Анти-NMDA рецепторен енцефалит, също известен като енцефалит на NMDA рецепторни антитела, представлява остра формавъзпаление на мозъка, което е потенциално фатално, но има голяма вероятност за възстановяване след лечение.

Причинява се от атака на имунната система, насочена основно към NR1 субединицата на NMDA рецептора (N-метил-D-аспартат). Състоянието е свързано с тумори, главно тератоми на тези яйчници. Много случаи обаче не са свързани със злокачествени тумори.

Болестта е официално класифицирана и наименувана от Жозеп Далмау и колеги през 2007 г.

Преди да развият комплекс от признаци, които са специфични за анти-NMDA рецепторен енцефалит, хората могат да получат продромални прояви, включително главоболие, грипоподобно заболяване или да забележат инфекции на горните дихателни пътища. Те стават забележими седмици или месеци преди началото на патологията. В допълнение към продромалните симптоми, заболяването прогресира с различна скорост и пациентите могат да проявяват неврологични дисфункции. В началния етап на развитие симптомите са различни при деца и възрастни.

Въпреки това, промените в поведението са често срещан първи симптом и в двете групи. Те често имат тази параноя, психоза. Други често срещани прояви включват спазми и странни движения, главно на устните и устата, но също така и странно въртене на педали с крака или ръце, напомнящо свирене на пиано. Някои други симптоми, които са често срещани по време на началото на заболяването, включват нарушено познание, дефицит на паметта и проблеми с говора (афазия, перверзия или мутизъм).

Симптомите обикновено се появяват в психиатричната практика, което може да доведе до диференциална диагноза. В много случаи това води до невъзможност за диагностициране. С напредването на симптомите те стават спешни от медицинска гледна точка и често включват вегетативна дисфункция, хиповентилация, церебрална атаксия, хемипареза, загуба на съзнание или кататония.

По време на тази остра фаза повечето пациенти се нуждаят от лечение в интензивно отделение за стабилизиране на дишането, сърдечната честота и кръвното налягане. Загубата на усещане от едната страна на тялото може да бъде симптом. Отличителна характеристика на анти-NMDA рецепторния енцефалит е едновременното присъствие на много от горните прояви. Повечето пациенти изпитват най-малко четири симптома, други шест или седем по време на хода на заболяването.

Патофизиология

Състоянието се медиира от антитела, които са насочени към NMDA рецепторите в мозъка. Те могат да бъдат произведени чрез кръстосана реактивност с NMDA рецептори в тератоми, които съдържат много видове клетки, включително мозъчни клетки, и по този начин представляват прозорец, в който имунологичният толеранс може да се разпадне. При пациенти, които нямат тумори, има съмнения за други автоимунни механизми. Докато точната патофизиология на заболяването все още се обсъжда. Емпиричната оценка на произхода на анти-NMDA антителата в серума и цереброспиналната течност води до разглеждането на два възможни механизма.

Някои от тях могат да бъдат определени чрез просто наблюдение. Серумните NMDA рецепторни антитела се откриват постоянно при по-високи концентрации от антителата срещу CSF, средно десет пъти по-високи. Това силно предполага, че производството на антитела е системно, а не мозъчна или гръбначно-мозъчна течност. Когато концентрациите се нормализират до общия IgG, се открива интратекален синтез. Това означава, че има повече NMDA рецепторни антитела в цереброспиналната течност, отколкото би могло да се предвиди въз основа на очакваните количества от общия IgG.

1. Пасивният достъп включва дифузия на антитела от кръвта през патологично увредената кръвно-мозъчна бариера (HBB). Този клетъчен филтър, който отделя ЦНС от кръвоносната система, обикновено предотвратява навлизането на големи молекули в мозъка. Предложени са различни причини за този срив на целостта, като най-вероятният отговор е излагането на остро възпаление на нервната система. По подобен начин е доказано, че участието на хормон-освобождаващ кортикотропин в мастните клетки при остър стрес улеснява проникването на NBH. Възможно е обаче вегетативната дисфункция, която се проявява при много пациенти в напреднал стадий на заболяването, да улесни прилагането на антитела. Например, повишаването на кръвното налягане ще доведе до екстравазиране на големи протеини в цереброспиналната течност.
2. Интратекалното производство също е възможен механизъм. Фармацевтичната компания Dalmau et al. показват, че 53 от 58 пациенти със състоянието имат поне частично задържан NBH, с висока концентрация на антитела в цереброспиналната течност. В допълнение, циклофосфамид и ритуксимаб, лекарства, използвани за елиминиране на дисфункционални имунни клетки, са били успешни при пациенти от втора линия, при които терапията е била неуспешна. Те унищожават излишните клетки, произвеждащи антитела, като по този начин облекчават симптомите.

Сложен анализ на процесите, свързани с наличието на антитела в цереброспиналната течност, намеква за комбинация от тези два механизма в тандем.

Антитела срещу NMDA рецептори

След като антителата влязат в CSF, те се свързват с NR1 субединицата на NMDA рецептора. Има три възможен методпри които невроните са увредени.

1. Намалена плътност на NMDA рецепторите на постсинаптичната дръжка поради интернализация на рецептора след свързване на антитяло.
2. Директен NMDA рецепторен антагонизъм, подобен на типичните фармакологични рецепторни блокери като фенциклидин и кетамин.
3. Набиране на каскада на комплемента по класическия път (взаимодействие антитяло-антиген). Комплексът за атака на мембрана е един от крайните продукти на тази каскада и може да бъде вмъкнат в невроните като молекулен цилиндър, позволявайки на водата да проникне. След това клетката се лизира. Забележително е, че този механизъм е малко вероятен, тъй като причинява смъртта на неврона, което е несъвместимо със съществуващите доказателства.

Диагностика

Преди всичко е така високо нивоклинично подозрение, особено при млади хора с необичайно поведение, както и автономна нестабилност. Промени в нивото на сетивност и припадъци от ранна фазаболест. Клиничният преглед може допълнително да разкрие заблуди и халюцинации

Лечение

Ако се открие тумор при хора, дългосрочната прогноза като цяло е по-добра и вероятността от рецидив е много по-ниска. Това е така, защото туморът може да бъде отстранен хирургично, като по този начин се унищожава източникът на автоантитела. Като цяло се смята, че ранната диагностика и агресивното лечение подобряват резултатите за пациентите, но това не може да се научи без данни от рандомизирани контролирани проучвания. Като се има предвид, че повечето пациенти първоначално са приети от психиатри, е наложително всички клиницисти да разглеждат NMDA рецепторния енцефалит като възможна причинаостра психоза при млади пациенти без предишна невропсихиатрична анамнеза.

• Ако се открие тумор, отстраняването трябва да се извърши заедно с имунотерапия от първа линия. Включва стероиди, интравенозен имуноглобулин и плазмафереза ​​за физическо отстраняване на автоантитела. Проучване на 577 пациенти показва, че в рамките на четири седмици около половината от тях се чувстват по-добре след приема на лекарствата.
• Имунотерапията от втора линия включва ритуксимаб, моноклонално антитяло, което е насочено към CD20 рецептора на повърхността на В клетките, като по този начин унищожава самореактивните. Циклофосфамидът, алкилиращ агент, който омрежва ДНК, се използва за лечение както на рак, така и на автоимунни заболявания.
• Други лекарства, като алемтузумаб, остават експериментални.

Прогноза

Процесът на възстановяване от NMDA енцефалит може да отнеме много месеци. Симптомите се появяват в обратен ред и пациентите постепенно се подобряват.

