus.

NNS etiologija ir patogenezė vis dar nėra visiškai suprantama. Dauguma mokslininkų ZNS vystymąsi aiškina dopamino receptorių blokavimu baziniuose ganglijose ir pagumburyje, o ne tiesioginiu toksiniu antipsichozinių vaistų poveikiu. Pacientams, sergantiems NNS, slopinamas dopamino kiekis ir padidėja adrenerginis bei serotoninerginis aktyvumas. Kai kurie tyrinėtojai NNS laiko ūminės neurolepsinės encefalopatijos pasireiškimu. Tuo pačiu metu EEG atskleidžia metabolinės encefalopatijos požymius, kai bendras smegenų elektrinio aktyvumo slopinimas. Atliktų klinikinių ir patogenetinių tyrimų rezultatai parodė, kad imunologiniai sutrikimai ir kraujo-smegenų barjero pralaidumo padidėjimas vaidina svarbų vaidmenį NNS ir febrilinės šizofrenijos patogenezėje, kartu su organizmo neurosensibilizavimu ir vėliau autoimuniniais pažeidimais. centrinė nervų sistema, daugiausia pagumburis ir visceraliniai organai. To įrodymas – didelis humoralinis jautrumas įvairiems smegenų autoantigenams, kai aptinkami antikūnai prieš priekinę skiltį, optinį gumburą ir maksimalus kiekis (iki 66 proc.) prieš pagumburį. Mirties priežastis – didėjantis homeostazės ir pirmiausia vandens-elektrolitų balanso bei hemodinamikos sutrikimas, smegenų edemos reiškinys.

Pasaulinėje literatūroje nėra pateikta mirtinų PNS sergančių pacientų patomorfologinių pokyčių analizė. Atskleisti patomorfologiniai karščiavimo (hipertoksinės) šizofrenijos smegenyse pokyčiai, o daugelis tyrėjų mano, kad ZNS yra mirtina katatonija, kurią sukelia neuroleptikai (vaistų sukelta), netelpa į jokią specifinę nosologinę formą ir gali būti priskirta toksinis-distrofinis procesas kartu su generalizuotais discirkuliacijos sutrikimais. Šių pacientų smegenų talamo-hipofizės srityje atskleidžiami šie pokyčiai:

1) ūminis nervų ląstelių patinimas, vakuumavimas, išemija ir mirtis;

2) ganglioninių skaidulų mielino apvalkalų pabrinkimas ir pabrinkimas;

3) hipertrofija ir distrofiniai mikrogliocitų pokyčiai.

NNS išsivystymo rizikos veiksniai yra liekamasis smegenų organinis nepakankamumas pacientams (atidėtas gimdymo ir perinatalinis pavojus, kaukolės smegenų traumos, infekcijos ir intoksikacija). Daroma prielaida, kad fizinis išsekimas ir dehidratacija, atsirandanti psichomotorinio susijaudinimo fone, gali padidinti jautrumą antipsichoziniams vaistams ir prisidėti prie PNS išsivystymo. Katatoniniai sutrikimai taip pat yra ZNS rizikos veiksnys.

NNS diagnozė grindžiama pagrindinių komplikacijų simptomų nustatymu: centrinė hipertermija, katatoniniai simptomai su stuporu ir raumenų rigidiškumu, sutrikusi sąmonė, taip pat būdingi laboratorinių parametrų pokyčiai (vidutinio sunkumo leukocitozė be dūrio poslinkio, leukopenija ir pagreitėjęs ESR, ryškus CPK aktyvumas kraujo plazmoje).

