Блокиране на телеграма и други симптоми на автоимунен Роскоменцефалит

Енцефалитът, свързан с автоагресия на имунната система, не е напълно изяснен. Това е доста сериозно заболяване - възпаление на самото вещество на мозъка. Със сигурност е доказано, че развитието му е свързано с производството на антитела в организма към рецепторите на собствените му нервни клетки (неврони), разположени в различни части на мозъка.

Причини за заболяването

Първите случаи на този вид енцефалит са открити при жени с тумори на яйчниците. Следователно, енцефалитът се счита за паранеопластичен, тоест развиващ се със злокачествен тумор.

Всъщност в много случаи енцефалитът предшества раков тумор (понякога за няколко месеца или дори години) и често се развива на фона на злокачествено заболяване.

Учените вече са идентифицирали почти 30 антигена, свързани с развитието на злокачествени процеси в организма и свързани с увреждане на нервните клетки. При 60% от пациентите с клинични прояви на енцефалит се открива злокачествен тумор.

Но в някои случаи неопластичният процес не се открива и се развива енцефалит в резултат на неуспех в имунната система по някаква неизвестна причина. А какво кара имунната система да произвежда антитела срещу собствените си нервни клетки в централната нервна система, все още не е ясно.

Типични прояви на енцефалит при пациенти детствов много случаи те не са свързани с никакъв тумор. Антителата при абсолютно здрави деца на различна възраст се произвеждат спонтанно и също се свързват с NMDA рецепторите в нервните клетки в мозъка.

Като блокират тези рецептори, антителата водят до бавно развитие на психични разстройства, двигателни нарушения и припадъци.

Тези данни потвърждават, че много от механизмите, водещи до автоагресия и синтеза на антитела срещу NMDA рецепторите на мозъчните клетки, до невроимунен конфликт, не са проучени, не са установени.

Епидемиология

Боледуват предимно жени, при мъжете този вид енцефалит се развива в единични случаи. Болестта се развива в младостта, средната възраст на пациентите е около 25 години. Около 40% от случаите са юноши под 18 години. Отбелязва се, че при пациенти от мъжки пол и в по-млада възраст енцефалитът се развива по-често без злокачествена неоплазма.

Роля на автоимунните антитела

Значението на антирецепторните антитела в развитието на енцефалит е неопровержимо доказано от следните данни:

Във всеки случай на енцефалит антителакъм NMDA рецепторите на мозъчните клетки са открити в острия период на заболяването в цереброспиналната течност и кръвния серум. Освен това се наблюдава намаляване на титъра на тези антитела в етапа на възстановяване и възстановяване. Освен това имаше ясна връзка между количеството антитела и резултата от заболяването.
Наркотици Кейамин,Фенциклидин и други от групата на NMDA рецепторните антагонисти могат да причинят прояви, подобни на тези на този енцефалит.
В повечето случаи пациентите с анти-NMDA рецепторен енцефалит развиват централен хиповентилация.Това може да се дължи на факта, че мишените за автоимунните антитела са неврони, разположени главно в предния мозък, който е засегнат при анти-NMDA рецепторен енцефалит. Това води до дихателни проблеми.
Хиперкинеза,проявени с този енцефалит, не са свързани с епилепсия. Доказателството за това е, че успокоителните и антиепилептичните лекарства не са ефективни. Това се потвърждава от резултатите от електроенцефалографските наблюдения на такива пациенти.
Във всеки случай на енцефалит, вирусен инфекция,като причина за увреждане на мозъчното вещество: резултатите от изследването на гръбначно-мозъчната течност, кръвта, интравиталната биопсия на медулата и патологичните анализи не разкриват вирусни маркери.

Обобщавайки тези факти и резултатите от многобройни проучвания при пациенти, е възможно без съмнение да се потвърди водещата роля на автоимунната агресия в механизма на развитие на анти-NMDA рецепторен енцефалит.

Клинични симптоми

Болестта се развива бавно на всяка възраст на пациента.

Има няколко етапа в неговото развитие.

Продромални симптоми

Те не се появяват при всички пациенти (при 86% от пациентите), този период продължава около 5 дни.

Продромалният стадий се характеризира с неспецифични прояви, които наподобяват симптоми на ARVI:

главоболие;
повишаване на температурата;
слабост.

Психотичен стадий на заболяването

Проявява се като психопатологични поведенчески разстройства, което кара близките на пациентите да потърсят помощ от психиатър. Но дори лекар трудно може да подозира органично увреждане на мозъка в този период на заболяването. Типичните симптоми са:

минимизиране емоционаленпрояви (пациентите са апатични, оттеглени, често се отбелязва депресия);
спад конгитивнаумения - способност за обработка на информация, идваща отвън: краткосрочна памет, способност за използване на телефон и други устройства и др .;
шизофрениксимптоми: делириум, халюцинации (слухови и зрителни), натрапчиво поведение (повтарящи се натрапчиви действия в резултат на непреодолимо желание), намаляване на критичната оценка на състоянието на човека;
нарушения памет(амнезия) и речта са по-редки;
нарушение сън.

Продължителността на този етап е около 2 седмици. Прогресирането на заболяването се доказва от гърчове.

Ареактивен стадий на енцефалит

Проявява се като нарушение на съзнанието, наподобяващо кататония (нарушения на движението под формата на ступор или възбуда). В същото време пациентите в стадия на възбуда автоматично повтарят думи и фрази на други хора, правят широки движения, глупави са, смеят се без причина.

Често се отбелязва:

мутизъм(пациентът не осъществява контакт, не отговаря на въпроси и не изпълнява молби и команди);
акинезия(невъзможност за активни, произволни движения);
атетоидендвижения (претенциозни движения на крайниците или пръстите, често повтарящи се флексия-разгъване, неестествени пози и др.);
каталептиченсимптоми (намалена чувствителност към външни стимули);
парадоксалноявления (например, няма реакция на болезнен стимул).

Хиперкинетичен стадий

Проявява се с постепенно развитие на хиперкинеза. Хиперкинезата може да има различна локализация и скорост, подобно на психогенните реакции.

Не може да бъде:

оролингвални дискинезии (продължителни дъвкателни движения, облизване на устни, нарушено отваряне на устата, прекомерно стискане на зъбите);
движения на крайниците и пръстите;
отвличане или сплескване на очните ябълки и др.

На този етап се наблюдават признаци на вегетативни нарушения под формата на повишена или намалена сърдечна честота, колебания в кръвното налягане, повишена температура, повишено изпотяване. Особено опасни са дихателните нарушения, които понякога изискват реанимационни мерки. При всички пациенти се развиват хиповентилация и хемодинамични нарушения.

Стадий на регресия на симптомите - дълъг стадий

Обратното развитие на проявите настъпва в рамките на 2 месеца, но хиперкинезата може да регресира за повече от 6 месеца и да бъде резистентна към терапията. Заедно с елиминирането на хиперкинезата се подобрява психосоматичният статус на пациента. Всички пациенти се характеризират с персистираща амнезия относно състоянието.

Диагностика на анти-NMDA рецепторен енцефалит

При наличие на клинични прояви, характерни за енцефалит, могат да се използват лабораторни и хардуерни диагностични методи за потвърждаване на автоимунната природа на заболяването.

Лабораторните методи включват:

Проучванецереброспинална течност (CSF). Клиничният анализ ще даде умерено увеличение на броя на клетките, дължащо се на лимфоцити (до 480 клетки / ml), повишаване на нивото на протеин (в рамките на 49-213 mg / ml). Такива промени не са специфични, но се наблюдават при всички пациенти с анти-NMDA рецепторен енцефалит.
Серологичниизследване на кръвта и цереброспиналната течност. Позволява ви да получите специфичен тест, който потвърждава диагнозата - открива антитела към NMDA рецептори. Освен това, колкото по-висок е титърът на антителата, толкова по-тежки са неврологичните разстройства. Титрите на антителата в цереброспиналната течност са по-високи, отколкото в кръвта. При динамично проучване титрите намаляват при пациенти с възстановяване и при липса на ефект от лечението нивото на специфични антитела остава високо както в кръвта, така и в цереброспиналната течност.
Имунологичнианализ на цереброспиналната течност. Показва повишаване на имуноглобулините от клас G.
Вирусологичнаизследванията на всеки биосубстрат дават отрицателен резултат.

Методи за хардуерна диагностика:

ЯМР,извършва се в стандартен режим или с контраст (инжектиране на гадолиний), според експерти, най-често не открива промени. При провеждане на изследване в режим FLAIR някои пациенти могат да имат фокално усилване на сигнала в темпоралните лобове, по-рядко в мозъчния ствол. С възстановяването тези промени изчезват.
позитрон емисионна томографияс флуородезоксиглюкоза (SPECT и FDG-PET) според експерти, в някои случаи може да разкрие натрупване на контраст в двигателните зони с проява на дискинезия (натрупване не се наблюдава по време на възстановяване), хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване) в предно-темпоралната области на мозъчната кора.
ЕЕГ(електроенцефалография) в ареактивния и хиперкинетичния стадий на енцефалит разкрива дифузна (но с преобладаване на лопатката) d- и q-активност.

В случай на клинични прояви на анти-NMDA рецепторен енцефалит, трябва да се извърши максимално възможно изследване за откриване на онкопатология на всички органи и системи, включително деца. Скринингът за рак е важен компонент от диагностичния алгоритъм за такъв енцефалит.

Лечение

Пациентите трябва да бъдат лекувани в интензивно отделение, като се има предвид вероятността от развитие на хемодинамични и респираторни нарушения. Комплексното лечение трябва да включва патогенетична и симптоматична терапия.

Като патогенетична терапия се провежда лечение с антивирусни лекарства (Ацикловир), докато се получат резултати от изследвания, които изключват вирусната природа на енцефалита.

Много е важно да се проведе преглед възможно най-рано по отношение на онкологичното наблюдение: колкото по-рано се проведе радикално лечение на онкологично заболяване, толкова по-лесно и по-бързо ще бъде възможно да се справим с лечението на енцефалит.

