Telegramos blokavimas ir kiti autoimuninio roskomencefalito simptomai

Encefalitas, susijęs su imuninės sistemos autoagresija, nėra visiškai suprantamas. Tai gana rimta liga – pačios smegenų medžiagos uždegimas. Neabejotinai įrodyta, kad jo vystymasis yra susijęs su antikūnų gamyba organizme prieš savo nervinių ląstelių (neuronų), esančių skirtingose smegenų dalyse, receptorius.

Ligos priežastys

Pirmieji šio tipo encefalito atvejai buvo nustatyti moterims, sergančioms kiaušidžių navikais. Todėl encefalitas buvo laikomas paraneoplastiniu, ty vystosi su piktybiniu naviku.

Iš tiesų, daugeliu atvejų encefalitas atsiranda prieš vėžinį naviką (kartais kelis mėnesius ar net metus) ir dažnai išsivysto piktybinės ligos fone.

Mokslininkai jau nustatė beveik 30 antigenų, susijusių su piktybinių procesų vystymusi organizme ir susijusių su nervinių ląstelių pažeidimu. Piktybinis navikas aptinkamas 60% pacientų, kuriems yra klinikinių encefalito apraiškų.

Tačiau kai kuriais atvejais neoplastinis procesas nenustatomas ir išsivysto encefalitas dėl imuninės sistemos gedimo dėl nežinomos priežasties. O kas skatina imuninę sistemą gaminti antikūnus prieš savo nervų ląsteles centrinėje nervų sistemoje, dar nėra aišku.

Tipiški encefalito pasireiškimai pacientams vaikystė daugeliu atvejų jie nėra susiję su jokiu naviku. Visiškai sveikų įvairaus amžiaus vaikų antikūnai gaminasi spontaniškai ir taip pat jungiasi prie NMDA receptorių smegenų nervinėse ląstelėse.

Blokuodami šiuos receptorius, antikūnai sukelia lėtą psichikos sutrikimų, judėjimo sutrikimų ir traukulių vystymąsi.

Šie duomenys patvirtina, kad daugelis mechanizmų, sukeliančių autoagresiją ir antikūnų prieš smegenų ląstelių NMDA receptorius sintezę, neuroimuninį konfliktą, nebuvo ištirti, nenustatyti.

Epidemiologija

Dažniausiai serga moterys, vyrams šio tipo encefalitas išsivysto pavieniais atvejais. Liga vystosi jauname amžiuje, vidutinis sergančiųjų amžius – apie 25 metus. Apie 40% atvejų yra jaunesni nei 18 metų paaugliai. Pastebima, kad vyrams ir jaunesniame amžiuje encefalitas dažniau išsivysto be piktybinio naviko.

Autoimuninių antikūnų vaidmuo

Antireceptorių antikūnų svarba encefalito vystymuisi neginčijamai įrodoma šiais duomenimis:

Kiekvienu encefalito atveju antikūnųūminiu ligos periodu smegenų skystyje ir kraujo serume aptikta smegenų ląstelių NMDA receptorių. Be to, atsigavimo ir atsigavimo stadijoje buvo pastebėtas šių antikūnų titro sumažėjimas. Be to, buvo aiškus ryšys tarp antikūnų kiekio ir ligos baigties.
Narkotikai Keyamin, Fenciklidinas ir kiti iš NMDA receptorių antagonistų grupės gali sukelti panašius į šio encefalito pasireiškimus.
Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu, išsivysto centrinis hipoventiliacija. Tai galima paaiškinti tuo, kad autoimuninių antikūnų taikiniai yra neuronai, esantys daugiausia priekinėje smegenyse, kuri yra paveikta sergant anti-NMDA receptorių encefalitu. Tai veda prie kvėpavimo problemų.
Hiperkinezė, pasireiškiantys šiuo encefalitu, nėra susiję su epilepsija. Tai rodo, kad raminamieji ir vaistai nuo epilepsijos nėra veiksmingi. Tai patvirtina ir tokių pacientų elektroencefalografinių stebėjimų rezultatai.
Kiekvienu encefalito atveju virusinis infekcija, kaip smegenų medžiagos pažeidimo priežastis: smegenų skysčio, kraujo tyrimo, smegenų intravitalinės biopsijos ir patologinių tyrimų rezultatai viruso žymenų neatskleidė.