Ankstyviausias NNS išsivystymo požymis pacientams, sergantiems šizofrenija ir šizoafektine psichoze, kuris yra svarbus diagnozuojant komplikacijas, yra ekstrapiramidinių simptomų atsiradimas kartu su psichozės paūmėjimu ir katatoninių sutrikimų, pasireiškiančių stuporu su reiškiniais, atsiradimas. Negatyvizmas ir katalepsija. Tai patvirtina tiek febrilinės šizofrenijos ir NNS klinikinių apraiškų bendrumas, tiek biocheminių ir imunologinių sutrikimų panašumas, tiek Bendri principai terapija. Tai apima antipsichozinių vaistų nutraukimą, trankviliantų skyrimą, skysčių terapiją ir ECT. Dopamino receptorių agonisto bromokriptino ir raumenis atpalaiduojančio dantroleno veiksmingumas sergant PNS nepatvirtintas. įrodymais pagrįsti tyrimai... Yra įrodymų apie plazmaferezės ir hemosorbcijos veiksmingumą. PNS eigos prognozė priklauso nuo to, kaip greitai nutraukiamas gydymas neuroleptikais ir paskiriama intensyvi infuzinė terapija homeostazei koreguoti. Laiku atšaukus antipsichozinius vaistus, adekvačią infuzinę terapiją, diferencijuotai taikant ECT metodus, daugumos pacientų gydomąjį poveikį galima pasiekti per pirmąsias 3-7 dienas, autoimuninius centrinės nervų sistemos pažeidimus, taip pat. kaip sąlygos, susijusios su kitų naudojimu Vaistai(amfetaminai, fenciklidinas, monoaminooksidazės inhibitoriai, serotoninerginiai antidepresantai ir daugelis kitų vaistų).

2007 m. pirmą kartą buvo aprašyti autoimuninio NMDA receptorių encefalito atvejai su psichoziniais simptomais ir katatonija, autonominiais sutrikimais ir hipertermija bei mirties rizika. Šios ligos simptomai yra panašūs į NNS ir febrilinę katatoniją ir sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Ligą sukelia antikūnai prieš NMDA glutamato receptoriaus NR1 ir NR2 subvienetus. Anti-NMDA receptorių encefalitas iš pradžių buvo aprašytas jaunoms moterims, turinčioms kiaušidžių teratomas. Vėliau, be ryšio su naviko procesu abiejų lyčių asmenims ir įvairaus amžiaus... Anti-NMDA receptorių encefalito diagnozė pagrįsta autoantikūnų prieš glutamato NR1 ir NR2 subvienetus nustatymu kraujo plazmoje ir smegenų skystyje. NMDA receptorius... V pastaraisiais metais buvo nustatyti autoimuninio encefalito atvejai psichiatrijos pacientams, kuriems pradinė diagnozė yra šizofrenija, šizoafektinis sutrikimas, narkolepsija ir didžioji depresija. Ligos gydymas apima imunoterapiją su imunoglobulino ir metilprednizolono paskyrimu. Antros eilės vaistai, vartojami nesant poveikio, yra rituksimabas kartu su ciklofosfamidu. Psichomotoriniam susijaudinimui malšinti galima naudoti trankviliantus, netipinius antipsichozinius vaistus arba medvilnės romaziną. Yra teigiama patirtis naudojant ECT ir plazmaferezę.

Klinikinis atvejis

Pacientė Sh., gimusi 1988 m., buvo paguldyta gydyti į klinikinę psichiatrijos ligoninę Nr. 4. P.B.Gannushkina 2015-06-18 su ūminio polimorfinio psichozinio sutrikimo diagnoze.