За потискане на синтеза на специфични антитела се използват:

кортикостероидни лекарства (метилпреднизолон);
имуноглобулини (за интравенозно приложение);
моноклонални антитела (ритуксимаб);
плазмафереза (пречистване на кръвта от вредни вещества чрез преминаване през специални филтри);
цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид) в редки случаи.

Като симптоматично лечение се използват:

антиконвулсанти (фенобарбитал, клобазам, фенитоин, клоназепам и др.) с развитие на гърчове;
с дискинезии се предписват антипсихотици и допълнително Мидазолам, Пропофол.

Резултати от заболяването

Средната продължителност на стационарното лечение е 2,5 месеца. От остатъчните невропсихиатрични прояви след изписването, всеки пети пациент има нарушения на съня, 85% може да имат симптоми на дисфункция на фронталния лоб:

импулсивност;
инконтиненция;
трудности при планирането;
отслабване на вниманието и др.

Според статистиката пълното излекуване на възрастни пациенти се случва в 47% от случаите. При леки, но постоянни остатъчни промени лечението завършва при 28% от пациентите. По-тежки прояви остават при 18% от пациентите. Смърт се наблюдава в 7% от случаите.

Паранеопластичният енцефалит се свързва с образуването на антитела в тялото към NMDA рецепторите на нервните клетки в мозъка. Психопатологичните разстройства често водят до хоспитализация на пациенти в психиатрична болница.

Колкото по-рано се подозира паранеопластичен енцефалит и се постави правилната диагноза, се проведе преглед за идентифициране на онкопатологията и нейното радикално лечение, ако се открие, толкова по-ефективно ще бъде лечението на пациента и толкова по-големи са шансовете за възстановяване.

НАБЛЮДЕНИЯ ОТ ПРАКТИКАТА

УДК 615.06 + 616.831-002

ЗЛОКАЧЕН НЕВРОЛЕПТИЧЕН СИНДРОМ ИЛИ АВТОИМУНЕН АНТИ-ШИА РЕЦЕПТОРИЕН Енцефалит? Анализ на клиничен случай с фатален изход

DI. Малин, В.Н. Гладишев

Московски изследователски институт по психиатрия - филиал на Федералната държавна бюджетна институция

„FMITSPN тях. VP Сърбски" на Министерството на здравеопазването на Русия, Клинична психиатрична болница №4 на име. P. B. Gannushkina DZ Москва

Злокачественият невролептичен синдром (ЗНС) е рядко, но изключително опасно усложнение на невролептичната терапия, протичащо с централна хипертермия, кататонични симптоми с мускулна хипертония, нарушено съзнание и комплекс от соматовегетативни нарушения. Протичането на ZNS е придружено от промени в основните параметри на хомеостазата и функцията на жизненоважни органи и системи на тялото и може да бъде фатално. Смъртността при ННС според различни публикации е от 5,5 до 10%, а честотата на развитие е от 2 до 0,01% от всички пациенти, приемащи антипсихотици. Най-често NMS се развива по време на невролептична терапия при пациенти с шизофрения или шизоафективно разстройство. В световната литература са описани случаи на развитие на усложнения при пациенти с афективни разстройства, деменция и органична психоза. Развитието на ZNS може да се отбележи при предписване на антипсихотици от различни химични групи, независимо от техните дозировки. Най-често развитието на усложнения се отбелязва с назначаването на традиционен антипсихотик - халоперидол. Има описания на развитието на ННС и при употребата на атипични антипсихотици - клозапин, рисперидон, кветиапин и оланзапин, както и на фона на едновременното спиране на психотропни лекарства.

психична енцефалопатия с генерализирано инхибиране на електрическата активност на мозъка. Резултатите от проведените клинични и патогенетични изследвания установяват, че имунологичните нарушения и повишаването на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера играят важна роля в патогенезата на ННС и фебрилната шизофрения, с невросенсибилизация на организма и последващо автоимунно увреждане на централната нервна система, главно хипоталамуса и висцералните органи. Това се доказва от висока хуморална сенсибилизация към различни автоантигени на мозъка с откриване на антитела към челния лоб, оптичния туберкул и максимален брой(до 66%) към хипоталамуса. Причината за смъртта е нарастващото нарушение на хомеостазата и преди всичко на водно-електролитния баланс и хемодинамиката, явлението мозъчен оток.

Анализът на патоморфологичните промени при пациенти с НМС с фатален изход не е представен в световната литература. Разкритите патологични и морфологични промени в мозъка при фебрилна (хипертоксична) шизофрения и редица изследователи разглеждат ZNS като форма на смъртоносна кататония, причинена от невролептици (медикаментозни), не се вписват в никаква специфична нозологична форма и могат да бъдат приписани до токсико-дистрофичен процес в съчетание с генерализирани дисциркулаторни нарушения. В таламо-хипофизната област на мозъка при тези пациенти се разкриват следните промени: 1) остър оток, вакуумиране, исхемия и смърт на нервните клетки; 2) подуване и подуване на миелиновите обвивки на ганглионните влакна; 3) хипертрофия и дистрофични промени в микроглиоцитите.

че физическото изтощение и дехидратацията, възникващи на фона на психомоторна възбуда, могат да доведат до повишаване на чувствителността към антипсихотици и да допринесат за развитието на NMS. Наличието на кататонични разстройства също е рисков фактор за ZNS.

Диагнозата на NNS се основава на идентифициране на основните симптоми на усложнения: централна хипертермия, кататонични симптоми с развитие на ступор и мускулна ригидност, нарушено съзнание, както и характерни промени в лабораторните параметри (умерена левкоцитоза без прободна промяна, левкопения и ускорена СУЕ, рязка активност на CPK в кръвната плазма).

Повечето ранен знакразвитието на ZNS при пациенти с шизофрения и шизоафективна психоза, важно за диагностицирането на усложнения, е появата на екстрапирамидни симптоми с едновременно обостряне на психозата и развитие на кататонични разстройства под формата на ступор с явления на негативизъм и каталепсия. В тази връзка някои изследователи разглеждат ZNS като невролептичен вариант на злокачествена кататонична или фебрилна болест, отнасяйки ги към заболявания от същия спектър. Това се потвърждава както от сходството на клиничните прояви на фебрилната шизофрения и ННС, така и от сходството на биохимичните и имунологичните нарушения, както и от общите принципи на терапията. Те включват отмяна на антипсихотици, предписване на транквиланти, флуидна терапия и ECT. Ефикасността на агониста на допаминовия рецептор бромокриптин и мускулния лаксан дантролен в NNS не е потвърдена изследвания, базирани на доказателства... Има доказателства за ефективността на плазмаферезата и хемосорбцията. Прогнозата на хода на NMS зависи от това колко бързо се отменя невролептичната терапия и се предписва интензивна инфузионна терапия за коригиране на хомеостазата. С навременното отменяне на антипсихотиците, адекватността на инфузионната терапия, диференцираното използване на ECT методи е възможно да се постигне терапевтичен ефект при повечето пациенти в рамките на първите 3-7 дни; автоимунни лезии на централната нервна система, както и както при състояния, свързани с употребата на други лекарства (амфетамини, фенциклидин, инхибитори на моноаминоксидазата, серотонинергични антидепресанти и редица други лекарства).

През 2007 г. за първи път са описани поредица от случаи на автоимунен CMBL на рецепторен енцефалит, протичащ с психотични симптоми и кататония, вегетативни нарушения и хипертермия и риск от смърт. Симптом

математиката на това заболяване е подобна на NNS и фебрилната кататония и причинява трудности при диференциалната диагноза. Заболяването се причинява от антитела срещу QF1 и QF2 субединици на глутаматния CMBL рецептор. Първоначално анти-CMBL рецепторен енцефалите описано при млади жени с тератоми на яйчниците. Впоследствие, извън връзка с туморния процес при лица от двата пола и различни възрасти. Диагнозата на анти-CMBL рецепторен енцефалит се основава на откриване на автоантитела срещу QL1 и QF2-субединици на глутаматния CMBL рецептор в кръвната плазма и цереброспиналната течност. През последните години са установени случаи на автоимунен енцефалит при психиатрични пациенти с първоначална диагноза шизофрения, шизоафективно разстройство, нарколепсия и тежко депресивно разстройство. Лечението на заболяването включва имунотерапия с назначаване на имуноглобулин и метилпреднизолон. Лекарства от втора линия, които се използват при липса на ефект, е ритуксимаб в комбинация с циклофосфамид. За облекчаване на психомоторната възбуда могат да се използват транквиланти, атипични антипсихотици или cottonromazine. Има положителен опит с ECT и плазмаферезата.

Клиничен случай

Пациентът Ш., роден през 1988 г., е приет за лечение в клинично-психиатрична болница №4 на им. П. Б. Ганушкина 18.06.2015 г. с диагноза остро полиморфно психотично разстройство.