Епидемиология

Броят на новите заболявания годишно не е известен. Според Калифорнийския проект за енцефалит, най-голямата серия от случаи до момента характеризира 577 пациенти с антимезодиагностичен енцефалит. Изследванията осигуряват най-доброто приближение на разпространението на болестите. Установено е, че жените са непропорционално засегнати - 81%. Патологията започва при деца на възраст под 21 години. Само 5% от случаите са на възраст над 45 години. Същият преглед установи, че 394 от 501 души (79%) са имали хубави резултатидо 24 месеца 30 пациенти (6%) са починали, а останалите остават с леки и тежки дефицити. Проучването също така потвърждава, че е по-вероятно пациентите да са от азиатски или африкански произход.

Общество и култура

Симптомите на патологията са основната причина за исторически разкази за демонично обладаване на болни.

Репортер от Ню ЙоркСузан Кахалан написа книга, наречена „ Brain on Fire: Моят месец на лудост"за преживяното от нея заболяване.

Защитникът на Далас Каубойс Амоби Окойе прекара 17 месеца. борба с анти-NMDA рецепторен енцефалит. В допълнение към три месеца в медикаментозно предизвикана кома, той преживя 145-дневна пропаст в паметта и загуби 78 паунда. Върна се на тренировка на 23 октомври 2014 г.

Кнут, полярна мечка в Берлинската зоологическа градина, която почина на 19 март 2011 г., беше диагностицирана с анти NMDA рецепторен енцефалитпрез август 2015 г. Това е първият случай, открит извън човешкото тяло.

При 69 - нестабилност на вегетативната нервна система, в 66 - хиповентилация. Противоракова терапия е свързана с Голям бройремисии и по-малко последващи екзацербации. 75 пациенти са се възстановили без последствия или с леки остатъчни аномалии, за 26 резултатът е тежко увреждане или смърт.

Често млади жени с това заболяване се приемат в психиатрични болници с предварителна диагноза шизофрения, кататония, наркомания или симулация и едва с появата на неврологични симптоми започват да подозират органично заболяване. В по-редки случаи заболяването дебютира с тежки нарушения на краткосрочната памет, напомнящи лимбична енцефалопатия. Все по-често заболяването се диагностицира при деца и юноши: в проучване от 2009 г. се казва, че от 81 души 32 (40%) са на възраст под 18 години, а при по-млади пациенти и при пациенти от мъжки пол се откриват по-често тумори. Едно малко проучване, публикувано през 2009 г., отбелязва, че от 19 жени с внезапна епилепсия с неизвестна етиология, 5 пациенти са имали антитела към NMDA рецептора, което според авторите предполага, че анти-NMDA рецепторният енцефалит може да представлява значителен дял на необяснима епилепсия с психиатрични симптоми.

Пример за болест

Кратко описание на клиничния случай от резюмето на статията в сп. Nature Clinical Practice Neurology, 2007 г.:

34-годишна жена се е консултирала с лекар за главоболие, треска и тревожност. Тези симптоми скоро са последвани от идеи за увреждане, възбуда, гърчове, хиповентилация, хипертермия и тежка нестабилност. автономна системаизискващи интубация и седация. Развиват се епизоди на хипотония и брадикардия с асистолични периоди до 15 секунди. С оттегляне на успокоителни - отваряне на очите без отговор на външни стимули. Отбелязани са мускулна ригидност, чести лицеви гримаси, ритмични контракции на коремните мускули, ритащи движения на краката и периодични дистонични пози на дясната ръка.

История

Алтернативни имена

Имената, използвани в литературата за описване на комплекса от симптоми преди откриването на връзката с NMDA рецептора:

• остър дифузен лимфоцитен менингоенцефалит - инж. остър дифузен лимфоцитен менингоенцефалит
• остър преходен лимбичен енцефалит - инж. остър обратим лимбичен енцефалит
• остър ранен женски нехерпетичен енцефалит - инж. остър ювенилен женски нехерпетичен енцефалит
• остър нечернодробен енцефалит на млади хора - инж. ювенилен остър нехерпетичен енцефалит

Вижте също

Напишете отзив за "Анти-NMDA рецепторен енцефалит"

Бележки (редактиране)

1. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J (февруари 2008 г.). "". Неврология 70 (7): 504-11. DOI:. PMID 17898324.
2. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR, Lynch DR (януари 2007 г.). "". Ан Neurol. 61 (1): 25–36. DOI:. PMID 17262855.
3. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R, Lynch DR (декември 2008 г.). "". Ланцетен неврол 7 (12): 1091–8. DOI:. PMID 18851928.
4. Shimazaki H, Ando Y, Nakano I, Dalmau J (март 2007 г.). "". J. Neurol. Неврохирург. психиатър. 78 (3): 324-5. DOI:. PMID 17308294.
5. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou L, Ahmad S, Campen CJ, Moss H, Peter N, Gleichman AJ, Glaser CA, Lynch DR, Rosenfeld MR, Dalmau J (юли 2009 г.). "". Ан Neurol. 66 (1): 11-8. DOI:. PMID 19670433.
6. Niehusmann P, Dalmau J, Rudlowski C, Vincent A, Elger CE, Rossi JE, Bien CG (април 2009 г.). "". арх. Neurol. 66 (4): 458–64. DOI:. PMID 19364930.
7. „Хипотеза за глутаматна (NMDAr) шизофрения“:
   • - Bita Moghaddam, портал за форум за изследване на шизофренията;
   • - превод в блога neuroscience.ru
8. Nasky KM, Knittel DR, Manos GH (август 2008 г.). "". CNS Spectr 13 (8): 699–703.
9. Sansing LH, Tüzün E, Ko MW, Baccon J, Lynch DR, Dalmau J (май 2007 г.). "". Nat Clin Pract Neurol 3 (5): 291-6. DOI:. PMID 17479076.
10. Неврология днес 15 май 2008 г.; Том 8 (10); стр. 18-19

Връзки

• - O. A. Levada, Запорожска медицинска академия за следдипломно образование
• - "бързата терапия обръща анти-NMDA рецепторен енцефалит"; Портал Medscape, 20 октомври 2008 г., изд. Алисън Ганди
• - pharmed.uz, медицински новини
• - учебна статия "Случай на внезапна психоза", демонстрираща типичния ход на разстройството при млада жена. Актуална психиатрия, 2009; изд. Антъни Кавалиери, д-р, Кати Саутаммакосане, д-р, и Кристофър Уайт, д-р, JD, FCLM
• - "Моят мистериозен изгубен месец на лудост", статия от Сузан Калахан във вестника New York Post, 4 октомври 2009 г.