Anamnezė ... Paveldimumas nėra apsunkintas psichopatologijos. Nėštumas ir gimdymas paciento motinai praėjo be patologijos. Gimė laiku. Vyriausias iš 2 vaikų. Turi jaunesnę seserį. Ankstyvas vystymasis yra teisingas. Iš prigimties ji buvo rami, subalansuota, bendraujanti ir aktyvi. Susirgo su vaikais užkrečiamos ligos be komplikacijų. Į mokyklą išėjau 7 metų. Ji gerai mokėsi. Baigė 9 bendrojo lavinimo klases vidurinė mokykla, tada Edukologijos kolegija ir Pedagoginis institutas. Ji ištekėjo būdama 22 metų. Gyveno su vyru, 3 metų vaiku iš santuokos, geri santykiai šeimoje. Dirba pradinių klasių mokytoja. Blogi įpročiai neturi. Vyro teigimu, pirmą kartą nuo 2015 metų birželio pradžios pasikeitė pacientės psichinė būsena. Tapo abejingas, užsimiršęs, nerimastingas. Ji nuolat klausinėjo artimųjų: „ar maitino vaiką?“, „Ar nuėjo į tualetą“, sakė, kad tarsi „galva buvo atskirta nuo kūno“, kartais netikėtai nukrisdavo ant grindų, bet iškart gaudavo. aukštyn. 2015-06-16 kreipėsi dėl ekspertizės į Nacionalinio neurologijos centro federalinę valstybinę biudžetinę mokslo įstaigą. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija atskleidė gliozės srities požymius dešinėje parietalinėje skiltyje (8 mm – 13 mm – 18 mm), kuriuos būtina atskirti nuo išeminių ir demielinizuojančių ar tūrinių procesų. Duomenų apie aneurizmų, arterioveninių apsigimimų buvimą tirtuose lygiuose nebuvo gauta. Tos pačios dienos vakare ji tapo nerimastinga, nerami, sutrikusi, klausė "kas vyksta aplink?" Sistolinis kraujospūdis pakilo iki 180 mm Hg. Naktį buvo neramus. Kitą dieną ji pradėjo reikšti juokingas mintis, tikėjo, kad jai „įkando erkė“, kad ji nėščia. Ji tvirtino, kad jos galvoje skamba dainos. Retkarčiais jausdavo baimę, nerimą, nerimavo, kad negalės dirbti, tikėjo, kad vaikas bus iš jos atimtas, sakydavo „numirsiu“, pažymėjo, kad tarsi kažkas ją valdytų. , judesiai vyko prieš jos valią. 2015 metų birželio 18 dieną ji grįžo į neurologijos centrą. Registratūroje jaudinosi, šaukė „kur mano mamytė?“, Kalbėjosi su savimi, chaotiškai mosavo rankomis, urzgė, spjaudėsi. Dėl netinkamo elgesio ji buvo apžiūrėta budinčio psichiatro ir priverstinai paguldyta į PKB Nr.4.

Psichinė būsena priėmimo metu ... Ji buvo pristatyta į skyrių kartu su prižiūrėtojais su fizinio suvaržymo priemonėmis. Apžiūrėtas lovoje. Produktyviam kontaktui yra mažai galimybių. Įsitempęs, sunerimęs, ko nors klausantis, žvalgantis. Reaguoja tik į šnabždesį. Atsakymai žemu balsu, trumpi, dažnai linkteli ar purto galvą. Iš pokalbio galima atskleisti, kad ji jau keletą naktų nemiegojo, galvoje jaučia minčių antplūdį, „minčių skambesį“. Neneigia, kad yra „balsų“, kurie trukdo miegoti ir draudžia atsakyti į klausimus. Atsakymas dažniausiai yra „nežinau“. Kartais garsiai rėkia, vinguriuoja, spjauna.

Somatinė būklė : ūgio, teisinga kūno sudėjimas, tinkama mityba. Oda ir matomos normalios spalvos gleivinės. Ant dešinės alkūnės yra injekcijos žymės. Pavieniai raudoni išsiveržimai ant veido. Kūno temperatūra normali. Zevas ramus. Plaučiuose pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV 16 per min. Širdies garsai duslūs, ritmiški. Širdies susitraukimų dažnis 82 k/min. PRAGARIS 130/80 mm Hg Liežuvis švarus ir drėgnas. Pilvas švelnus ir neskausmingas palpuojant. Kepenys ir blužnis neapčiuopiamos. Sumušimo simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Nėra edemos.

Neurologinė būklė : simetriškas veidas, vyzdžiai D = S, fotoreakcija išsaugota. Padidėja sausgyslių refleksai. Raumenų tonusas nepadidėja. Nėra meninginių požymių ir nėra židininių neurologinių simptomų.
Laboratorinių tyrimų duomenys. Atlikus bendrąsias klinikines ir biochemines kraujo ir šlapimo analizes, reikšmingų patologinių pakitimų nenustatyta, RW, ŽIV, HBSAg, HCV – neigiami, BD, BL – nenustatyti. RPHA – stabligė – 0,77, difterija – 0,17. EKG – sinusinis ritmas, širdies susitraukimų dažnis 55–62 per minutę. Įprasta EOS.