Анамнеза. Наследствеността не е обременена с психопатология. Бременността и раждането при майката на пациента протичат без патология. Роден е навреме. Най-голямото от 2 деца. Има по-малка сестра. Ранното развитие е правилно. По природа тя беше спокойна, уравновесена, общителна и активна. Беше болен от деца инфекциозни заболяваниябез усложнения. Ходих на училище на 7 години. Тя учи добре. Завършил 9 класа на общообразователната гимназия, след това Колеж по образование и педагогически институт. Тя се омъжи на 22 години. Живяла със съпруга си, 3-годишно дете от брак, добри семейни отношения. Работи като начален учител. Лоши навицине притежава. Според съпруга й психическото състояние на пациентката се е променило за първи път от началото на юни 2015 г. Стана разсеян, забравящ, тревожен. Тя постоянно питала близките си: „хранила ли е детето?“, „Ходила ли е до тоалетната“, казваше, че сякаш „главата й е отделена от тялото“, понякога неочаквано пада на пода, но веднага получава нагоре. 16.06.2015 г. кандидатства за преглед във Федералната държавна бюджетна научна институция на Националния център по неврология. ЯМР на мозъка показва признаци на

области на глиоза в десния париетален лоб (8 mm-13 mm-18 mm), които трябва да се диференцират от исхемични и демиелинизиращи или обемни процеси. Не са получени данни за наличие на аневризми, артериовенозни малформации на изследваните нива. Вечерта на същия ден тя стана притеснена, неспокойна, объркана, попита "какво става наоколо?" Имаше повишение на систоличното кръвно налягане до 180 mm Hg. Беше неспокоен през нощта. На следващия ден тя започна да изказва нелепи идеи, вярваше, че е "ухапана от кърлеж", че е бременна. Тя твърди, че има песни в главата си. От време на време изпитваше страх, безпокойство, притесняваше се, че няма да може да работи, вярваше, че детето ще й бъде отнето, казваше „Ще умра“, отбелязваше, че сякаш някой я контролира , движенията се случваха против нейната воля. На 18 юни 2015 г. тя се завърна в неврологичния център. На рецепцията тя беше развълнувана, викаше „къде е мама?“, говореше сама със себе си, размахваше хаотично ръце, ръмжеше, плюеше. Поради неадекватно поведение е прегледана от дежурен психиатър и принудително хоспитализирана в ПКБ No4.

Психично състояние при постъпване. Доставена е в отделението придружена от санитари с мерки за неотклонение. Прегледан в леглото. Има малко достъпни продукти за контакт. Напрегнат, разтревожен, слушане на нещо, оглеждане наоколо. Отговаря само на шепнат реч. Отговарят с нисък глас, кратки, често кимат или поклащат глава. От разговора е възможно да се разкрие, че тя не е спала от няколко нощи, изпитва прилив на мисли в главата си, „звук на мисли“. Не отрича наличието на "гласове", които пречат на съня и забраняват да отговарят на въпроси. Отговорът е най-вече „не знам“. На моменти крещи силно, извива се, плюе.

Соматично състояние: висок, правилна физика, задоволително хранене. Кожа и видими лигавици с нормален цвят. Има следи от инжекции по десния лакът. Единични червени обриви по лицето. Телесната температура е нормална. Зев е спокоен. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. NPV 16 на мин. Сърдечните тонове са приглушени, ритмични. Сърдечна честота 82 удара/мин. АД 130/80 mm Hg Езикът е чист и влажен. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се палпират. Симптомът на „биене“ е отрицателен и от двете страни. Няма оток.

Неврологичен статус: симетрично лице, зеници B = 8, фотореакция запазена. Има засилване на сухожилните рефлекси. Мускулният тонус не се повишава. Няма менингеални признаци и няма фокални неврологични симптоми.

Данни от лабораторни изследвания. Изследването на общи клинични и биохимични анализи на кръв и урина не разкрива значителни патологични промени, K ^ HIV, HBSAg, ISU -

отрицателен, WB, Bb - не е идентифициран. RPHA-тетанус - 0,77, дифтерия - 0,17. ЕКГ - синусов ритъм, пулс 55-62 в минута. Нормален EOS.

Динамика на състоянието и текуща терапия. От първия ден на приема на пациента е предписан халоперидол 15 mg / ден IM, трихексифенидил 6 mg / ден, тиаприд 400 mg / ден IM, хлорпромазин 25 mg / ден IM. Психомоторната възбуда е спряна едва вечер. През първите дни състоянието на пациентката остава нестабилно, отбелязват се епизоди на психомоторна възбуда с прилив на халюцинаторни преживявания, тя крещеше несвързани фрази, говореше сама със себе си, докато лежеше в леглото, покриваше главата си с одеяло. Тя се лекуваше с принуда, ядеше много малко с убеждаване. Продуктивният контакт остана недостъпен. Постепенно по време на терапията психомоторната възбуда е напълно спряна. Въпреки това, летаргията започна да се увеличава с повишаване на мускулния тонус. Пациентката лежеше неподвижно в леглото през цялото време, на моменти движеше устните си. Тя отговори само на прошепнала реч. Симптоми на "восъчна гъвкавост" и " въздушна възглавница". Във връзка с отказа от хранене от 23.06.2015 г. е назначена инфузионна терапия с физиологични разтвори и глюкозни разтвори до 800 ml на ден. Въпреки това не беше възможно да се постигне подобрение в състоянието на пациента. От 01.07.2015 г. халоперидол и тиаприд бяха отменени и беше предписан оланзапин в доза от 20 mg / ден, феназепам 1 mg през нощта на фона на инфузионна терапия. След сравнително кратък период на подобрение, когато пациентът започна самостоятелно да се движи из отделението и да приема храна, настъпи влошаване. От 06.07.2015 г. започва да се отбелязва повишаване на телесната температура до 38,5 ° С, тахикардия до 110 удара. в минута, ригидността на мускулите на долните и горните крайници, явленията на каталепсия със симптома на "въздушна възглавница" се появяват отново. Кръвта показва високи стойности на CPK (2 427 единици / l) в биохимичния кръвен тест, незначителна левкоцитоза (8 400), C0E 15 mm на час. За да се изключи соматичната патология, пациентът е многократно преглеждан от терапевт: не са открити данни за соматична патология. На рентгеновата снимка на белите дробове от 14 юли 2015 г. не са открити патологични сенки. За предотвратяване на пневмония е предписана антибиотична терапия - цефтриаксон 1,0 i / m 2 пъти на ден. На 13 юли 2015 г. оланзапинът беше отменен и инфузионната терапия беше увеличена до 1200 мл / ден.Въпреки текущите терапевтични мерки, състоянието остава сериозно. Пациентът лежеше в леглото през цялото време, отказваше да се храни, практически не реагира на лечението, понякога реагираше само на шепот, отбелязваха се симптоми на "восъчна гъвкавост", хипертермия и мускулна ригидност продължаваха. 15.07.2015 г. е прегледан от дежурния спешен невролог.

Заключение: явлението мозъчен оток на фона на синдрома на интоксикация. Препоръчва се за КТ на мозъка, ЯМР с контраст, преместване в болница с интензивно отделение... В 19:50 ч., придружен от реанимационен екип, пациентът е преместен в ПСО ГКБ им. SP Боткин за продължаване на лечението и преглед. При постъпване състоянието е оценено като тежко. Забавянето с елементи на зашеметяване продължава, не реагира на адресирана реч и реагира слабо на болезнени стимули. Имаше повишаване на тонуса на мускулите на крайниците и шията. Инхибиране, което периодично се заменяше с възбуда, ограничена до пределите на леглото, с повторение на отделни думи според вида на речевите стереотипи. В соматичния статус се отбелязва бледност на кожата, тахикардия до 110 удара. мин., хипертермия. За диференциална диагноза на демиелинизираща болест и енцефалит е направена лумбална пункция - цитоза 40 в 3 ml, протеин 0,33, лимфоцити 37, неутрофили 3. Антитела към вируса на Epstein-Barr, херпес вирус, mycobacterium trepoponeculosis не са били открити в цереброспиналната течност. След преглед на инфекциониста диагнозата вирусен енцефалит е свалена. На ядрено-магнитен резонанс на мозъка с контраст от 21 юли 2015 г. се разкрива област на остър оток в полуовалните центрове вдясно. който трябва да се диференцира от остър мозъчно-съдов инцидент по исхемичен тип, тумор, демиелинизиращи и автоимунни заболявания. Получените резултати от имунотипизиране на лимфоцити в цереола на ликвора не потвърждават лимфопролиферативното заболяване. В интензивното отделение се провежда инфузионна терапия до 2 литра. на ден под контрола на диуреза, детоксикационна терапия, антибактериална терапия (цефритиаксон, амоксициклин). От 24.07.2015 г. към схемата на лечение е добавен дексаметазон 12 mg / ден интравенозно. Въпреки провежданата терапия, състоянието на пациента остава тежко, има повишаване на телесната температура до 40 ° C, спад на кръвното налягане.

Заключение на лекарския съвет от 29.07.2015г. Състоянието на пациента е сериозно, фебрилна температура и кататонични симптоми продължават. Най-вероятно е наличието на фебрилна шизофрения при пациента. Промените, разкрити при изследването с ЯМР, предвид тяхното несъответствие с клиничните симптоми, най-вероятно са случайна находка и може да са следствие от предишен мозъчно-съдов инцидент.

На 29 юли 2015 г. настъпи спиране на дишането и спиране на сърцето. Започнатите реанимационни мерки не доведоха до възстановяване на дишането и сърдечната дейност. В 22 часа 15 минути е констатирана биологична смърт.

При аутопсията. Автоимунен енцефалит с преобладаващо увреждане на субкортикалните структури на мозъка: хипокамп, таламус, хипоталамус. Периваскуларни лимфоплазмоцитни инфилтрати с освобождаване на имунокомпетентни клетки в субстанцията на субкортикалните структури на мозъка; периваскуларен и перицелуларен оток; дистрофия на ганглиоцитите с частична цитоза и реактивна глиоза с образуване на глиомезодермални огнища. Причина за смъртта: смъртта на пациента (първична причина) е настъпила от автоимунен енцефалит, усложнен от мозъчен оток с изместване на ствола му в foramen magnum (непосредствената причина за смъртта).