Вижте този шаблон ендокринни Хематологични Неврологични Мукокутанна

Откъс, характеризиращ анти-NMDA рецепторен енцефалит

- Със сигурност! Това е най-простото нещо, което можете да направите. Просто не вярваш в себе си, затова и не опитваш...
- Това да не го пробвам?! Само може би не това...
Изведнъж си спомних как Стела повтаряше много, много пъти, че мога много повече... Но мога - какво?! Нямах представа за какво говорят всички, но сега вече усетих, че започвам да се успокоявам. малко и мисля, че при всякакви трудни обстоятелства винаги ми е помагал. Животът изведнъж не ми се стори толкова несправедлив и постепенно започнах да оживявам ...
Вдъхновен от положителните новини, през всичките следващи дни, разбира се, „пробвах“ ... Напълно без да се самосъжалявам и измъчвайки и без това изтощеното си физическо тяло на парчета, отивах на „етажите“ десетки пъти, без да се показвам аз на Стела, защото тя искаше да я направи приятна изненада, но в същото време не си удряйте лицето в калта, като направите някаква глупава грешка.
Но тогава най-накрая реших - спри да се крия и реших да посетя малката си приятелка.
- О, ти ли си?! .. - веднага прозвуча познат глас с весели звънци. - Наистина ли си ти?! И как попадна тук? .. Сам ли дойде?
Въпроси, както винаги, валяха от нея, веселото й лице сияеше и за мен беше искрено удоволствие да видя тази нейна светла, като фонтан радост.
- Добре, да отидем на разходка? — попитах усмихвайки се.
И Стела все не можеше да се успокои от щастие, че успях да дойда сама и че вече можем да се срещаме когато пожелаем и дори без външна помощ!
- Виждаш ли, казах ти, че можеш повече!.. - изчурулика радостно бебето. - Е, сега всичко е наред, вече нямаме нужда от никого! О, и просто нещо много хубаво, че дойде, исках да ти покажа нещо и те чаках много. Но за това трябва да се разходим, където не е много приятно ...
— Имаш предвид долния етаж? – като разбрах за какво говори, веднага попитах.
Стела кимна.
- Какво си загубил там?
- О, не съм загубил, намерих!.. - възкликна бебето триумфално. „Помниш ли, когато ти казах, че там има добри същества, но тогава не ми повярвахте?“
Честно казано, дори сега не вярвах наистина, но, като не исках да обидя щастливата си приятелка, кимнах в знак на съгласие.
- Е, сега ще повярваш!.. - каза доволно Стела. - Ходи ли?
Този път, очевидно вече натрупали опит, лесно се „плъзгахме“ надолу по „етажите“ и аз отново видях, много подобна на тези, виждани преди, една депресираща картина ...
Под краката цвяше някаква черна, воняща течност и от нея се стичаха потоци кална, червеникава вода... Пурпурното небе потъмняваше, пламтеше с кървави отблясъци на сиянието и, увиснало много ниско, както преди, караше някъде пурпурно маса тежки облаци... И онези, които не се поддадоха, увиснаха тежки, подути, бременни, заплашвайки да родят зловещ, помитащ ​​водопад... - небето се руши...
Дърветата стояха голи и безлики, лениво раздвижвайки увисналите бодливи клони. По-нататък зад тях се простираше безрадостна, изгоряла степ, изгубена в далечината зад стена от мръсна, сива мъгла... това обаче не предизвикваше ни най-малко удоволствие, така че човек да иска да я погледне... целият пейзаж предизвикваше ужас и меланхолия, подправени с безнадеждност...
- О, колко страшно тук... - прошепна Стела, трепереща. - Колкото и пъти да идвам тук, просто не мога да свикна... Как живеят тези нещастници тук?!
- Е, навярно тези „горки“ веднъж са били твърде виновни, ако се озоват тук. Никой не ги изпрати тук - те просто получиха заслуженото, нали? - Все още не се отказвам, казах аз.
- Но сега ще погледнеш... - прошепна мистериозно Стела.
Пред нас изведнъж се появи пещера, обрасла със сивкава зеленина. И от него, примижавайки, се появи висок, величествен мъж, който по никакъв начин не се вписваше в този окаян, смразяващ пейзаж...
- Здравей, Тъжко! Стела нежно поздрави непознатия. - Ето, доведох приятел! Тя не вярва, че тук могат да се намерят добри хора. И исках да й покажа... Нямаш нищо против, нали?
- Здравей мила... - тъжно отвърна мъжът, - Да, не съм толкова добър да ме показваш на някого. напразно си...
Колкото и да е странно, но този тъжен човек наистина ми хареса нещо веднага. От него лъхаше сила и топлина и беше много приятно да бъда с него. Всъщност, във всеки случай, той по никакъв начин не приличаше на онези слабоволни, съкрушени, предадени на милостта на съдбата, хора, с които този „етаж“ беше претъпкан.
- Разкажи ни твоята история, тъжно човече... - попита Стела с блестяща усмивка.
- Да, няма какво да се разказва, и няма с какво да се гордеем... – поклати глава непознатият. - И какво ти е?
По някаква причина много го съжалявах... Без да знам нищо за него, вече бях почти сигурен, че този човек по никакъв начин не може да направи нещо наистина лошо. Е, просто не можах! .. Стеле, усмихната, проследи мислите ми, които явно много й харесаха...
- Е, добре, съгласен съм - прав си!.. - Виждайки щастливото й лице, най-накрая честно признах.
„Но ти все още не знаеш нищо за него и в края на краищата всичко с него не е толкова просто“, каза Стела с хитра усмивка. - Е, моля те, кажи й, Тъжна...
Мъжът ни се усмихна тъжно и тихо каза:
- Тук съм, защото убих... Убих много. Но не по желание, а по нужда беше...
Бях ужасно разстроен веднага - убивах! .. И аз, глупав, повярвах! .. Но по някаква причина упорито не се появи и най-малкото чувство на отхвърляне или враждебност. Очевидно харесвах мъжа и колкото и да се опитвах, не можах да направя нищо по въпроса...
- Една и съща грешка ли е - да убиваш по желание или по необходимост? Попитах. „Понякога хората нямат избор, нали? Например: когато трябва да се защитават или защитават другите. Винаги съм се възхищавал на герои - воини, рицари. По принцип винаги съм обожавал последното... Как можеш да сравняваш прости убийци с тях?
Той ме гледаше дълго и тъжно, а след това също тихо отговори:
- Не знам, скъпа... Фактът, че съм тук, говори, че вината е същата... Но по начина, по който чувствам тази вина в сърцето си, тогава - не... Никога не съм искал убий, аз просто защитих земята си, там бях герой... Но тук се оказа, че просто убивах... Така ли? Мисля че не...
- Значи си бил воин? — попитах с надежда. – Но тогава, разликата е голяма – защитихте дома си, семейството си, децата си! И не приличаш на убиец! ..
- Е, всички не сме като тези, каквито ни виждат другите... Защото те виждат само това, което искат да видят... или само това, което искаме да им покажем... А относно войната - аз също първо просто както си мислехте, дори беше горд ... Но тук се оказа, че няма с какво да се гордеете. Убийство - то е убийство и няма никакво значение как е извършено.
- Но това не е правилно!.. - възмутих се аз. - Какво става тогава - маниакът убиец се оказва същият като герой?!.. Това просто не може да бъде, това не трябва да бъде!
Всичко в мен бушуваше от възмущение! И човекът ме погледна тъжно с тъжните си сиви очи, в които се прочете разбиране...
„Героят и убиецът отнемат животи по един и същи начин. Само, вероятно, има „смекчаващи вината обстоятелства“, тъй като човек, който защитава някого, дори и да отнеме живота си, е по светла и справедлива причина. Но, по един или друг начин, и двамата трябва да плащат за това ... И е много горчиво да плащате, повярвайте ми ...

Енцефалитът е често срещано мозъчно заболяване, което има няколко форми. Най-честите пациенти с възпаление на мозъка, причинено от ухапване от заразен кърлеж, тежки инфекции или ваксинации. Преди малко повече от 10 години беше открита нова форма на енцефалит с автоимунен произход. Това заболяване се нарича рецепторен енцефалит.

Анти-N-метил-D-аспартат (NMDA) -рецепторен енцефалит е една от най-тежките и опасни форми на заболяването, засягаща предимно женската половина на човечеството. Статистиката показва, че повече от 90% от пациентите са жени на възраст между 20 и 40 години, въпреки че заболяването е диагностицирано и при малки деца и възрастни хора.