Apibendrinant šiuos faktus ir daugybės pacientų tyrimų rezultatus, be jokios abejonės, galima patvirtinti, kad autoimuninės agresijos pagrindinis vaidmuo anti-NMDA receptorių encefalito vystymosi mechanizme.

Klinikiniai simptomai

Liga vystosi lėtai bet kuriame paciento amžiuje.

Yra keli jo vystymosi etapai.

Prodrominiai simptomai

Jie atsiranda ne visiems pacientams (86% pacientų), šis laikotarpis trunka apie 5 dienas.

Prodrominei stadijai būdingi nespecifiniai pasireiškimai, panašūs į ARVI simptomus:

galvos skausmas;
temperatūros padidėjimas;
silpnumas.

Psichinė ligos stadija

Tai pasireiškia psichopatologiniais elgesio sutrikimais, kurie paskatina ligonių artimuosius kreiptis pagalbos į psichiatrą. Tačiau net ir gydytojas šiuo ligos laikotarpiu vargu ar gali įtarti organinį smegenų pažeidimą. Tipiški simptomai yra:

sumažinimas emocingas apraiškos (pacientai yra apatiški, uždari, dažnai pastebima depresija);
nuosmukis kongityvusįgūdžiai - gebėjimas apdoroti informaciją, gaunamą iš išorės: trumpalaikė atmintis, gebėjimas naudotis telefonu ir kitais prietaisais ir kt .;
šizofrenija simptomai: kliedesys, haliucinacijos (klausos ir regos), kompulsyvus elgesys (pasikartojantys įkyrūs veiksmai dėl nenugalimo troškimo), kritinio savo būklės vertinimo kritimas;
sutrikimai atmintis(amnezija) ir kalba yra rečiau;
pažeidimas miegoti.

Šio etapo trukmė yra apie 2 savaites. Ligos progresavimą liudija traukuliai.

Areaktyvi encefalito stadija

Tai pasireiškia kaip sąmonės sutrikimas, panašus į katatoniją (judesių sutrikimai stuporo ar susijaudinimo forma). Tuo pačiu metu susijaudinimo stadijoje esantys pacientai automatiškai kartoja kitų žodžius ir frazes, daro šluojančius judesius, yra kvaili, juokiasi be jokios priežasties.

Dažnai pažymima:

mutizmas(pacientas nekontaktuoja, neatsako į klausimus ir nevykdo prašymų bei komandų);
akinezija(aktyvių, valingų judesių negalėjimas);
atetoidinis judesiai (pretenzingi galūnių ar pirštų judesiai, dažnai pasikartojantis lenkimas-tiesimas, nenatūralios pozos ir kt.);
kataleptinis simptomai (sumažėjęs jautrumas išoriniams dirgikliams);
paradoksalu reiškiniai (pavyzdžiui, nereaguojama į skausmingą dirgiklį).

Hiperkinetinė stadija

Tai pasireiškia laipsnišku hiperkinezės vystymusi. Hiperkinezė gali turėti skirtingą lokalizaciją ir greitį, panašiai kaip psichogeninės reakcijos.

Gali būti:

burnos kalbos diskinezijos (ilgi kramtymo judesiai, lūpų laižymas, sutrikęs burnos atvėrimas, per didelis dantų griežimas);
galūnių ir pirštų judesiai;
akių obuolių pagrobimas ar išlyginimas ir kt.

Šiame etape atsiranda autonominių sutrikimų požymių, pasireiškiančių padažnėjusiu ar sumažėjusiu širdies susitraukimų dažniu, kraujospūdžio svyravimais, padidėjusia temperatūra, padidėjusiu prakaitavimu. Ypač pavojingi kvėpavimo sutrikimai, kartais prireikia ir gaivinimo priemonių. Visiems pacientams išsivysto hipoventiliacija ir hemodinamikos sutrikimai.