Разбор. Този клиничен случай демонстрира сложността на диференциалната диагноза и терапията на ННС. Пациент на 26 години развива остра психотична атака с полиморфна психопатологична структура с остър сензорен делириум, вербални псевдохалюцинации и психични автоматизми. От първите дни на проява в структурата на атаката се отбелязват кататонични разстройства под формата на импулсивност, негативизъм (тя реагира само на шепнена реч) и елементи на хебефренно вълнение (ръмжене, плюене). По този начин структурата на психозата е характерна за манифестните атаки, традиционно описвани при шизофренията и шизоафективната психоза. На фона на невролептична терапия с халоперидол и тиаприд се наблюдава повишаване на инхибирането с повишаване на мускулния тонус, каталепсия се появява със симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Тази трансформация на психозата е характерна за начална фазаразвитие на ZNS. Премахването на халоперидол и тиаприд и назначаването на атипичния антипсихотик оланзапин по време на инфузионна терапия само за кратко време доведе до подобрение на състоянието на пациента. В бъдеще се наблюдава увеличаване на кататоничните разстройства - ступор, редуващ се с възбуда, соматични разстройства се появяват под формата на хипертермия, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, характерни промени в лабораторните параметри (лека левкоцитоза без изместване на ядрото, ускорена ESR и рязко (10 пъти) повишаване на CPK активността в серума). Задълбочено соматично, лабораторно и инструментално изследване, включително изследване на гръбначно-мозъчната течност и ЯМР на мозъка с контраст, не можа да установи причината, която би могла да лежи в основата на развитието на тежко психическо и соматично състояние на пациента. Смъртта на пациента е настъпила на фона на хипертермия и нарастващи симптоми на мозъчен оток, въпреки прекратяването на антипсихотиците, интензивната терапия и назначаването на дексаметазон. Данните от патологичното анатомично изследване разкриха проявата на автоимунен енцефалит при пациент с лезия

субкортикални структури на мозъка, което е в основата на несъответствието в диагнозата. В същото време пациентът не е подложен на изследвания на кръв и гръбначно-мозъчна течност за откриване на автоантитела към CMBA рецептори, въз основа на които се диагностицира автоимунен енцефалит. В допълнение, резултатите от патоморфологичното изследване не противоречат на диагнозата на MNS, тъй като важната роля на автоимунната патология с преобладаваща лезия на хипоталамуса в патогенезата на развитието на фебрилни пристъпи на шизофрения е доказана в проведените клинични и патогенетични проучвания. Известно е, че антипсихотиците, комбинирайки се с протеините на кръвната плазма, придобиват свойствата на хаптени, към които започват да се образуват антитела, блокирайки техния антипсихотичен ефект. Те, при определени условия, е вероятно да могат да провокират развитието на автоимунен процес и да причинят развитието на ZNS. Трябва да се отбележи,

че алгоритъмът за диагностика на NNS доскоро не предполагаше изследване на кръв и гръбначно-мозъчна течност за наличие на автоантитела към CMBA рецепторите. В същото време в световната литература има описания на случаи, когато първоначално диагностицираният NNS е бил ревизиран след откриване на автоантитела към CMBA рецепторите в кръвта и цереброспиналната течност. Може да се предположи, че ранната диагностика на НМС с прекратяване на антипсихотиците, назначаването на адекватна инфузионна терапия и ЕКТ биха предотвратили смъртта. Особеността на този случай обаче е, че още преди проявата на психоза, пациентът показва промени в ЯМР на мозъка под формата на област на глиоза, което не позволява напълно да се изключи наличието на текущо органично заболяване на централната нервна система и за диагностициране на ендогенно заболяване - шизофрения или шизоафективна психоза въз основа на структурата на психопатологичните разстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Avrutskiy G.Ya. Raisky V.A.Tsygankov B.D. Клиника и курс

злокачествен невролептичен синдром (остра фебрилна невролептична енцефалопатия) // Zh. невропатол. и психиатър. 1987. бр. 9. С. 1391-1396.

2. Говорин Н.В., Ложкина А.Н. Антитела срещу антипсихотици и тяхната роля

в механизмите на формиране на терапевтична резистентност при психофармакотерапия на пациенти с параноидна шизофрения // Журн. невропатол. и психиатрия. 1991. бр. 7, Т. 91, стр. 117-121.

3. Кекелидзе З.И Чехонин V.P. Критични състояния в психиатрията.

М .: ГНЦССП им. В. П. Сърбски, 1997. 362 стр.

4. Малин Д.И. Ефективността на плазмаферезата при лечението на странични ефекти и усложнения от невролептична терапия // Социална и клинична психиатрия. 1993. No 4. С. 82-84.

5. Малин Д.И. Странични ефекти на психотропните лекарства. М .:

Университетска книга, 2000.207 с.

6. Малин DI, Ravilov R.S., Kozyrev V.N. Ефективността на бромокриптин и дантролен в комплексната терапия на невролептичен злокачествен синдром // Руски психиатричен журнал. 2008. № 5. С. 75-81.

7. Ромасенко В.А. Хипертоксична шизофрения. М.: Медицина,

8. Тиганов A.S. Фебрилна шизофрения: клинична картина, патогенеза, лечение.

Москва: Медицина, 1982. 128 стр.

9. Циганков Б.Д. Клинични и патогенетични модели на развитие

фебрилни пристъпи на шизофрения и системата за тяхното лечение. - М.; -1997.- 232в.

10. Чехонин В.П., Морозов Г.В., Морковкин В.М., Кекелидзе З.И. Имунохимично изследване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера при критични състояния, причинени от фебрилна шизофрения и остри алкохолни енцефалопатии // Мат. 8 конгресен невропат. и психиатър. М., 1988. Т 3. С. 132-134.

11. Agrawal S., Vincent A., Jacobson L. et al. Успешно лечение на антиN-метил-d-аспартатен рецепторен лимбичен енцефалит при 22-месечно дете с плазмафереза и фармакологична имуномодулация // Арх. Dis. дете. 2009. том. 95. С. 312.

12. Braakman H.M., Moers-Hornikx V.M., Arts B.M. et al. Перли и стриди: електроконвулсивна терапия при анти-NMDA рецепторен енцефалит // Неврология. 2010. том. 75. С. 44-46.

13. Caroff S.N. Невролептичният злокачествен синдром // J. Clin. Психиат. 1980. том. 41, бр. 3. С. 1-26.

14. Caroff S.N., Mann S.C. Невролептичен малигнен синдром // Психо-фармакол. Бик. 1988. том. 24. С.25-29.

15. Consoli A., Ronen K., An-Gourfinkel I. et al. Злокачествена кататония, дължаща се на анти-NMDA-рецепторен енцефалит при 17-годишно момиче: доклад за случая // Child Adolesc. Психиатрия Мент. Здраве. 2011. том. 5. стр. 15.

16. Dalmau J., Tuzun E., Wu H. Y., Masjuan J. et al. Паранеопластичен анти-N-метил-D-аспартатен рецепторен енцефалит, свързан с тератом на яйчниците // Ann. Neurol. 2007. том. 61. С. 25-36.

17. Dalmau J., Gleichman A. J., Hughes E.G. et al. Анти-NMDA-рецепторен енцефалит: серия от случаи и анализ на ефектите на антителата // Lancet Neurology. 2008. том. 7, бр. 12, с. 1091-1098.

18. Dalmau J., Lancaster E., Martinez-Hernandez, M.R. et al. Клиничен опит и лабораторни изследвания при пациенти с анти-NMDAR енцефалит // Lancet Neurology. 2011. том. 10, бр. 1. С. 63-74.

19. Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. et.al. ECT лечение на злокачествена кататония / NMS при юноши: полезен урок по забавена диагноза и лечение // J. ECT. 2002. том. 18, бр. 2. С. 95-98.

20. Gonzalez-Valcarcel J., Rosenfeld M.R., Dalmau J. Диференциална диагноза на енцефалит, дължащ се на анти-NMDA рецепторни антитела // Neurologia. 2010. том. 25. С. 409-413.

21. Keck P.E., Pope H.G., Cohen B.M., McElroy S.L., Nierenberg A.A. Рискови фактори за злокачествен невролептичен синдром. Проучване случай-контрол // Арх. Ген. психиатрия. 1989. том. 46. С. 914-918.

22. Keck P.E., Pope H.G., McElroy S.L. Намаляваща честота на невролептичен злокачествен синдром в болнична популация // Amer. J. Психиатрия. 1991. том. 148, бр. 7. С. 880-882.

23. Kiani R., Lawden, M., Eames P. et al. Анти-NMDA-рецепторен енцефалит, проявяващ се с кататония и невролептичен малигнен синдром при пациенти с интелектуални увреждания и аутизъм // Br. J. Psych. Бик. 2015. том. 39. С. 32-35.

24. Kruse J.L., Jeffrey J.K., Davis M.C. et al. Анти-N-метил-даспартатер-рецепторен енцефалит: целенасочен преглед на клиничното представяне, диагнозата и подходите към психофармакологичното управление // Ann. Clin. Психиатрия. 2014. том. 26. С. 111-119.

25. Kuppuswamy P.S., Takala C.R., Sola C.L. Управление на психиатричните симптоми при анти-NMDAR енцефалит: серия от случаи, преглед на литературата и бъдещи насоки // Ген. Болнична психиатрия. 2014. С. 1-4.

26. Lancaster E., Dalmau J. Невронни автоантигени - патогенеза, свързани нарушения и тестване на антитела // Nature Reviews Neurology. 2012. том. 8, бр. 7. С. 380-390.

27. Lee A., Glick D., Dinwiddie S. Електроконвулсивна терапия при педиатричен пациент със злокачествена кататония и паранеопластичен лимбичен енцефалит // J.ECT. 2006. том. 22. С. 267-270.

28. Lee E.M., Kang J.K., Oh J.S. и др. 18F-флуородеоксиглюкоза Позитронна емисионна томография с анти-N-метил-D-аспартат рецепторен енцефалит, който показва променливи степени на кататония: Доклад за три случая // J. Epilepsy Res. 2014. том. 4, N. 2. С. 69-73.

29. Levenson J.L. Невролептичен малигнен синдром // Am. J. Psychiatr5y. 1985. том. 142, бр. 10. С. 1137-1145.

30. Luchini F., Lattanzi L., Bartolommei N. et al. Кататония и невролептичен малигнен синдром: две заболявания от един и същи спектър? Четири доклада за случаи // J. Nerv. Мент. Dis. 2013. том. С. 36-42.