Причини и прояви на патологията

Тъй като е минало много малко време от описанието на първия официално регистриран случай на проява на антирецепторен енцефалит, учените все още се опитват да установят основните причини за стартирането на патологичния процес. Но, както е в случая с други автоимунни заболявания, е трудно да се проследи целият процес и механизъм на развитие на рецепторния енцефалит.

Към момента е общоприето, че основните причини за развитието на заболяването са злокачествените тумори и инфекциозните заболявания. Лекарите смятат, че пациентите с рак са изложени на риск от развитие на рецепторен енцефалит.

Това е така, защото половината от пациентите с антитела към NMDA рецептори са били диагностицирани със злокачествени неоплазми в яйчниците. В някои случаи заболяването се предшества от продължителни инфекции, но при една трета от пациентите не е възможно да се установи причината за автоимунния процес.

Клиничната картина също се развива при всеки пациент по различен начин. В повечето случаи първите симптоми се проявяват като грипоподобно състояние:

• главата започва да боли;
• температурата се повишава;
• пациентът е болен;
• усеща се срив.

По-късно започват да се появяват признаци на невропсихиатрично разстройство:

1. Агресия.
2. Загуби на памет.
3. Несвързаност на речта.
4. Неволно потрепване на мускулите.
5. Двигателни нарушения.
6. Конвулсивни припадъци.
7. Загуба на съзнание.
8. Дихателна дисфункция.

Доста трудно е да се подозира заболяване, особено в ранен стадий. При някои пациенти започват да се появяват леки и не винаги забележими когнитивни нарушения:

1. Дезориентация в пространството.
2. апатия.
3. Обсесивни движения.
4. Халюцинации.
5. тревожност.

Постепенно симптомите се увеличават и преминават в сериозни психични разстройства. И ако симптомите на инфекция не са свързани с тях, тогава повечето пациенти се обръщат към психиатър, където им се поставя грешна диагноза: шизофрения, биполярно разстройство и други. Това е опасността от заболяването – не е известно колко пациенти с рецепторен енцефалит са били в психиатрични клиники от години и са получавали неправилно лечение.

В детска възраст основните симптоми са гърчове, поведенчески разстройства и двигателни нарушения. При подрастващите, под влиянието на хормонални скокове, те бързо се развиват:

• халюцинации;
• свръхвъзбудимост;
• параноидно разстройство.

При късна диагноза или липса на лечение пациентите развиват сериозни симптоми:

Ако започнете лечението на антирецепторен енцефалит на ранен етап, тогава е възможно да се постигне ремисия, но не и пълно възстановяване, тъй като заболяването е нелечимо. При една трета от пациентите е възможно да се постигне пълно (или с леки увреждания) елиминиране на симптомите, но при 25% от пациентите се наблюдават персистиращи психични аномалии, деменция или смърт през първата година от заболяването.

Диагностика и лечение

При диагностицирането на рецепторния енцефалит е важно не само да се разграничи от психичните разстройства, но и от други форми на заболяването. Ако пациентът има подозрение за енцефалит, е необходимо спешно да се проведат необходимите изследвания:

Спомагателни методи за диагностика:

1. С-реактивен протеин.
2. Ревматоиден фактор.
3. Антиядрени тела.
4. Биохимия на кръвта.
5. Анализ на урината.
6. Преглед на тялото (за наличие на ухапване от насекомо).

При диагностициране на "антирецепторен енцефалит" е необходимо пациентът да се насочи към онколог за пълен преглед, за да се изключат злокачествени тумори - целият процес на лечение ще зависи от резултата. По-голямата част от пациентите с рак показват подобрение след отстраняване на тумора. Наблюдава се не само намаляване на тежестта на симптомите, но и настъпва ремисия.

Основните методи на терапия са да се приемат или прилагат следните лекарства:

Успокоителни и успокоителниоблекчаване на чувството на тревожност (Sedafiton, Sonnat), подобряване на съня и подпомагане на намаляване на симптомите на психично разстройство.

Правилно избраното лечение ви позволява да спрете прогресията на автоимунния процес, но пациентите трябва да помнят, че всяка неизправност в организма може да задейства отново патологичния механизъм. Ето защо е изключително важно внимателно да следите здравето си и своевременно да лекувате всички възникнали заболявания.

Енцефалитът, свързан с автоагресия на имунната система, не е напълно изяснен. Това е доста сериозно заболяване - възпаление на самото вещество на мозъка. Със сигурност е доказано, че развитието му е свързано с производството на антитела в организма към рецепторите на собствените му нервни клетки (неврони), разположени в различни части на мозъка.

Причини за заболяването

Първите случаи на този вид енцефалит са открити при жени с тумори на яйчниците. Следователно енцефалитът се счита за паранеопластичен, тоест развиващ се със злокачествен тумор.

Всъщност в много случаи енцефалитът предшества раков тумор (понякога за няколко месеца или дори години) и често се развива на фона на злокачествено заболяване.

Учените вече са идентифицирали почти 30 антигена, свързани с развитието на злокачествени процеси в организма и свързани с увреждане на нервните клетки. При 60% от пациентите с клинични прояви на енцефалит се открива злокачествен тумор.

Но в някои случаи неопластичният процес не се открива и се развива енцефалит в резултат на неуспех в имунната система по някаква неизвестна причина. А какво кара имунната система да произвежда антитела срещу собствените си нервни клетки в централната нервна система, все още не е ясно.

Типичните прояви на енцефалит при педиатрични пациенти в много случаи не са свързани с никакъв тумор. Антителата при абсолютно здрави деца на различна възраст се произвеждат спонтанно и също се свързват с NMDA рецепторите в нервните клетки в мозъка.

Като блокират тези рецептори, антителата водят до бавно развитие на психични разстройства, двигателни нарушения и припадъци.

Тези данни потвърждават, че много от механизмите, водещи до автоагресия и синтеза на антитела срещу NMDA рецепторите на мозъчните клетки, до невроимунен конфликт, не са проучени, не са установени.

Епидемиология

Боледуват предимно жени, при мъжете този вид енцефалит се развива в единични случаи. Болестта се развива в младостта, средната възраст на пациентите е около 25 години. Около 40% от случаите са юноши под 18 години. Отбелязва се, че при пациенти от мъжки пол и в по-млада възраст енцефалитът се развива по-често без злокачествена неоплазма.

Роля на автоимунните антитела

Значението на антирецепторните антитела в развитието на енцефалит е неопровержимо доказано от следните данни:

1. Във всеки случай на енцефалит антителакъм NMDA рецепторите на мозъчните клетки са открити в острия период на заболяването в цереброспиналната течност и кръвния серум. Освен това се наблюдава намаляване на титъра на тези антитела в етапа на възстановяване и възстановяване. Освен това имаше ясна връзка между количеството антитела и резултата от заболяването.
2. Наркотици Кейамин,Фенциклидин и други от групата на NMDA рецепторните антагонисти могат да причинят прояви, подобни на тези на този енцефалит.
3. В повечето случаи пациентите с анти-NMDA рецепторен енцефалит развиват централен хиповентилация.Това може да се дължи на факта, че мишените за автоимунните антитела са неврони, разположени главно в предния мозък, който е засегнат при анти-NMDA рецепторен енцефалит. Това води до респираторни проблеми.
4. Хиперкинеза,проявени с този енцефалит, не са свързани с епилепсия. Доказателството за това е, че успокоителните и антиепилептичните лекарства не са ефективни. Това се потвърждава от резултатите от електроенцефалографските наблюдения на такива пациенти.
5. Във всеки случай на енцефалит, вирусен инфекция,като причина за увреждане на мозъчното вещество: резултатите от изследването на гръбначно-мозъчната течност, кръвта, интравиталната биопсия на медулата и патологичните анализи не разкриват вирусни маркери.