Simptomų regresijos stadija – ilgoji stadija

Atvirkštinis apraiškų vystymasis pasireiškia per 2 mėnesius, tačiau hiperkinezė gali regresuoti ilgiau nei 6 mėnesius ir būti atspari terapijai. Kartu su hiperkinezės pašalinimu pagerėja paciento psichosomatinė būklė. Visiems pacientams būdinga nuolatinė šios būklės amnezija.

Anti-NMDA receptorių encefalito diagnozė

Esant encefalitui būdingoms klinikinėms apraiškoms, autoimuniniam ligos pobūdžiui patvirtinti gali būti naudojami laboratoriniai ir aparatinės diagnostikos metodai.

Laboratoriniai metodai apima:

Studijuoti cerebrospinalinis skystis (CSF). Klinikinė analizė duos vidutinį ląstelių skaičiaus padidėjimą dėl limfocitų (iki 480 ląstelių / ml), baltymų kiekio padidėjimą (49–213 mg / ml). Tokie pakitimai nėra specifiniai, tačiau jie stebimi visiems pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu.
Serologinis kraujo ir smegenų skysčio tyrimas. Leidžia atlikti specifinį tyrimą, kuris patvirtina diagnozę – nustato antikūnus prieš NMDA receptorius. Be to, kuo didesnis antikūnų titras, tuo sunkesni neurologiniai sutrikimai. Antikūnų titrai cerebrospinaliniame skystyje yra didesni nei kraujyje. Dinaminio tyrimo metu sveikiems pacientams titrai mažėja, o nesant gydymo poveikio specifinių antikūnų lygis išlieka aukštas tiek kraujyje, tiek smegenų skystyje.
Imunologiniai cerebrospinalinio skysčio analizė. Rodo G klasės imunoglobulinų padidėjimą.
Virusologinis bet kurio biosubstrato tyrimai duoda neigiamą rezultatą.

Aparatinės įrangos diagnostikos metodai:

MRT, atliekama standartiniu režimu arba su kontrastu (gadolinio įpurškimas), ekspertų teigimu, dažniausiai pokyčių neaptinka. Atliekant tyrimą FLAIR režimu, kai kuriems pacientams gali būti židinio signalo stiprinimas smilkininėse skiltyse, rečiau – smegenų kamiene. Atsigavus šie pokyčiai išnyksta.
Pozitronas emisijos tomografija Pasak ekspertų, naudojant fluorodeoksigliukozę (SPECT ir FDG-PET), kai kuriais atvejais jis gali atskleisti kontrasto kaupimąsi motorinėse zonose su diskinezija (kaupimas nepastebimas atsigavimo metu), hipoperfuzija (nepakankamas aprūpinimas krauju) frontotemporalinėje dalyje. smegenų žievės sritys.
EEG(elektroencefalografija) esant aktyviajai ir hiperkinetinei encefalito stadijoms, atskleidžiamas difuzinis (bet vyraujant mentės) d- ir q-aktyvumas.

Esant klinikiniams anti-NMDA receptorių encefalito pasireiškimams, reikia atlikti maksimalų įmanomą tyrimą, siekiant nustatyti bet kokių organų ir sistemų, įskaitant vaikus, onkopatologiją. Vėžio atranka yra svarbus tokio encefalito diagnostikos algoritmo komponentas.

Gydymas

Pacientai turi būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, atsižvelgiant į hemodinamikos ir kvėpavimo sutrikimų tikimybę. Kompleksinis gydymas turėtų apimti patogenetinį ir simptominį gydymą.

Kaip patogenetinė terapija, gydymas antivirusiniais vaistais (Acikloviras) atliekamas tol, kol bus gauti tyrimų rezultatai, kurie pašalina virusinį encefalito pobūdį.