31. Mann S. C., Auriacombe M., Macfadden W. и др. Смъртоносна кататония: клинични аспекти и терапевтична интервенция. Преглед на литературата // Encephale. 2001. том. 27. С. 213-216.

32. Мацумото Т., Мацумото К., Кобаяши Т., Като С. Електроконвулсивната терапия може да подобри психотичните симптоми при анти-NMDA-рецепторен енцефалит // Psychiatry Clin. Neurosci. 2012. Т. 66, бр. 3. С. 242-243.

33. Mirza M. R., Pogoriler J., Paral K. et al. Терапевтичен плазмен обмен за анти-N-метил-D-аспартат рецепторен антитяло енцефалит: доклад за случай и преглед на литературата // J. Clin. Афереза. 2011. том. 26. С. 362-365.

34. Москович М., Новак Ф., Фернандес А. и др. Невролептичен малигнен синдром // Arq. Neuropsiquiatr. 2011. № 5. С. 751-755.

35. Norgard N.B., Stark J.E. Свързан с оланзапин невролептичен малигнен синдром // Фармакотерапия. 2006. том. 26. С. 1180-1182.

36. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. и др. Електроконвулсивна терапия при устойчив на лекарства невролептичен злокачествен синдром // JAPI. 2008. том. 56. С. 49-50.

37. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T. et al. Управление на ефективно лечение на невролептичен малигнен синдром // Критично лечение. 2007. том. 11. С. 4-10.

38. Sakkas P.I., Davis J.M., Janicak P.G., Wang Z.Y. Медикаментозно лечение на невролептичния злокачествен синдром // Psychopharmacol. Бик. 1991. том. 27. С. 381-384.

39. Спивак Б. Малин Д., Козирев В. и др. Честота на злокачествени невролептични заболявания

синдром в голяма психиатрична болница в Москва // Eur. Психиатрия. 2000. том. 15. С. 330-333.

40. Spivak B. Malin D., Vered Y. et al. Проспективна оценка на циркулаторните нива на катехоламини и серотонин при невролептичен злокачествен синдром // Acta Psychitr. Scand. 2000. том. 101. С. 226-230.

41. Stauder K.N. Die todliche Katatonie // Арх. Психиат. Nervenkr. 1934 г.

Bd. 102. С. 614-634.

42. Steiner J., Walter M., Glanz W. et al. Повишено разпространение на различни N-метил-даспартат глутаматни рецепторни антитела при пациенти с първоначална диагноза шизофрения: специфично значение на IgG NR1a антитела за разграничаване от Nmethyl-D-аспартат глутаматен рецепторен енцефалит // JAMA Psychiatry. 2013. том. 70. С. 271-278.

43 Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Невролептичен малигнен синдром // Am. ... Психиатрия. 2007. том. 164. С. 870-876.

44. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. et al., Лечение и прогностични фактори за дългосрочен резултат при пациенти с анти-NMDA рецепторен енцефалит: наблюдателно кохортно проучване // Lancet Neurology. 2013. том. 12, бр.2.С.157-165.

45. Trollor J.N., Sachdev P.S. Електроконвулсивно лечение на невролептичен злокачествен синдром: преглед и доклад на случаите // Aust. NZ J. Психиатрия. 1999. том. 33. С. 650-659.

46. Tsutsui K., Kanbayashi T., Tanaka K. et al. Анти-NMDA-рецепторно антитяло, открито при енцефалит, шизофрения и нарколепсия с психотични характеристики // BMC Psychiatry. 2012. Том 12. стр. 37.

ЗЛОКАЧЕН НЕВРОЛЕПТИЧЕН СИНДРОМ ИЛИ АВТОИМУНЕН ANTI-NMDA

РЕЦЕПТОРЕН ЕНЦЕФАЛИТ? Анализ на клиничен случай с фатален изход

DI. Малин, В.Н. Гладишев

Статията е посветена на анализа на клиничен случай, завършил с летален изход, с несъответствие между клиничната диагноза и данните от патологичното изследване. Разглежда проблема за сложността на диагностиката и диференциалната диагноза на невролептичния малигнен синдром и т.нар.

nogo CMEL-рецепторен енцефалит. Дадено е подробно освещаване на състоянието на изследвания проблем с анализ на съвременни публикации.

Ключови думи: летална (фебрилна) кататония, невролептичен малигнен синдром, автоимунен NMBL-рецепторен енцефалит, ECT, плазмафереза, имунотерапия.

НЕВРОЛЕПТИЧЕН ЗЛОКАЧЕН СИНДРОМ ИЛИ АВТОИМУНЕН АНТИ-NMDA рецепторен енцефалит?

Анализ на фатален клиничен случай

Д.И. Малин, В.Н. Гладишев

Авторите анализират фатален клиничен случай, когато изследването на патолога поставя под въпрос клиничната диагноза.В статията се разглеждат трудностите при диагностицирането, както и диференциалната диагноза между невролептичен малигнен синдром и т.нар. автоимунен NMDA рецептор

енцефалит. Авторите предоставят най-съвременно описание и преглед на най-новата литература по темата.

Ключови думи: летална (фебрилна) кататония, невролептичен малигнен синдром, автоимунен NMDA рецепторен енцефалит, ECT, плазмафереза, имунотерапия

Малин Дмитрий Иванович - главен научен сътрудник на катедрата по терапия на психичните заболявания на Московския изследователски институт по психиатрия - филиал на Федералната държавна бюджетна институция "FMITSPN im. VP Сърбски "от Министерството на здравеопазването на Русия; електронна поща: [защитен с имейл]

Гладишев Виталий Николаевич - заместник главен лекар на Клинична психиатрична болница № 4 на им. P.B. Gannushkina DZ Москва

Етиологията и патогенезата на NNS все още не са напълно изяснени. Повечето изследователи обясняват развитието на ZNS с блокадата на допаминовите рецептори в базалните ганглии и хипоталамуса, а не с директния токсичен ефект на антипсихотиците. При пациенти с NNS се наблюдава потискане на допамина и повишаване на адренергичната и серотонинергичната активност. Редица изследователи разглеждат NNS като проява на остра невролептична енцефалопатия. В същото време ЕЕГ разкрива признаци на метаболитна енцефалопатия с генерализирано инхибиране на електрическата активност на мозъка. Резултатите от проведените клинични и патогенетични изследвания установяват, че имунологичните нарушения и повишаването на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера играят важна роля в патогенезата на ННС и фебрилната шизофрения, с невросенсибилизация на организма и последващо автоимунно увреждане на централната нервна система, главно хипоталамуса и висцералните органи. Доказателство за това е високата хуморална сенсибилизация към различни автоантигени на мозъка с откриване на антитела към челния лоб, зрителния туберкул и максимално количество (до 66%) към хипоталамуса. Причината за смъртта е нарастващото нарушение на хомеостазата и преди всичко на водно-електролитния баланс и хемодинамиката, явлението мозъчен оток.

Анализът на патоморфологичните промени при пациенти с НМС с фатален изход не е представен в световната литература. Разкритите патоморфологични промени в мозъка при фебрилна (хипертоксична) шизофрения и редица изследователи разглеждат ZNS като форма на смъртоносна кататония, причинена от невролептици (медикаментозни), не се вписват в никаква специфична нозологична форма и могат да бъдат приписани на токсико-дистрофичен процес в комбинация с генерализирани дисциркулаторни нарушения. В таламо-хипофизната област на мозъка при тези пациенти се разкриват следните промени:

1) остър оток, вакуумиране, исхемия и смърт на нервните клетки;

2) подуване и подуване на миелиновите обвивки на ганглионните влакна;

3) хипертрофия и дистрофични промени в микроглиоцитите.

Рисков фактор за развитие на НМС е наличието на остатъчна мозъчна органична недостатъчност при пациенти (отложени антенатални и перинатални рискове, черепно-мозъчна травма, инфекции и интоксикации). Предполага се, че физическото изтощение и дехидратацията, възникващи на фона на психомоторна възбуда, могат да доведат до повишаване на чувствителността към антипсихотици и да допринесат за развитието на NMS. Наличието на кататонични разстройства също е рисков фактор за ZNS.

Най-ранният признак за развитието на NNS при пациенти с шизофрения и шизоафективна психоза, който е важен за диагностицирането на усложнения, е появата на екстрапирамидни симптоми с едновременно обостряне на психозата и развитие на кататонични разстройства под формата на ступор с явления на негативизъм и каталепсия В тази връзка някои изследователи разглеждат ННС като невролептичен или злокачествен вариант фебрилна кататония, отнасяйки ги към заболявания от същия спектър. Това се потвърждава както от сходството на клиничните прояви на фебрилната шизофрения и ННС, така и от сходството на биохимичните и имунологичните нарушения, както и от общите принципи на терапията. Те включват отмяна на антипсихотици, предписване на транквиланти, флуидна терапия и ECT. Ефективността на агониста на допаминовия рецептор бромокриптин и мускулния релаксант дантролен при НМС не е потвърдена от проучвания, основани на доказателства. Има доказателства за ефективността на плазмаферезата и хемосорбцията. Прогнозата на хода на NMS зависи от това колко бързо се отменя невролептичната терапия и се предписва интензивна инфузионна терапия за коригиране на хомеостазата. С навременното отменяне на антипсихотиците, адекватността на инфузионната терапия, диференцираното използване на ECT методи е възможно да се постигне терапевтичен ефект при повечето пациенти в рамките на първите 3-7 дни; автоимунни лезии на централната нервна система, както и както при състояния, свързани с употребата на други лекарства (амфетамини, фенциклидин, инхибитори на моноаминоксидазата, серотонинергични антидепресанти и редица други лекарства).