Обобщавайки тези факти и резултатите от многобройни проучвания при пациенти, е възможно без съмнение да се потвърди водещата роля на автоимунната агресия в механизма на развитие на анти-NMDA рецепторен енцефалит.

Клинични симптоми

Болестта се развива бавно на всяка възраст на пациента.

Има няколко етапа в неговото развитие.

Продромални симптоми

Те не се появяват при всички пациенти (при 86% от пациентите), този период продължава около 5 дни.

Продромалният стадий се характеризира с неспецифични прояви, които наподобяват симптоми на ARVI:

• главоболие;
• повишаване на температурата;
• слабост.

Психотичен стадий на заболяването

Проявява се като психопатологични поведенчески разстройства, което кара близките на пациентите да потърсят помощ от психиатър. Но дори лекар трудно може да подозира органично увреждане на мозъка в този период на заболяването. Типични симптомиса:

• минимизиране емоционаленпрояви (пациентите са апатични, оттеглени, често се отбелязва депресия);
• спад конгитивнаумения - способност за обработка на информация, идваща отвън: краткосрочна памет, способност за използване на телефон и други устройства и др .;
• шизофрениксимптоми: делириум, халюцинации (слухови и зрителни), натрапчиво поведение (повтарящи се натрапчиви действия в резултат на непреодолимо желание), намаляване на критичната оценка на състоянието на човека;
• разстройства памет(амнезия) и речта са по-редки;
• нарушение сън.

Продължителността на този етап е около 2 седмици. Прогресирането на заболяването се доказва от гърчове.

Ареактивен стадий на енцефалит

Проявява се като нарушение на съзнанието, наподобяващо кататония (нарушения на движението под формата на ступор или възбуда). В същото време пациентите в стадия на възбуда автоматично повтарят думи и фрази на други хора, правят широки движения, глупави са, смеят се без причина.

Често се отбелязва:

• мутизъм(пациентът не осъществява контакт, не отговаря на въпроси и не изпълнява молби и команди);
• акинезия(невъзможност за активни, волеви движения);
• атетоидендвижения (претенциозни движения на крайниците или пръстите, често повтарящи се флексия-разгъване, неестествени пози и др.);
• каталептиченсимптоми (намалена чувствителност към външни стимули);
• парадоксалноявления (например, няма реакция на болезнен стимул).

Хиперкинетичен стадий

Проявява се с постепенно развитие на хиперкинеза. Хиперкинезата може да има различна локализация и скорост, подобно на психогенните реакции.

Не може да бъде:

• оролингвални дискинезии (продължителни дъвкателни движения, облизване на устни, нарушено отваряне на устата, прекомерно стискане на зъбите);
• движения на крайниците и пръстите;
• отвличане или сплескване на очните ябълки и др.

На този етап се наблюдават признаци на вегетативни нарушения под формата на повишена или намалена сърдечна честота, колебания в кръвното налягане, повишена температура, повишено изпотяване. Особено опасни са дихателните нарушения, които понякога изискват реанимационни мерки. При всички пациенти се развиват хиповентилационни и хемодинамични нарушения.

Стадий на регресия на симптомите - дълъг стадий

Обратното развитие на проявите настъпва в рамките на 2 месеца, но хиперкинезата може да регресира за повече от 6 месеца и да бъде резистентна към терапията. Заедно с елиминирането на хиперкинезата се подобрява психосоматичният статус на пациента. Всички пациенти се характеризират с персистираща амнезия относно състоянието.

Диагностика на анти-NMDA рецепторен енцефалит

При наличие на клинични прояви, характерни за енцефалит, могат да се използват лабораторни и хардуерни диагностични методи за потвърждаване на автоимунната природа на заболяването.

Лабораторните методи включват:

1. Проучванецереброспинална течност (CSF). Клиничният анализ ще даде умерено увеличение на броя на клетките поради лимфоцити (до 480 клетки / ml), повишаване на нивото на протеин (в рамките на 49-213 mg / ml). Такива промени не са специфични, но се наблюдават при всички пациенти с анти-NMDA рецепторен енцефалит.
2. Серологичниизследване на кръвта и цереброспиналната течност. Позволява ви да получите специфичен тест, който потвърждава диагнозата - открива антитела към NMDA рецепторите. Освен това, колкото по-висок е титърът на антителата, толкова по-тежки са неврологичните разстройства. Титрите на антителата в цереброспиналната течност са по-високи, отколкото в кръвта. При динамично проучване титрите намаляват при пациенти с възстановяване и при липса на ефект от лечението нивото на специфични антитела остава високо както в кръвта, така и в цереброспиналната течност.
3. Имунологичнианализ на цереброспиналната течност. Показва повишаване на имуноглобулините от клас G.
4. Вирусологичнаизследванията на всеки биосубстрат дават отрицателен резултат.

Методи за хардуерна диагностика:

1. ЯМР,извършва се в стандартен режим или с контраст (инжектиране на гадолиний), според експерти, най-често не открива промени. При провеждане на изследване в режим FLAIR някои пациенти могат да имат фокално усилване на сигнала в темпоралните лобове, по-рядко в мозъчния ствол. С възстановяването тези промени изчезват.
2. позитрон емисионна томографияс флуородезоксиглюкоза (SPECT и FDG-PET) според експерти, в някои случаи може да разкрие натрупване на контраст в двигателните зони с проява на дискинезия (натрупване не се наблюдава по време на възстановяване), хипоперфузия (недостатъчно кръвоснабдяване) в предно-темпоралната области на мозъчната кора.
3. ЕЕГ(електроенцефалография) в ареактивния и хиперкинетичния стадий на енцефалит разкрива дифузна (но с преобладаване на лопатката) d- и q-активност.

В случай на клинични прояви на анти-NMDA рецепторен енцефалит, трябва да се извърши максимално възможно изследване за откриване на онкопатология на всички органи и системи, включително деца. Скринингът за рак е важен компонент от диагностичния алгоритъм за такъв енцефалит.

Лечение

Пациентите трябва да бъдат лекувани в интензивно отделение, като се има предвид вероятността от развитие на хемодинамични и респираторни нарушения. Комплексното лечение трябва да включва патогенетична и симптоматична терапия.

Като патогенетична терапия се провежда лечение с антивирусни лекарства (Ацикловир), докато се получат резултати от изследвания, които изключват вирусната природа на енцефалита.

Много е важно да се проведе преглед възможно най-рано по отношение на онкологичното наблюдение: колкото по-рано се проведе радикално лечение на онкологично заболяване, толкова по-лесно и по-бързо ще бъде възможно да се справим с лечението на енцефалит.

За потискане на синтеза на специфични антитела се използват:

• кортикостероидни лекарства (метилпреднизолон);
• имуноглобулини (за интравенозно приложение);
• моноклонални антитела (ритуксимаб);
• плазмафереза ​​(пречистване на кръвта от вредни веществачрез преминаване през специални филтри);
• цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид) в редки случаи.

Като симптоматично лечение се използват:

• антиконвулсанти (фенобарбитал, клобазам, фенитоин, клоназепам и др.) с развитие на гърчове;
• с дискинезии се предписват антипсихотици и допълнително Мидазолам, Пропофол.