Labai svarbu kuo anksčiau atlikti tyrimą onkologinės stebėsenos požiūriu: kuo anksčiau bus atliktas radikalus onkologinės ligos gydymas, tuo lengviau ir greičiau bus galima susidoroti su encefalito gydymu.

Norint slopinti specifinių antikūnų sintezę, naudojami šie:

kortikosteroidiniai vaistai (metilprednizolonas);
imunoglobulinai (skirti į veną);
monokloniniai antikūnai (rituksimabas);
plazmaferezė (kraujo valymas nuo kenksmingų medžiagų, praleidžiant jį per specialius filtrus);
retais atvejais citostatikai (azatioprinas, ciklofosfamidas).

Simptominiam gydymui naudojami šie vaistai:

prieštraukuliniai vaistai (fenobarbitalis, klobazamas, fenitoinas, klonazepamas ir kt.), kai išsivysto traukuliai;
su diskinezijomis skiriami antipsichoziniai vaistai ir papildomai Midazolamas, Propofolis.

Ligos pasekmės

Vidutinė stacionarinio gydymo trukmė – 2,5 mėnesio. Iš likusių neuropsichiatrinių apraiškų po išrašymo kas penktas pacientas turi miego sutrikimų, 85% gali turėti priekinės skilties disfunkcijos simptomų:

impulsyvumas;
šlapimo nelaikymas;
sunkumai planuojant;
dėmesio susilpnėjimas ir kt.

Remiantis statistika, pilnas suaugusių pacientų išgydymas pasireiškia 47% atvejų. Esant nežymiems, bet nuolatiniams liekamiesiems pakitimams, gydymas baigiasi 28 proc. Sunkesnės apraiškos išlieka 18% pacientų. Mirtis buvo pastebėta 7% atvejų.

Paraneoplastinis encefalitas yra susijęs su antikūnų susidarymu organizme prieš smegenų nervinių ląstelių NMDA receptorius. Psichopatologiniai sutrikimai dažnai lemia pacientų hospitalizavimą psichiatrinėje ligoninėje.

Kuo anksčiau bus įtartas paraneoplastinis encefalitas ir nustatyta teisinga diagnozė, atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti onkopatologiją ir, jei nustatoma, radikalus jos gydymas, tuo veiksmingesnis bus paciento gydymas ir didesnės galimybės pasveikti.

PRAKTIKOS PASTABOS

UDC 615.06 + 616.831-002

PIKTYBINIS NEUROLEPTINIS SINDROMAS AR AUTOIMUNINIS ANTISHIA RECEPTORINIS ENCEFALITAS? Klinikinio atvejo, pasibaigusio mirtimi, analizė

DI. Malinas, V.N. Gladiševas

Maskvos psichiatrijos tyrimų institutas - federalinės valstybės biudžetinės įstaigos skyrius

„FMITSPN juos. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos VP Serbskis, klinikinė psichiatrijos ligoninė Nr. 4. P. B. Gannushkina DZ Maskva

Piktybinis neurolepsinis sindromas (PNS) yra reta, bet itin pavojinga neuroleptinio gydymo komplikacija, pasireiškianti centrine hipertermija, katatoniniais simptomais su raumenų hipertonija, sąmonės sutrikimu ir somatovegetacinių sutrikimų kompleksu. ZNS eigą lydi pagrindinių homeostazės parametrų ir gyvybiškai svarbių organizmo organų bei sistemų funkcijų pokyčiai ir gali būti mirtini. Mirtingumas nuo NNS įvairių publikacijų duomenimis yra nuo 5,5 iki 10%, o išsivystymo dažnis – nuo 2 iki 0,01% visų pacientų, vartojančių antipsichozinius vaistus. Dažniausiai PNS išsivysto gydant neuroleptikais pacientams, sergantiems šizofrenija ar šizoafektiniu sutrikimu. Pasaulinėje literatūroje aprašomi komplikacijų išsivystymo atvejai pacientams, sergantiems afektiniais sutrikimais, demencija ir organine psichoze. ZNS išsivystymą galima pastebėti skiriant įvairių cheminių grupių antipsichozinius vaistus, neatsižvelgiant į jų dozes. Dažniausiai komplikacijų išsivystymas buvo pastebėtas paskyrus tradicinį antipsichozinį vaistą - haloperidolį. Yra aprašymai apie NNS išsivystymą ir netipinių antipsichozinių vaistų - klozapino, risperidono, kvetiapino ir olanzapino - vartojimą, taip pat tuo pačiu metu vartojant psichotropinius vaistus.