През 2007 г. серия от случаи на автоимунни NMDA рецепторенцефалит, протичащ с психотични симптоми и кататония, вегетативни нарушения и хипертермия и риск от смърт. Симптоматиката на това заболяване е подобна на NNS и фебрилната кататония и причинява трудности при диференциалната диагноза. Заболяването се причинява от антитела срещу NR1 и NR2 субединици на NMDA глутаматния рецептор. Анти-NMDA рецепторен енцефалит първоначално е описан при млади жени с тератоми на яйчниците. Впоследствие, извън връзка с туморния процес при лица от двата пола и различни възрасти. Диагнозата на анти-NMDA рецепторен енцефалит се основава на откриването на автоантитела към NR1 и NR2 субединиците на NMDA глутаматния рецептор в кръвната плазма и цереброспиналната течност. През последните години са установени случаи на автоимунен енцефалит при психиатрични пациенти с първоначална диагноза шизофрения, шизоафективно разстройство, нарколепсия и тежко депресивно разстройство. Лечението на заболяването включва имунотерапия с назначаване на имуноглобулин и метилпреднизолон. Лекарства от втора линия, които се използват при липса на ефект, е ритуксимаб в комбинация с циклофосфамид. За облекчаване на психомоторната възбуда могат да се използват транквиланти, атипични антипсихотици или cottonromazine. Има положителен опит с ECT и плазмаферезата.

Клиничен случай

Анамнеза ... Наследствеността не е обременена с психопатология. Бременността и раждането при майката на пациента протичат без патология. Роден е навреме. Най-голямото от 2 деца. Има по-малка сестра. Ранното развитие е правилно. По природа тя беше спокойна, уравновесена, общителна и активна. Имала е детски инфекциозни заболявания без усложнения. Ходих на училище на 7 години. Тя учи добре. Завършила е 9 клас на средно общообразователно училище, след това педагогически колеж и педагогически институт. Тя се омъжи на 22 години. Живяла със съпруга си, 3-годишно дете от брак, добри семейни отношения. Работи като начален учител. Няма лоши навици. Според съпруга й психическото състояние на пациентката се е променило за първи път от началото на юни 2015 г. Стана разсеян, забравящ, тревожен. Тя постоянно питала близките си: „хранила ли е детето?“, „Ходила ли е до тоалетната“, казваше, че сякаш „главата й е отделена от тялото“, понякога неочаквано пада на пода, но веднага получава нагоре. 16.06.2015 г. кандидатства за преглед във Федералната държавна бюджетна научна институция на Националния център по неврология. ЯМР на мозъка разкрива признаци на област на глиоза в десния париетален лоб (8 mm – 13 mm – 18 mm), която трябва да се диференцира от исхемични и демиелинизиращи или обемни процеси. Данни за наличие на аневризми, артериовенозни малформации на изследваните нива не са получени. Вечерта на същия ден тя стана притеснена, неспокойна, объркана, попита "какво става наоколо?" Имаше повишение на систоличното кръвно налягане до 180 mm Hg. Беше неспокоен през нощта. На следващия ден тя започна да изказва нелепи идеи, вярваше, че е "ухапана от кърлеж", че е бременна. Тя твърди, че има песни в главата си. От време на време изпитваше страх, безпокойство, притесняваше се, че няма да може да работи, вярваше, че детето ще й бъде отнето, казваше „Ще умра“, отбелязваше, че сякаш някой я контролира , движенията се случваха против нейната воля. На 18 юни 2015 г. тя се завърна в неврологичния център. На рецепцията тя беше развълнувана, викаше „къде е мама?“, говореше сама със себе си, размахваше хаотично ръце, ръмжеше, плюеше. Поради неадекватно поведение е прегледана от дежурен психиатър и принудително хоспитализирана в ПКБ No4.

Психично състояние при постъпване ... Доставена е в отделението придружена от санитари с мерки за неотклонение. Прегледан в леглото. Има малко достъпни продукти за контакт. Напрегнат, разтревожен, слушане на нещо, оглеждане наоколо. Отговаря само на шепнат реч. Отговарят с нисък глас, кратки, често кимат или поклащат глава. От разговора е възможно да се разкрие, че тя не е спала от няколко нощи, изпитва прилив на мисли в главата си, „звук на мисли“. Не отрича наличието на "гласове", които пречат на съня и забраняват да отговарят на въпроси. Отговорът е най-вече „не знам“. На моменти крещи силно, извива се, плюе.

Соматично състояние : висок, правилно телосложение, задоволително хранене. Кожа и видими лигавици с нормален цвят. Има следи от инжекции по десния лакът. Единични червени обриви по лицето. Телесната температура е нормална. Зев е спокоен. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. NPV 16 на мин. Сърдечните тонове са приглушени, ритмични. Сърдечна честота 82 удара/мин. АД 130/80 mm Hg Езикът е чист и влажен. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се палпират. Симптомът на побоя е отрицателен и от двете страни. Няма оток.

Неврологичен статус : симетрично лице, зеници D = S, фотореакция е запазена. Има засилване на сухожилните рефлекси. Мускулният тонус не се повишава. Няма менингеални признаци и няма фокални неврологични симптоми.
Данни от лабораторни изследвания. Изследването на общи клинични и биохимични анализи на кръв и урина не разкрива значими патологични промени, не са идентифицирани RW, HIV, HBSAg, HCV - отрицателни, BD, BL. RPHA - тетанус - 0,77, дифтерия - 0,17. ЕКГ - синусов ритъм, пулс 55-62 в минута. Нормален EOS.

Динамика на състоянието и текущата терапия... От първия ден на приема на пациента е предписан халоперидол 15 mg / ден IM, трихексифенидил 6 mg / ден, тиаприд 400 mg / ден IM, хлорпромазин 25 mg / ден IM. Психомоторната възбуда е спряна едва вечер. В първите дни състоянието на пациентката остава нестабилно, отбелязват се епизоди на психомоторна възбуда с прилив на халюцинаторни преживявания, тя крещеше несвързани фрази, говореше сама със себе си, докато лежеше в леглото, покриваше главата си с одеяло. Тя се лекуваше с принуда, ядеше много малко с убеждаване. Продуктивният контакт остана недостъпен. Постепенно по време на терапията психомоторната възбуда е напълно спряна. Въпреки това, летаргията започна да се увеличава с повишаване на мускулния тонус. Пациентката лежеше неподвижно в леглото през цялото време, на моменти движеше устните си. Тя отговори само на прошепнала реч. Появиха се симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Във връзка с отказа от хранене от 23.06.2015 г. е назначена инфузионна терапия с физиологични разтвори и глюкозни разтвори до 800 ml на ден. Въпреки това не беше възможно да се постигне подобрение в състоянието на пациента. От 01.07.2015 г. халоперидол и тиаприд бяха отменени и беше предписан оланзапин в доза от 20 mg / ден, феназепам 1 mg през нощта на фона на инфузионна терапия. След сравнително кратък период на подобрение, когато пациентът започна самостоятелно да се движи из отделението и да приема храна, настъпи влошаване. От 6 юли 2015 г. започва да се отбелязва повишаване на телесната температура до 38,5 ° C, тахикардия до 110 удара. в минута, ригидността на мускулите на долните и горните крайници, явленията на каталепсия със симптома на "въздушна възглавница" се появяват отново. Кръвта показва високи стойности на CPK (2 427 единици / l) в биохимичния кръвен тест, незначителна левкоцитоза (8 400), C0E 15 mm на час. За да се изключи соматичната патология, пациентът е многократно преглеждан от терапевт: не са открити данни за соматична патология. На рентгеновата снимка на белите дробове от 14 юли 2015 г. не са открити патологични сенки.

За предотвратяване на пневмония е предписана антибиотична терапия - цефтриаксон 1,0 i / m 2 пъти на ден. От 13 юли 2015 г. оланзапинът беше отменен и инфузионната терапия беше увеличена до 1200 ml / ден. Въпреки предприетите терапевтични мерки, състоянието остава сериозно. Пациентът лежеше в леглото през цялото време, отказваше да се храни, практически не реагира на лечението, понякога реагираше само на шепот, отбелязваха се симптоми на "восъчна гъвкавост", хипертермия и мускулна ригидност продължаваха. 15.07.2015 г. е прегледан от дежурния спешен невролог.

Заключение : феноменът на мозъчен оток на фона на синдрома на интоксикация. Препоръчва се за КТ на мозъка, ЯМР с контраст, преместване в болница с интензивно отделение. В 19:50 ч., придружен от реанимационен екип, пациентът е преместен в ПСО ГКБ им. SP Боткин за продължаване на лечението и преглед.

При постъпване състоянието е оценено като тежко. Забавянето с елементи на зашеметяване продължава, не реагира на адресирана реч и реагира слабо на болезнени стимули. Имаше повишаване на тонуса на мускулите на крайниците и шията. Инхибиране, което периодично се заменяше с възбуда, ограничена до пределите на леглото, с повторение на отделни думи според вида на речевите стереотипи. В соматичния статус се отбелязва бледност на кожата, тахикардия до 110 удара. мин., хипертермия. За диференциална диагноза на демиелинизираща болест и енцефалит е направена лумбална пункция - цитоза 40 в 3 ml, протеин 0,33, лимфоцити 37, неутрофили 3. Антитела към вируса на Epstein-Barr, херпес вирус, mycobacterium trepoponeculosis не са били открити в цереброспиналната течност.

След преглед на инфекциониста диагнозата вирусен енцефалит е свалена. ЯМР на мозъка с контраст от 21 юли 2015 г. разкри зона на остър оток в полуовалните центрове вдясно, която трябва да се диференцира от остър мозъчно-съдов инцидент по исхемичен тип, тумор, демиелинизиращи и автоимунни заболявания. Получените резултати от имунотипизиране на лимфоцити в цереола на ликвора не потвърждават лимфопролиферативното заболяване. В интензивното отделение се провежда инфузионна терапия до 2 литра. на ден под контрола на диуреза, детоксикационна терапия, антибактериална терапия (цефритиаксон, амоксициклин). От 24.07.2015 г. към схемата на лечение е добавен дексаметазон 12 mg / ден интравенозно. Въпреки провежданата терапия, състоянието на пациента остава тежко, има повишаване на телесната температура до 40 ° C, спад на кръвното налягане.