Резултати от заболяването

Средната продължителност на стационарното лечение е 2,5 месеца. От остатъчните невропсихиатрични прояви след изписването, всеки пети пациент има нарушения на съня, 85% може да имат симптоми на дисфункция на фронталния лоб:

• импулсивност;
• инконтиненция;
• трудности при планирането;
• отслабване на вниманието и др.

Според статистиката пълното излекуване на възрастни пациенти се случва в 47% от случаите. При леки, но постоянни остатъчни промени, лечението завършва при 28% от пациентите. По-тежки прояви остават при 18% от пациентите. Смърт се наблюдава в 7% от случаите.

Паранеопластичният енцефалит се свързва с образуването на антитела в тялото към NMDA рецепторите на нервните клетки в мозъка. Психопатологичните разстройства често водят до хоспитализация на пациенти в психиатрична болница.

Колкото по-рано се подозира паранеопластичен енцефалит и се постави правилната диагноза, се проведе преглед за идентифициране на онкопатологията и нейното радикално лечение, ако се открие, толкова по-ефективно ще бъде лечението на пациента и толкова по-големи са шансовете за възстановяване.

Злокачественият невролептичен синдром (ЗНС) е рядко, но изключително опасно усложнение на невролептичната терапия, протичащо с централна хипертермия, кататонични симптоми с мускулна хипертония, нарушено съзнание и комплекс от соматовегетативни нарушения. Протичането на ZNS е придружено от промени в основните параметри на хомеостазата и функцията на жизненоважни органи и системи на тялото и може да бъде фатално. Смъртността при ННС според различни публикации е от 5,5 до 10%, а честотата на развитие е от 2 до 0,01% от всички пациенти, приемащи антипсихотици. Най-често NMS се развива по време на невролептична терапия при пациенти с шизофрения или шизоафективно разстройство. В световната литература са описани случаи на развитие на усложнения при пациенти с афективни разстройства, деменция и органична психоза. Развитието на ZNS може да се отбележи при предписване на антипсихотици от различни химични групи, независимо от техните дозировки. Най-често развитието на усложнения се отбелязва с назначаването на традиционен антипсихотик - халоперидол. Има описания на развитието на ННС и при употребата на атипични антипсихотици - клозапин, рисперидон, кветиапин и оланзапин, както и на фона на едновременното отнемане на психотропни лекарства.

Етиологията и патогенезата на NNS все още не са напълно изяснени. Повечето изследователи обясняват развитието на ZNS с блокадата на допаминовите рецептори в базалните ганглии и хипоталамуса, а не с директния токсичен ефект на антипсихотиците. При пациенти с NNS се наблюдава потискане на допамина и повишаване на адренергичната и серотонинергичната активност. Редица изследователи разглеждат NNS като проява на остра невролептична енцефалопатия. В същото време ЕЕГ разкрива признаци на метаболитна енцефалопатия с генерализирано инхибиране на електрическата активност на мозъка. Резултатите от проведените клинични и патогенетични изследвания установяват, че имунологичните нарушения и повишаването на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера играят важна роля в патогенезата на ННС и фебрилната шизофрения, с невросенсибилизация на организма и последващо автоимунно увреждане на централната нервна система, главно хипоталамуса и висцералните органи. Доказателство за това е високата хуморална сенсибилизация към различни автоантигени на мозъка с откриване на антитела към челния лоб, зрителния туберкул и максимално количество (до 66%) към хипоталамуса. Причината за смъртта е нарастващото нарушение на хомеостазата и преди всичко на водно-електролитния баланс и хемодинамиката, явлението мозъчен оток.

Анализът на патоморфологичните промени при пациенти с НМС с фатален изход не е представен в световната литература. Разкритите патоморфологични промени в мозъка при фебрилна (хипертоксична) шизофрения и редица изследователи разглеждат ZNS като форма на смъртоносна кататония, причинена от невролептици (медикаментозни), не се вписват в никаква специфична нозологична форма и могат да бъдат приписани на токсико-дистрофичен процес в комбинация с генерализирани дисциркулаторни нарушения. В таламо-хипофизната област на мозъка при тези пациенти се разкриват следните промени:

1) остър оток, вакуумиране, исхемия и смърт на нервните клетки;

2) подуване и подуване на миелиновите обвивки на ганглионните влакна;

3) хипертрофия и дистрофични промени в микроглиоцитите.

Рисков фактор за развитие на НМС е наличието на остатъчна мозъчна органична недостатъчност при пациенти (отложени антенатални и перинатални рискове, черепно-мозъчна травма, инфекции и интоксикации). Предполага се, че физическото изтощение и дехидратацията, възникващи на фона на психомоторна възбуда, могат да доведат до повишаване на чувствителността към антипсихотици и да допринесат за развитието на NMS. Наличието на кататонични разстройства също е рисков фактор за ZNS.

Диагнозата на NNS се основава на идентифициране на основните симптоми на усложнения: централна хипертермия, кататонични симптоми с развитие на ступор и мускулна ригидност, нарушено съзнание, както и характерни промени в лабораторните параметри (умерена левкоцитоза без изместване на удар, левкопения и ускорена ESR, рязка активност на CPK в кръвната плазма).

Най-ранният признак за развитието на NNS при пациенти с шизофрения и шизоафективна психоза, който е важен за диагностицирането на усложнения, е появата на екстрапирамидни симптоми с едновременно обостряне на психозата и развитие на кататонични разстройства под формата на ступор с явления на негативизъм и каталепсия В тази връзка някои изследователи разглеждат ННС като невролептичен или злокачествен вариант фебрилна кататония, отнасяйки ги към заболявания от същия спектър. Това се потвърждава както от общостта на клиничните прояви на фебрилната шизофрения и NNS, така и от сходството на биохимичните и имунологичните нарушения, както и от основни принципитерапия. Те включват отмяна на антипсихотици, предписване на транквиланти, флуидна терапия и ECT. Ефикасността на агониста на допаминовия рецептор бромокриптин и мускулния релаксант дантролен при НМС не е потвърдена изследвания, базирани на доказателства... Има доказателства за ефективността на плазмаферезата и хемосорбцията. Прогнозата на хода на NMS зависи от това колко бързо се отменя невролептичната терапия и се предписва интензивна инфузионна терапия за коригиране на хомеостазата. С навременното отменяне на антипсихотиците, адекватността на инфузионната терапия, диференцираното използване на ECT методи е възможно да се постигне терапевтичен ефект при повечето пациенти в рамките на първите 3-7 дни; автоимунни лезии на централната нервна система, както и като условия, свързани с използването на други лекарства(амфетамини, фенциклидин, инхибитори на моноаминооксидазата, серотонинергични антидепресанти и редица други лекарства).

През 2007 г. за първи път са описани поредица от случаи на автоимунен NMDA рецепторен енцефалит с психотични симптоми и кататония, вегетативни нарушения и хипертермия и риск от смърт. Симптоматиката на това заболяване е подобна на NNS и фебрилната кататония и причинява трудности при диференциалната диагноза. Заболяването се причинява от антитела срещу NR1 и NR2 субединици на NMDA глутаматния рецептор. Анти-NMDA рецепторен енцефалит първоначално е описан при млади жени с тератоми на яйчниците. Впоследствие, извън връзка с туморния процес при лица от двата пола и на различни възрасти... Диагнозата на анти-NMDA рецепторен енцефалит се основава на откриване на автоантитела срещу NR1 и NR2 субединици на глутамат в кръвната плазма и цереброспиналната течност. NMDA рецептор... V последните годиниса идентифицирани случаи на автоимунен енцефалит при психиатрични пациенти с първоначална диагноза шизофрения, шизоафективно разстройство, нарколепсия и тежко депресивно разстройство. Лечението на заболяването включва имунотерапия с назначаване на имуноглобулин и метилпреднизолон. Лекарства от втора линия, които се използват при липса на ефект е ритуксимаб в комбинация с циклофосфамид. За облекчаване на психомоторната възбуда могат да се използват транквиланти, атипични антипсихотици или памукромазин. Има положителен опит с ECT и плазмаферезата.