psichinė encefalopatija su generalizuotu smegenų elektrinio aktyvumo slopinimu. Atliktų klinikinių ir patogenetinių tyrimų rezultatai parodė, kad imunologiniai sutrikimai ir kraujo-smegenų barjero pralaidumo padidėjimas vaidina svarbų vaidmenį NNS ir febrilinės šizofrenijos patogenezėje, kartu su organizmo neurosensibilizacija ir vėliau autoimuniniais pažeidimais. centrinė nervų sistema, daugiausia pagumburis ir visceraliniai organai. Tai liudija didelis humoralinis jautrumas įvairiems smegenų autoantigenams, kai aptinkami antikūnai prieš priekinę skiltį, optinį tuberkulį ir maksimalus skaičius(iki 66 %) iki pagumburio. Mirties priežastis – didėjantis homeostazės ir pirmiausia vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei hemodinamikos sutrikimas, smegenų edemos reiškinys.

Pasaulinėje literatūroje nėra pateikta mirtinų PNS sergančių pacientų patomorfologinių pokyčių analizė. Atskleisti patologiniai ir morfologiniai pokyčiai smegenyse sergant febrilia (hipertoksine) šizofrenija, o nemažai tyrėjų ZNS laiko mirtina katatonijos forma, kurią sukelia neuroleptikai (vaistų sukelta), netelpa į jokią specifinę nosologinę formą ir gali būti priskirta. toksinis-distrofinis procesas kartu su generalizuotais discirkuliacijos sutrikimais. Šių pacientų smegenų talamo-hipofizės srityje atskleidžiami šie pakitimai: 1) ūmus nervinių ląstelių patinimas, vakuumavimas, išemija ir mirtis; 2) ganglioninių skaidulų mielino apvalkalų pabrinkimas ir pabrinkimas; 3) hipertrofija ir distrofiniai mikrogliocitų pokyčiai.

kad fizinis išsekimas ir dehidratacija, atsirandanti psichomotorinio susijaudinimo fone, gali padidinti jautrumą antipsichoziniams vaistams ir prisidėti prie PNS išsivystymo. Katatoniniai sutrikimai taip pat yra ZNS rizikos veiksnys.

NNS diagnozė grindžiama pagrindinių komplikacijų simptomų nustatymu: centrinė hipertermija, katatoniniai simptomai su stuporo ir raumenų rigidiškumo išsivystymu, sąmonės sutrikimas, taip pat būdingi laboratorinių parametrų pokyčiai (vidutinio sunkumo leukocitozė be dūrio poslinkio, leukopenija ir pagreitėjęs ESR, ryškus CPK aktyvumas kraujo plazmoje).