Заключение на лекарския съвет от 29.07.2015г ... Състоянието на пациента е сериозно, фебрилна температура и кататонични симптоми продължават. Най-вероятно е наличието на фебрилна шизофрения при пациента. Промените, разкрити при изследването с ЯМР, предвид тяхното несъответствие с клиничните симптоми, най-вероятно са случайна находка и може да са следствие от предишен мозъчно-съдов инцидент.

Аутопсия ... Автоимунен енцефалит с преобладаващо увреждане на субкортикалните структури на мозъка: хипокамп, таламус, хипоталамус. Периваскуларни лимфоплазмоцитни инфилтрати с освобождаване на имунокомпетентни клетки в субстанцията на субкортикалните структури на мозъка; периваскуларен и перицелуларен оток; дистрофия на ганглиоцитите с частична цитоза и реактивна глиоза с образуване на глиомезодермални огнища. Причина за смъртта: смъртта на пациента (първична причина) е настъпила от автоимунен енцефалит, усложнен от мозъчен оток с изместване на ствола му в foramen magnum (непосредствената причина за смъртта).

Разбор

Този клиничен случай демонстрира сложността на диференциалната диагноза и терапията на ННС. Пациент на 26 години развива остра психотична атака с полиморфна психопатологична структура с остър сензорен делириум, вербални псевдохалюцинации и психични автоматизми. От първите дни на проявата в структурата на атаката се забелязват кататонични разстройства под формата на импулсивност, негативизъм (отговарят само на шепнена реч) и елементи на хебефренична възбуда (ръмжене, плюене). По този начин структурата на психозата е характерна за манифестните атаки, традиционно описвани при шизофренията и шизоафективната психоза. На фона на невролептична терапия с халоперидол и тиаприд се наблюдава повишаване на инхибирането с повишаване на мускулния тонус, каталепсия се появява със симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Посочената трансформация на психозата е характерна за началния етап на развитие на ННС. Премахването на халоперидол и тиаприд и назначаването на атипичния антипсихотик оланзапин по време на инфузионна терапия само за кратко време доведе до подобрение на състоянието на пациента. В бъдеще се наблюдава увеличаване на кататоничните разстройства - ступор, редуващ се с възбуда, появяват се соматични нарушения под формата на хипертермия, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, характерни промени в лабораторните параметри (лека левкоцитоза без изместване на удар, ускорение на ESR и рязко (10 пъти) повишаване на активността на CPK в серума).

Задълбочено соматично, лабораторно и инструментално изследване, включително изследване на гръбначно-мозъчната течност и ЯМР на мозъка с контраст, не можа да установи причината, която би могла да лежи в основата на развитието на тежко психическо и соматично състояние на пациента.

Смъртта на пациента е настъпила на фона на хипертермия и нарастващи симптоми на мозъчен оток, въпреки прекратяването на антипсихотиците, интензивната терапия и назначаването на дексаметазон. Данните от аутоимунен преглед разкриват проява на автоимунен енцефалит при пациента с увреждане на подкоровите структури на мозъка, което е в основата на несъответствието в диагнозата. В същото време пациентът не е подложен на изследвания на кръв и цереброспинална течност за откриване на автоантитела към NMDA рецептори, въз основа на които се диагностицира автоимунен енцефалит. В допълнение, резултатите от патоморфологичното изследване не противоречат на диагнозата на MNS, тъй като важната роля на автоимунната патология с преобладаваща лезия на хипоталамуса в патогенезата на развитието на фебрилни пристъпи на шизофрения е доказана в проведените клинични и патогенетични проучвания.

Известно е, че антипсихотиците, комбинирайки се с протеините на кръвната плазма, придобиват свойствата на хаптени, към които започват да се образуват антитела, блокирайки техния антипсихотичен ефект. Те, при определени условия, е вероятно да могат да провокират развитието на автоимунен процес и да причинят развитието на ZNS. Трябва да се отбележи, че алгоритъмът за диагностика на NNS доскоро не предполагаше изследване на кръв и гръбначно-мозъчна течност за наличие на автоантитела към NMDA рецепторите. В същото време в световната литература има описания на случаи, когато първоначално диагностицираният NNS е бил ревизиран след откриване на автоантитела към NMDA рецептори в кръвта и цереброспиналната течност. Може да се предположи, че ранната диагностика на НМС с прекратяване на антипсихотиците, назначаването на адекватна инфузионна терапия и ЕКТ биха предотвратили смъртта. Особеността на този случай обаче е, че още преди проявата на психоза пациентът има промени на ЯМР на мозъка под формата на глиоза, което прави невъзможно напълно да се изключи наличието на текущо органично заболяване на централната нервна система и диагностицират ендогенно заболяване - шизофрения или шизоафективна психоза въз основа на структурата на психопатологичните разстройства.

Причини за заболяването

Типичните прояви на енцефалит при педиатрични пациенти в много случаи не са свързани с никакъв тумор. Антителата при абсолютно здрави деца на различна възраст се произвеждат спонтанно и също се свързват с NMDA рецепторите в нервните клетки в мозъка.

Епидемиология

Роля на автоимунните антитела

Във всеки случай на енцефалит антителакъм NMDA рецепторите на мозъчните клетки са открити в острия период на заболяването в цереброспиналната течност и кръвния серум. Освен това се наблюдава намаляване на титъра на тези антитела в етапа на възстановяване и възстановяване. Освен това имаше ясна връзка между количеството антитела и резултата от заболяването.
Наркотици Кейамин,Фенциклидин и други от групата на NMDA рецепторните антагонисти могат да причинят прояви, подобни на тези на този енцефалит.
В повечето случаи пациентите с анти-NMDA рецепторен енцефалит развиват централен хиповентилация.Това може да се дължи на факта, че мишените за автоимунните антитела са неврони, разположени главно в предния мозък, който е засегнат при анти-NMDA рецепторен енцефалит. Това води до дихателни проблеми.
Хиперкинеза,проявени с този енцефалит, не са свързани с епилепсия. Доказателството за това е, че успокоителните и антиепилептичните лекарства не са ефективни. Това се потвърждава от резултатите от електроенцефалографските наблюдения на такива пациенти.
Във всеки случай на енцефалит, вирусен инфекция,като причина за увреждане на мозъчното вещество: резултатите от изследването на гръбначно-мозъчната течност, кръвта, интравиталната биопсия на медулата и патологичните анализи не разкриват вирусни маркери.

Клинични симптоми

Болестта се развива бавно на всяка възраст на пациента.

Има няколко етапа в неговото развитие.

Продромални симптоми

Те не се появяват при всички пациенти (при 86% от пациентите), този период продължава около 5 дни.

Продромалният стадий се характеризира с неспецифични прояви, които наподобяват симптоми на ARVI:

главоболие;
повишаване на температурата;
слабост.

Психотичен стадий на заболяването

минимизиране емоционаленпрояви (пациентите са апатични, оттеглени, често се отбелязва депресия);
спад конгитивнаумения - способност за обработка на информация, идваща отвън: краткосрочна памет, способност за използване на телефон и други устройства и др .;
шизофрениксимптоми: делириум, халюцинации (слухови и зрителни), натрапчиво поведение (повтарящи се натрапчиви действия в резултат на непреодолимо желание), намаляване на критичната оценка на състоянието на човека;
нарушения памет(амнезия) и речта са по-редки;
нарушение сън.

Продължителността на този етап е около 2 седмици. Прогресирането на заболяването се доказва от гърчове.

Ареактивен стадий на енцефалит

Често се отбелязва:

мутизъм(пациентът не осъществява контакт, не отговаря на въпроси и не изпълнява молби и команди);
акинезия(невъзможност за активни, произволни движения);
атетоидендвижения (претенциозни движения на крайниците или пръстите, често повтарящи се флексия-разгъване, неестествени пози и др.);
каталептиченсимптоми (намалена чувствителност към външни стимули);
парадоксалноявления (например, няма реакция на болезнен стимул).

Хиперкинетичен стадий

Не може да бъде:

оролингвални дискинезии (продължителни дъвкателни движения, облизване на устни, нарушено отваряне на устата, прекомерно стискане на зъбите);
движения на крайниците и пръстите;
отвличане или сплескване на очните ябълки и др.

Стадий на регресия на симптомите - дълъг стадий

Диагностика на анти-NMDA рецепторен енцефалит

Лабораторните методи включват:

Проучванецереброспинална течност (CSF). Клиничният анализ ще даде умерено увеличение на броя на клетките, дължащо се на лимфоцити (до 480 клетки / ml), повишаване на нивото на протеин (в рамките на 49-213 mg / ml). Такива промени не са специфични, но се наблюдават при всички пациенти с анти-NMDA рецепторен енцефалит.
Серологичниизследване на кръвта и цереброспиналната течност. Позволява ви да получите специфичен тест, който потвърждава диагнозата - открива антитела към NMDA рецептори. Освен това, колкото по-висок е титърът на антителата, толкова по-тежки са неврологичните разстройства. Титрите на антителата в цереброспиналната течност са по-високи, отколкото в кръвта. При динамично проучване титрите намаляват при пациенти с възстановяване и при липса на ефект от лечението нивото на специфични антитела остава високо както в кръвта, така и в цереброспиналната течност.
Имунологичнианализ на цереброспиналната течност. Показва повишаване на имуноглобулините от клас G.
Вирусологичнаизследванията на всеки биосубстрат дават отрицателен резултат.

Методи за хардуерна диагностика:

ЯМР,извършва се в стандартен режим или с контраст (инжектиране на гадолиний), според експерти, най-често не открива промени. При провеждане на изследване в режим FLAIR някои пациенти могат да имат фокално усилване на сигнала в темпоралните лобове, по-рядко в мозъчния ствол. С възстановяването тези промени изчезват.
позитрон емисионна томографияс флуородезоксиглюкоза (SPECT и FDG-PET) според експерти, в някои случаи може да разкрие натрупване на контраст в двигателните зони с проява на дискинезия (натрупване не се наблюдава по време на възстановяване), хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване) в предно-темпоралната области на мозъчната кора.
ЕЕГ(електроенцефалография) в ареактивния и хиперкинетичния стадий на енцефалит разкрива дифузна (но с преобладаване на лопатката) d- и q-активност.