Клиничен случай

Пациентът Ш., роден през 1988 г., е приет за лечение в клинично-психиатрична болница №4 на им. П. Б. Ганушкина 18.06.2015 г. с диагноза остро полиморфно психотично разстройство.

Анамнеза ... Наследствеността не е обременена с психопатология. Бременността и раждането при майката на пациента протичат без патология. Роден навреме. Най-голямото от 2 деца. Има по-малка сестра. Ранното развитие е правилно. По природа тя беше спокойна, уравновесена, общителна и активна. Беше болен от деца инфекциозни заболяваниябез усложнения. Ходих на училище на 7 години. Тя учи добре. Завършва 9 класа на общообразователната гимназия, след това Колеж по образование и педагогически институт. Тя се омъжи на 22-годишна възраст. Живяла със съпруга си, 3-годишно дете от брак, добри семейни отношения. Работи като начален учител. Лоши навицине притежава. Според съпруга й психическото състояние на пациентката се е променило за първи път от началото на юни 2015 г. Стана разсеян, забравящ, тревожен. Тя постоянно питала близките си: „хранила ли е детето?“, „ходила ли е до тоалетната“, казвала, че сякаш „главата й е отделена от тялото“, понякога неочаквано пада на пода, но веднага получава нагоре. 16.06.2015 г. кандидатства за преглед във Федералната държавна бюджетна научна институция на Националния център по неврология. ЯМР на мозъка разкрива признаци на област на глиоза в десния париетален лоб (8 mm – 13 mm – 18 mm), която трябва да се диференцира от исхемични и демиелинизиращи или обемни процеси. Данни за наличие на аневризми, артериовенозни малформации на изследваните нива не са получени. Вечерта на същия ден тя стана притеснена, неспокойна, объркана, попита "какво става наоколо?" Имаше повишение на систоличното кръвно налягане до 180 mm Hg. Беше неспокоен през нощта. На следващия ден тя започна да изказва нелепи идеи, вярваше, че е "ухапана от кърлеж", че е бременна. Тя твърди, че има песни в главата си. От време на време изпитваше страх, безпокойство, притесняваше се, че няма да може да работи, вярваше, че детето ще й бъде отнето, казваше „Ще умра“, отбелязваше, че сякаш някой я контролира , движенията се случваха против нейната воля. На 18 юни 2015 г. тя се завърна в неврологичния център. На рецепцията тя беше развълнувана, викаше „къде е мама?“, говореше сама със себе си, размахваше хаотично ръце, ръмжеше, плюеше. Поради неадекватно поведение е прегледана от дежурен психиатър и принудително хоспитализирана в ПКБ No4.

Психично състояние при постъпване ... Доставена е в отделението придружена от санитари с мерки за неотклонение. Прегледан в леглото. Има малко достъпни продукти за контакт. Напрегнат, разтревожен, слушане на нещо, оглеждане наоколо. Отговаря само на шепнат реч. Отговарят с нисък глас, кратки, често кимат или поклащат глава. От разговора е възможно да се разкрие, че тя не е спала от няколко нощи, изпитва прилив на мисли в главата си, „звук на мисли“. Не отрича наличието на "гласове", които пречат на съня и забраняват да отговарят на въпроси. Отговорът е най-вече „не знам“. На моменти крещи силно, извива се, плюе.

Соматично състояние : висок, правилна физика, задоволително хранене. Кожа и видими лигавици с нормален цвят. Има следи от инжекции на десния лакът. Единични червени обриви по лицето. Телесната температура е нормална. Зев е спокоен. В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. NPV 16 на мин. Сърдечните тонове са приглушени, ритмични. Сърдечна честота 82 удара/мин. АД 130/80 mm Hg Езикът е чист и влажен. Коремът е мек и безболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се палпират. Симптомът на побоя е отрицателен и от двете страни. Няма оток.

Неврологичен статус : симетрично лице, зеници D = S, фотореакция е запазена. Има засилване на сухожилните рефлекси. Мускулният тонус не се повишава. Няма менингеални признаци и няма фокални неврологични симптоми.
Данни от лабораторни изследвания. Изследването на общи клинични и биохимични анализи на кръв и урина не разкрива значими патологични промени, не са идентифицирани RW, HIV, HBSAg, HCV - отрицателни, BD, BL. RPHA - тетанус - 0,77, дифтерия - 0,17. ЕКГ - синусов ритъм, пулс 55-62 в минута. Нормален EOS.

Динамика на състоянието и текущата терапия... От първия ден на приема на пациента е предписан халоперидол 15 mg / ден IM, трихексифенидил 6 mg / ден, тиаприд 400 mg / ден IM, хлорпромазин 25 mg / ден IM. Психомоторната възбуда е спряна едва вечерта. В първите дни състоянието на пациентката остава нестабилно, отбелязват се епизоди на психомоторна възбуда с прилив на халюцинаторни преживявания, тя крещеше несвързани фрази, говореше сама със себе си, докато лежеше в леглото, покриваше главата си с одеяло. Тя се лекуваше с принуда, ядеше много малко с убеждаване. Продуктивният контакт остана недостъпен. Постепенно, по време на терапията, психомоторната възбуда е напълно спряна. Въпреки това, летаргията започна да се увеличава с повишаване на мускулния тонус. Пациентката лежеше неподвижно в леглото през цялото време, на моменти движеше устните си. Тя отговори само на прошепнала реч. Появиха се симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Във връзка с отказа от хранене от 23.06.2015 г. е предписана инфузионна терапия с физиологични разтвори и глюкозни разтвори до 800 ml на ден. Въпреки това не беше възможно да се постигне подобрение в състоянието на пациента. От 01.07.2015 г. халоперидол и тиаприд бяха отменени и беше предписан оланзапин в доза от 20 mg / ден, феназепам 1 mg през нощта на фона на инфузионна терапия. След сравнително кратък период на подобрение, когато пациентът започна самостоятелно да се движи из отделението и да приема храна, настъпи влошаване. От 6 юли 2015 г. започва да се отбелязва повишаване на телесната температура до 38,5 ° C, тахикардия до 110 удара. в минута, ригидността на мускулите на долните и горните крайници, явленията на каталепсия със симптома на "въздушна възглавница" се появяват отново. Кръвта показва високи стойности на CPK (2427 единици/л) в биохимичния кръвен тест, незначителна левкоцитоза (8400), C0E 15 mm на час. За да се изключи соматичната патология, пациентът е многократно преглеждан от терапевт: не са открити данни за соматична патология. На рентгеновата снимка на белите дробове от 14 юли 2015 г. не са открити патологични сенки.