Būklės dinamika ir nuolatinė terapija... Nuo pirmos priėmimo dienos pacientui buvo paskirta haloperidolio 15 mg per parą IM, triheksifenidilio 6 mg per parą, tiaprido 400 mg per parą IM, chlorpromazino 25 mg per parą IM. Psichomotorinis sujaudinimas buvo sustabdytas tik vakare. Pirmosiomis dienomis pacientės būklė išliko nestabili, buvo pastebėti psichomotorinio sujaudinimo epizodai su haliucinacinių išgyvenimų antplūdžiu, ji šaukė nerišlias frazes, kalbėjosi su savimi, gulėdama lovoje užsidengė galvą antklode. Ji gydėsi per prievartą, labai mažai valgė įkalbinėjama. Produktyvus kontaktas nepasiekiamas. Palaipsniui terapijos metu psichomotorinis sujaudinimas buvo visiškai sustabdytas. Tačiau, padidėjus raumenų tonusui, mieguistumas pradėjo didėti. Pacientė visą laiką nejudėdama gulėjo lovoje, kartais judindama lūpas. Ji atsakė tik į pašnibždomis ištartą kalbą. Atsirado „vaškinio lankstumo“ ir „orinės pagalvės“ simptomai. Dėl atsisakymo valgyti nuo 2015-06-23 buvo paskirta infuzinė terapija fiziologiniais ir gliukozės tirpalais iki 800 ml per dieną. Tačiau paciento būklės pagerėjimo pasiekti nepavyko. Nuo 2015-07-01 haloperidolio ir tiaprido vartojimas buvo atšauktas ir infuzinės terapijos fone buvo paskirta olanzapino 20 mg per parą dozė, 1 mg fenazepamo naktį. Po gana trumpo pagerėjimo laikotarpio, kai pacientas pradėjo savarankiškai judėti skyriuje ir valgyti, pablogėjo būklė. Nuo 2015 m. liepos 6 d. kūno temperatūra pakilo iki 38,5 ° C, tachikardija - iki 110 dūžių. per minutę vėl išryškėjo apatinių ir viršutinių galūnių raumenų rigidiškumas, katalepsijos reiškiniai su „oro pagalvės“ simptomu. Biocheminiame kraujo tyrime kraujas parodė dideles CPK reikšmes (2 427 vnt./l), nežymią leukocitozę (8 400), C0E 15 mm per valandą. Siekiant atmesti somatinę patologiją, pacientą ne kartą tyrė terapeutas: duomenų apie somatinę patologiją neatskleista. 2015-07-14 plaučių rentgenogramoje patologinių šešėlių neaptikta.

Siekiant išvengti plaučių uždegimo, buvo paskirta antibiotikų terapija - ceftriaksonas 1,0 i / m 2 kartus per dieną. Nuo 2015 m. liepos 13 d. olanzapinas buvo atšauktas, o infuzinė terapija padidinta iki 1200 ml per parą. Nepaisant vykdomų gydymo priemonių, būklė išliko sunki. Pacientas visą laiką gulėjo lovoje, atsisakė valgyti, praktiškai nereagavo į gydymą, kartais reagavo tik į šnabždesį, buvo pastebėti „vaškinio lankstumo“ simptomai, išliko hipertermija ir raumenų rigidiškumas. 2015-07-15 apžiūrėjo budintis greitosios medicinos pagalbos gydytojas neurologas.

Išvada : smegenų edemos reiškinys intoksikacijos sindromo fone. Rekomenduojamas smegenų KT, MRT su kontrastu, pervežimas į ligoninę su intensyviosios terapijos skyriuje... 19.50 val., lydimas reanimacijos brigados, pacientas buvo perkeltas į VIAP GKB im. SP Botkin už gydymo ir tyrimo tęsimą.