Лечение

За потискане на синтеза на специфични антитела се използват:

кортикостероидни лекарства (метилпреднизолон);
имуноглобулини (за интравенозно приложение);
моноклонални антитела (ритуксимаб);
плазмафереза (пречистване на кръвта от вредни вещества чрез преминаване през специални филтри);
цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид) в редки случаи.

Като симптоматично лечение се използват:

антиконвулсанти (фенобарбитал, клобазам, фенитоин, клоназепам и др.) с развитие на гърчове;
с дискинезии се предписват антипсихотици и допълнително Мидазолам, Пропофол.

Резултати от заболяването

импулсивност;
инконтиненция;
трудности при планирането;
отслабване на вниманието и др.

Анти-NMDA рецепторен енцефалит, също известен като енцефалит на NMDA рецепторни антитела, е остра форма на мозъчно възпаление, което е потенциално фатално, но има голяма вероятност за възстановяване след лечение.

Причинява се от атака на имунната система, насочена основно към NR1 субединицата на NMDA рецептора (N-метил-D-аспартат). Състоянието е свързано с тумори, главно тератоми на тези яйчници. Много случаи обаче не са свързани със злокачествени тумори.

Болестта е официално класифицирана и наименувана от Жозеп Далмау и колеги през 2007 г.

Преди да развият комплекс от признаци, които са специфични за анти-NMDA рецепторен енцефалит, хората могат да получат продромални прояви, включително главоболие, грипоподобно заболяване или инфекции на горните дихателни пътища. Те стават забележими седмици или месеци преди началото на патологията. В допълнение към продромалните симптоми, заболяването прогресира с различна скорост и пациентите могат да проявят неврологични дисфункции. В началния етап на развитие симптомите са различни при деца и възрастни.

Въпреки това, промените в поведението са често срещан първи симптом и в двете групи. Те често имат тази параноя, психоза. Други често срещани прояви включват спазми и странни движения, главно на устните и устата, но също така и странно въртене на педали с крака или ръце, напомнящо свирене на пиано. Някои други симптоми, които са често срещани по време на началото на заболяването, включват нарушено познание, дефицит на паметта и проблеми с говора (афазия, перверзия или мутизъм).

Симптомите обикновено се появяват в психиатричната практика, което може да доведе до диференциална диагноза. В много случаи това води до невъзможност за диагностициране. С напредването на симптомите те стават спешни от медицинска гледна точка и често включват вегетативна дисфункция, хиповентилация, церебрална атаксия, хемипареза, загуба на съзнание или кататония.

По време на тази остра фаза повечето пациенти се нуждаят от лечение в интензивно отделение за стабилизиране на дишането, сърдечната честота и кръвното налягане. Загубата на усещане от едната страна на тялото може да бъде симптом. Отличителна характеристика на анти-NMDA рецепторния енцефалит е едновременното присъствие на много от горните прояви. Повечето пациенти изпитват най-малко четири симптома, други шест или седем по време на хода на заболяването.

Патофизиология

Състоянието се медиира от антитела, които са насочени към NMDA рецепторите в мозъка. Те могат да бъдат произведени чрез кръстосана реактивност с NMDA рецептори в тератоми, които съдържат много видове клетки, включително мозъчни клетки, и по този начин представляват прозорец, в който имунологичната толерантност може да се разпадне. Има съмнения за други автоимунни механизми при пациенти, които нямат тумори. Докато точната патофизиология на заболяването все още се обсъжда. Емпиричната оценка на произхода на анти-NMDA антителата в серума и цереброспиналната течност води до разглеждането на два възможни механизма.

Някои от тях могат да бъдат определени чрез просто наблюдение. Серумните NMDA рецепторни антитела се откриват постоянно при по-високи концентрации от антителата срещу CSF, средно десет пъти по-високи. Това силно предполага, че производството на антитела е системно, а не в мозъка или цереброспиналната течност. Когато концентрациите се нормализират до общия IgG, се открива интратекален синтез. Това означава, че има повече NMDA рецепторни антитела в цереброспиналната течност, отколкото би било предвидено на базата на очакваните количества общи IgG.

Пасивният достъп включва дифузия на антитела от кръвта през патологично нарушената кръвно-мозъчна бариера (HBB). Този клетъчен филтър, който отделя ЦНС от кръвоносната система, обикновено предотвратява навлизането на големи молекули в мозъка. Предложени са различни причини за този срив на целостта, като най-вероятният отговор е излагането на остро възпаление. нервна система... По подобен начин е доказано, че участието на хормон-освобождаващ кортикотропин в мастните клетки при остър стрес улеснява проникването на NBH. Възможно е обаче вегетативната дисфункция, която се проявява при много пациенти в напреднал стадий на заболяването, да улесни прилагането на антитела. Например, повишаването на кръвното налягане ще доведе до екстравазиране на големи протеини в цереброспиналната течност.
Интратекалното производство също е възможен механизъм. Фармацевтичната компания Dalmau et al. показват, че 53 от 58 пациенти със състоянието имат поне частично задържан NBH, с висока концентрация на антитела в цереброспиналната течност. В допълнение, циклофосфамид и ритуксимаб, лекарства, използвани за елиминиране на дисфункционални имунни клетки, са били успешни при пациенти от втора линия, при които терапията е била неуспешна. Те унищожават излишните клетки, произвеждащи антитела, като по този начин облекчават симптомите.

Сложен анализ на процесите, свързани с наличието на антитела в цереброспиналната течност, намеква за комбинация от тези два механизма в тандем.

Антитела срещу NMDA рецептори

След като антителата влязат в CSF, те се свързват с NR1 субединицата на NMDA рецептора. Има три възможен методпри които невроните са увредени.

Намалена плътност на NMDA рецепторите на постсинаптичната дръжка поради интернализация на рецептора след свързване на антитяло.
Директен NMDA рецепторен антагонизъм, подобен на типичните фармакологични рецепторни блокери като фенциклидин и кетамин.
Набиране на каскада на комплемента по класическия път (взаимодействие антитяло-антиген). Комплексът за атака на мембрана е един от крайните продукти на тази каскада и може да бъде вмъкнат в невроните като молекулен цилиндър, позволявайки на водата да проникне. След това клетката се лизира. Забележително е, че този механизъм е малко вероятен, тъй като причинява смъртта на неврона, което е несъвместимо със съществуващите доказателства.

Диагностика

Преди всичко е така високо нивоклинично подозрение, особено при млади хора с необичайно поведение, както и автономна нестабилност. Промени в нивото на сетивност и гърчове в ранен стадий на заболяването. Клиничният преглед може допълнително да разкрие заблуди и халюцинации

Лечение

Ако се открие тумор при хора, дългосрочната прогноза като цяло е по-добра и вероятността от рецидив е много по-ниска. Това е така, защото туморът може да бъде отстранен хирургично, като по този начин се унищожава източникът на автоантитела. Като цяло се смята, че ранната диагностика и агресивното лечение подобряват резултатите за пациентите, но това не може да се научи без данни от рандомизирани контролирани проучвания. Като се има предвид, че повечето пациенти първоначално са приети от психиатри, е наложително всички клиницисти да разглеждат NMDA рецепторния енцефалит като възможна причина за остра психоза при млади пациенти, които нямат минала невропсихиатрична анамнеза.

Ако се открие тумор, отстраняването трябва да се извърши заедно с имунотерапия от първа линия. Включва стероиди, интравенозен имуноглобулин и плазмафереза за физическо отстраняване на автоантитела. Проучване на 577 пациенти показва, че в рамките на четири седмици около половината от тях се чувстват по-добре след приема на лекарствата.
Имунотерапията от втора линия включва ритуксимаб, моноклонално антитяло, което се насочва към CD20 рецептора на повърхността на В клетките, като по този начин унищожава самореактивните. Циклофосфамидът, алкилиращ агент, който омрежва ДНК, се използва за лечение както на рак, така и на автоимунни заболявания.
Други лекарства, като алемтузумаб, остават експериментални.

Прогноза

Процесът на възстановяване от NMDA енцефалит може да отнеме много месеци. Симптомите се появяват в обратен ред и пациентите постепенно се подобряват.

Епидемиология

Броят на новите заболявания годишно не е известен. Според Калифорнийския проект за енцефалит, най-голямата серия от случаи до момента характеризира 577 пациенти с антимезодиагностичен енцефалит. Изследванията осигуряват най-доброто приближение на разпространението на болестите. Установено е, че жените са непропорционално засегнати - 81%. Патологията започва при деца на възраст под 21 години. Само 5% от случаите са на възраст над 45 години. Същият преглед показа, че 394 от 501 души (79%) са имали добри резултати до 24 месеца, 30 пациенти (6%) са починали, а останалите са останали с лек до тежък дефицит. Проучването също така потвърди, че е по-вероятно пациентите да са от азиатски или африкански произход.

Общество и култура

Симптомите на патологията са основната причина за исторически разкази за демонично обладаване на болни.

Репортер от Ню ЙоркСузан Кахалан написа книга, наречена „ Brain on Fire: Моят месец на лудост"за преживяното от нея заболяване.

Защитникът на Далас Каубойс Амоби Окойе прекара 17 месеца. борба с анти-NMDA рецепторен енцефалит. В допълнение към три месеца в медикаментозно предизвикана кома, той преживя 145-дневна пропаст в паметта и загуби 78 паунда. Върнат на тренировка на 23 октомври 2014 г.

Кнут, полярна мечка в Берлинската зоологическа градина, която почина на 19 март 2011 г., беше диагностицирана с анти-NMDA рецепторен енцефалит през август 2015 г. Това е първият случай, открит извън човешкото тяло.