За предотвратяване на пневмония е предписана антибиотична терапия - цефтриаксон 1,0 i / m 2 пъти на ден. От 13 юли 2015 г. оланзапинът беше отменен и инфузионната терапия беше увеличена до 1200 ml / ден. Въпреки продължаващите терапевтични мерки, състоянието остава сериозно. Пациентът лежеше в леглото през цялото време, отказваше да се храни, на практика не реагираше на лечението, понякога реагираше само на шепот, отбелязваха се симптоми на "восъчна гъвкавост", хипертермия и мускулна ригидност продължаваха. 15.07.2015 г. е прегледан от дежурния спешен невролог.

Заключение : феноменът на мозъчен оток на фона на синдрома на интоксикация. Препоръчва се за КТ на мозъка, ЯМР с контраст, преместване в болница с интензивно отделение... В 19:50 ч., придружен от реанимационен екип, пациентът е преместен в ПСО ГКБ им. SP Боткин за продължаване на лечението и преглед.

При постъпване състоянието е оценено като тежко. Забавянето с елементи на зашеметяване продължава, не реагира на адресирана реч и реагира слабо на болезнени стимули. Имаше повишаване на тонуса на мускулите на крайниците и шията. Инхибиране, което периодично се заменяше с възбуда, ограничена до границите на леглото, с повторение на отделни думи според вида на речевите стереотипи. В соматичния статус се отбелязва бледност на кожата, тахикардия до 110 удара. мин., хипертермия. За диференциална диагноза на демиелинизираща болест и енцефалит е направена лумбална пункция - цитоза 40 в 3 ml, протеин 0,33, лимфоцити 37, неутрофили 3. Антитела към вируса на Epstein-Barr, херпес вирус, mycobacterium trepoduponemasis не са били туберкулоза. открити в цереброспиналната течност.

След преглед на инфекциониста диагнозата вирусен енцефалит е свалена. ЯМР на мозъка с контраст от 21 юли 2015 г. разкри зона на остър оток в полуовалните центрове вдясно, която трябва да се диференцира от остър мозъчно-съдов инцидент по исхемичен тип, тумор, демиелинизиращи и автоимунни заболявания. Получените резултати от имунотипизиране на лимфоцити в церемоналната течност не потвърждават лимфопролиферативното заболяване. В интензивното отделение се провежда инфузионна терапия до 2 литра. на ден под контрола на диуреза, детоксикационна терапия, антибактериална терапия (цефритиаксон, амоксициклин). От 24.07.2015 г. към схемата на лечение е добавен дексаметазон 12 mg / ден интравенозно. Въпреки провежданата терапия, състоянието на пациента остава тежко, има повишаване на телесната температура до 40 ° C, спад на кръвното налягане.

Заключение на лекарския съвет от 29.07.2015г ... Състоянието на пациента е сериозно, фебрилна температура и кататонични симптоми продължават. Най-вероятно е наличието на фебрилна шизофрения при пациента. Промените, разкрити при изследването с ЯМР, предвид тяхното несъответствие с клиничните симптоми, най-вероятно са случайна находка и може да са следствие от предишен мозъчно-съдов инцидент.

На 29 юли 2015 г. настъпи спиране на дишането и спиране на сърцето. Започнатите реанимационни мерки не доведоха до възстановяване на дишането и сърдечната дейност. В 22 часа и 15 минути е констатирана биологична смърт.

Аутопсия ... Автоимунен енцефалит с преобладаващо увреждане на субкортикалните структури на мозъка: хипокамп, таламус, хипоталамус. Периваскуларни лимфоплазмоцитни инфилтрати с освобождаване на имунокомпетентни клетки в субстанцията на субкортикалните структури на мозъка; периваскуларен и перицелуларен оток; дистрофия на ганглиоцитите с частична цитоза и реактивна глиоза с образуване на глиомезодермални огнища. Причина за смъртта: смъртта на пациента (първична причина) е настъпила от автоимунен енцефалит, усложнен от мозъчен оток с изместване на ствола му в foramen magnum (непосредствената причина за смъртта).

Разбор

Този клиничен случай демонстрира сложността на диференциалната диагноза и терапията на ННС. Пациент на 26 години развива остра психотична атака с полиморфна психопатологична структура с остър сензорен делириум, вербални псевдохалюцинации и психични автоматизми. От първите дни на проявата в структурата на атаката се забелязват кататонични разстройства под формата на импулсивност, негативизъм (отговарят само на шепнена реч) и елементи на хебефренична възбуда (ръмжене, плюене). По този начин структурата на психозата е характерна за манифестните атаки, традиционно описвани при шизофренията и шизоафективната психоза. На фона на невролептична терапия с халоперидол и тиаприд се наблюдава повишаване на инхибирането с повишаване на мускулния тонус, каталепсия се появява със симптоми на "восъчна гъвкавост" и "въздушна възглавница". Тази трансформация на психозата е характерна за начална фазаразвитие на ZNS. Премахването на халоперидол и тиаприд и назначаването на атипичния антипсихотик оланзапин по време на инфузионна терапия само за кратко време доведоха до подобряване на състоянието на пациента. В бъдеще се наблюдава увеличаване на кататоничните разстройства - ступор, редуващ се с възбуда, появяват се соматични разстройства под формата на хипертермия, тахикардия, нестабилност на кръвното налягане, характерни промени в лабораторните параметри (лека левкоцитоза без изместване на удар, ускорение на ESR и рязко (10 пъти) повишаване на активността на CPK в серума).

Задълбочено соматично, лабораторно и инструментално изследване, включително изследване на гръбначно-мозъчната течност и ЯМР на мозъка с контраст, не можа да установи причината, която би могла да лежи в основата на развитието на тежко психическо и соматично състояние на пациента.

Смъртта на пациента е настъпила на фона на хипертермия и нарастващи симптоми на мозъчен оток, въпреки прекратяването на антипсихотиците, интензивната терапия и назначаването на дексаметазон. Данните от аутоимунен преглед разкриват проява на автоимунен енцефалит при пациента с увреждане на подкоровите структури на мозъка, което е в основата на несъответствието в диагнозата. В същото време пациентът не е подложен на изследвания на кръв и гръбначно-мозъчна течност за откриване на автоантитела към NMDA рецептори, въз основа на които се диагностицира автоимунен енцефалит. В допълнение, резултатите от патоморфологичното изследване не противоречат на диагнозата на NNS, тъй като в проведените клинични и патогенетични изследвания е доказано важна роляавтоимунна патология с преобладаваща лезия на хипоталамуса в патогенезата на развитието на фебрилни пристъпи на шизофрения.

Известно е, че антипсихотиците, комбинирайки се с протеините на кръвната плазма, придобиват свойствата на хаптени, към които започват да се образуват антитела, блокирайки техния антипсихотичен ефект. Те, при определени условия, вероятно ще могат да провокират развитието на автоимунен процес и да причинят развитието на ZNS. Трябва да се отбележи, че алгоритъмът за диагностика на NNS доскоро не предполагаше изследване на кръв и гръбначно-мозъчна течност за наличие на автоантитела към NMDA рецепторите. В същото време в световната литература има описания на случаи, когато първоначално диагностицираният NNS е бил ревизиран след откриване на автоантитела към NMDA рецептори в кръвта и цереброспиналната течност. Може да се предположи, че ранното диагностициране на НМС с прекратяване на антипсихотиците, назначаването на адекватна инфузионна терапия и ЕКТ биха предотвратили смъртта. Особеността на този случай обаче е, че още преди проявата на психоза, пациентът е имал промени на ЯМР на мозъка под формата на зона на глиоза, което прави невъзможно напълно да се изключи наличието на текущо органично заболяване на централната нервна система и диагностицират ендогенно заболяване - шизофрения или шизоафективна психоза, въз основа на структурата на психопатологичните разстройства.