Priėmimo metu būklė buvo įvertinta kaip sunki. Atsilikimas su apsvaiginimo elementais išliko, nereagavo į adresuotą kalbą ir blogai reagavo į skausmingus dirgiklius. Buvo padidėjęs galūnių ir kaklo raumenų tonusas. Slopinimas, kurį periodiškai keisdavo susijaudinimas, apsiribojęs lovos ribomis, pavienių žodžių kartojimu pagal kalbos stereotipus. Esant somatinei būklei, buvo pastebėtas odos blyškumas, tachikardija iki 110 dūžių. min., hipertermija. Demielinizuojančios ligos ir encefalito diferencinei diagnostikai buvo atlikta juosmeninė punkcija - citozė 40 3 ml, baltymai 0,33, limfocitai 37, neutrofilai 3. Antikūnai prieš Epstein-Barr virusą, herpes virusą, mycobacterium tuberculosis ir treponema pallidum nebuvo aptiktas smegenų skystyje.

Apžiūrėjus infekcinių ligų specialistą, virusinio encefalito diagnozė buvo panaikinta. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija su kontrastu nuo 2015 m. liepos 21 d. dešinėje pusiau ovaliuose centruose atskleidė ūminės edemos zoną, kurią reikėtų atskirti nuo ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pagal išeminį tipą, naviką, demielinizuojančias ir autoimunines ligas. Gauti CSF limfocitų imunotipų nustatymo rezultatai nepatvirtino limfoproliferacinės ligos. Reanimacijos skyriuje buvo atlikta infuzinė terapija iki 2 litrų. per dieną, kontroliuojant diurezę, detoksikacinę terapiją, antibakterinį gydymą (cefritiaksonu, amoksiciklinu). Nuo 2015-07-24 į gydymo schemą įtraukta deksametazono 12 mg per parą į veną. Nepaisant tęstinės terapijos, paciento būklė išliko sunki, pakilo kūno temperatūra iki 40 °C, sumažėjo kraujospūdis.

2015-07-29 gydytojų konsiliumo išvada ... Paciento būklė sunki, išlieka karščiavimas ir katatoniniai simptomai. Labiausiai tikėtina, kad pacientui yra febrilinė šizofrenija. MRT tyrimo metu nustatyti pokyčiai, atsižvelgiant į jų neatitikimą klinikiniams simptomams, greičiausiai yra atsitiktinis radinys ir gali būti ankstesnio smegenų kraujotakos sutrikimo pasekmė.

2015 m. liepos 29 d. įvyko kvėpavimo ir širdies sustojimas. Pradėtos gaivinimo priemonės nepadėjo atstatyti kvėpavimo ir širdies veiklos. 22 valandą 15 minučių buvo konstatuota biologinė mirtis.

Skrodimas ... Autoimuninis encefalitas su vyraujančiu smegenų subkortikinių struktūrų pažeidimu: hipokampu, talamu, pagumburiu. Perivaskuliniai limfoplazmacitiniai infiltratai, kai imunokompetentingos ląstelės išsiskiria į smegenų subkortikinių struktūrų medžiagą; perivaskulinė ir periceliulinė edema; gangliocitų distrofija su daline citoze ir reaktyvioji gliozė su gliomesoderminių židinių susidarymu. Mirties priežastis: paciento mirtis (pirminė priežastis) kilo nuo autoimuninio encefalito, komplikuoto smegenų edema, jos kamieno išnirimu į foramen magnum (tiesioginė mirties priežastis).

Analizuojama

Šis klinikinis atvejis parodo NNS diferencinės diagnostikos ir gydymo sudėtingumą. 26 metų pacientui išsivystė ūmus polimorfinės psichopatologinės struktūros psichozės priepuolis su ūmiais jutimo kliedesiais, žodinėmis pseudohaliucinacijomis ir psichikos automatizmu. Nuo pirmųjų pasireiškimo dienų priepuolio struktūroje buvo pastebėti katatoniniai sutrikimai impulsyvumo, negatyvizmo (reagavo tik į šnabždėjimą) ir hebefreninio susijaudinimo elementų (urzgimas, spjaudymasis). Taigi psichozės struktūra buvo būdinga akivaizdiems priepuoliams, tradiciškai apibūdinamiems šizofrenijos ir šizoafektinės psichozės atvejais. Neuroleptinio gydymo haloperidoliu ir tiapridu fone didėja slopinimas, padidėjus raumenų tonusui, atsiranda katalepsija su „vaško lankstumo“ ir „oro pagalvės“ simptomais. Ši psichozės transformacija būdinga Pradinis etapas ZNS plėtra. Haloperidolio ir tiaprido panaikinimas ir netipinio antipsichozinio vaisto olanzapino paskyrimas infuzinės terapijos metu tik trumpam lėmė paciento būklės pagerėjimą. Ateityje daugės katatoninių sutrikimų - stuporas, besikeičiantis su jauduliu, atsiranda somatinių sutrikimų, pasireiškiančių hipertermija, tachikardija, kraujospūdžio nestabilumu, būdingais laboratorinių parametrų pokyčiais (nežymi leukocitozė be dūrio poslinkio, ESR pagreitis ir staigus poslinkis). (10 kartų) padidėjęs CPK aktyvumas serume).

Išsamus somatinis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas, įskaitant smegenų skysčio ir smegenų MRT tyrimą su kontrastu, negalėjo nustatyti priežasties, dėl kurios gali išsivystyti sunki psichinė ir somatinė paciento būklė.

Paciento mirtis įvyko dėl hipertermijos ir didėjančių smegenų edemos simptomų, nepaisant antipsichozinių vaistų panaikinimo, intensyvaus gydymo ir deksametazono paskyrimo. Pomirtinės apžiūros duomenimis pacientei nustatytas autoimuninio encefalito pasireiškimas su smegenų subkortikinių struktūrų pažeidimu, kas ir buvo diagnozės neatitikimo pagrindas. Tuo pačiu metu pacientui nebuvo atlikti kraujo ir smegenų skysčio tyrimai, siekiant nustatyti autoantikūnus prieš NMDA receptorius, kurių pagrindu diagnozuojamas autoimuninis encefalitas. Be to, patomorfologinio tyrimo rezultatai neprieštarauja NNS diagnozei, nes atliktais klinikiniais ir patogenetiniais tyrimais tai buvo įrodyta. svarbus vaidmuo autoimuninė patologija su vyraujančiu pagumburio pažeidimu karščiavimo šizofrenijos priepuolių vystymosi patogenezėje.

Yra žinoma, kad antipsichoziniai vaistai, derinami su kraujo plazmos baltymais, įgyja haptenų, prieš kuriuos pradeda formuotis antikūnai, savybes, blokuoja jų antipsichozinį poveikį. Tikėtina, kad tam tikromis sąlygomis jie gali išprovokuoti autoimuninio proceso vystymąsi ir sukelti ZNS vystymąsi. Reikėtų pažymėti, kad NNS diagnozavimo algoritmas iki šiol nereiškė kraujo ir smegenų skysčio tyrimo dėl autoantikūnų prieš NMDA receptorius. Tuo pačiu pasaulinėje literatūroje yra aprašytų atvejų, kai iš pradžių diagnozuota NNS buvo patikslinta nustačius autoantikūnus NMDA receptoriams kraujyje ir smegenų skystyje. Galima daryti prielaidą, kad anksti diagnozavus PNS, nutraukus antipsichozinius vaistus, paskyrus tinkamą infuzinį gydymą ir ECT, būtų išvengta mirties. Tačiau šio atvejo ypatumas buvo tas, kad dar prieš pasireiškiant psichozei, pacientui smegenų MRT buvo pakitimų gliozės srityje, todėl neįmanoma visiškai atmesti esamos organinės ligos. centrinę nervų sistemą ir pagal psichopatologinių sutrikimų struktūrą diagnozuoti endogeninę ligą – šizofreniją arba šizoafektinę psichozę.