Dauguma ankstyvas ženklas ZNS vystymasis pacientams, sergantiems šizofrenija ir šizoafektine psichoze, svarbus komplikacijų diagnozavimui, yra ekstrapiramidinių simptomų atsiradimas kartu su psichozės paūmėjimu ir katatoninių sutrikimų, pasireiškiančių stuporo forma, atsiradimas su negatyvizmo ir katalepsijos reiškiniais. Atsižvelgiant į tai, kai kurie tyrėjai mano, kad ZNS yra piktybinio katatoninio ar karščiavimo neurolepsinis variantas, nukreipiantis juos į to paties spektro ligas. Tai patvirtina tiek febrilinės šizofrenijos ir NNS klinikinių apraiškų bendrumas, tiek biocheminių ir imunologinių sutrikimų panašumas, tiek bendrieji gydymo principai. Tai apima antipsichozinių vaistų nutraukimą, trankviliantų skyrimą, skysčių terapiją ir ECT. Dopamino receptorių agonisto bromokriptino ir raumenis atpalaiduojančio dantroleno veiksmingumas NNS nepatvirtintas. įrodymais pagrįsti tyrimai... Yra įrodymų apie plazmaferezės ir hemosorbcijos veiksmingumą. PNS eigos prognozė priklauso nuo to, kaip greitai nutraukiamas gydymas neuroleptikais ir paskiriama intensyvi infuzinė terapija homeostazei koreguoti. Laiku atšaukus antipsichozinius vaistus, adekvatų infuzinį gydymą, diferencijuotai taikant ECT metodus, daugumai pacientų galima pasiekti gydomąjį poveikį per pirmąsias 3-7 dienas; autoimuniniai centrinės nervų sistemos pažeidimai, taip pat būklės, susijusios su kitų vaistų (amfetaminų, fenciklidino, monoaminooksidazės inhibitorių, serotoninerginių antidepresantų ir daugelio kitų vaistų) vartojimu.

2007 m. pirmą kartą buvo aprašyti autoimuninio CMBL receptorių encefalito atvejai su psichozės simptomais ir katatonija, autonominiais sutrikimais ir hipertermija bei mirties rizika. Simptomas

šios ligos matematika yra panaši į NNS ir febrilinę katatoniją ir sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Ligą sukelia antikūnai prieš glutamato CMBL receptoriaus QF1 ir QF2 subvienetus. Iš pradžių anti-CMBL receptorinis encefalitas buvo aprašyta jaunoms moterims, sergančioms kiaušidžių teratomomis. Vėliau, nesusijęs su naviko procesu abiejų lyčių ir įvairaus amžiaus asmenims. Anti-CMBL receptorių encefalito diagnozė pagrįsta autoantikūnų prieš glutamato CMBL receptorių QL1 ir QF2 subvienetus aptikimu kraujo plazmoje ir smegenų skystyje. Pastaraisiais metais buvo nustatyti autoimuninio encefalito atvejai psichiatrijos pacientams, kuriems pradinė diagnozė yra šizofrenija, šizoafektinis sutrikimas, narkolepsija ir didžioji depresinė liga. Ligos gydymas apima imunoterapiją su imunoglobulino ir metilprednizolono paskyrimu. Antros eilės vaistai, vartojami nesant poveikio, yra rituksimabas kartu su ciklofosfamidu. Psichomotoriniam susijaudinimui malšinti galima naudoti trankviliantus, netipinius antipsichozinius vaistus arba medvilnės romaziną. Yra teigiama patirtis naudojant ECT ir plazmaferezę.

Klinikinis atvejis

Pacientė Sh., gimusi 1988 m., buvo paguldyta gydyti į klinikinę psichiatrijos ligoninę Nr. 4. P.B.Gannushkina 2015-06-18 su ūminio polimorfinio psichozinio sutrikimo diagnoze.

Anamnezė. Paveldimumas nėra apsunkintas psichopatologijos. Nėštumas ir gimdymas paciento motinai praėjo be patologijos. Gimė laiku. Vyriausias iš 2 vaikų. Turi jaunesnę seserį. Ankstyvas vystymasis yra teisingas. Iš prigimties ji buvo rami, subalansuota, bendraujanti ir aktyvi. Susirgo su vaikais užkrečiamos ligos be komplikacijų. Į mokyklą išėjau 7 metų. Ji gerai mokėsi. Baigė 9 bendrojo lavinimo klases vidurinė mokykla, tada Edukologijos kolegija ir Pedagoginis institutas. Ji ištekėjo būdama 22 metų. Gyveno su vyru, 3 metų vaiku iš santuokos, geri santykiai šeimoje. Dirba pradinių klasių mokytoja. Blogi įpročiai neturi. Vyro teigimu, pirmą kartą nuo 2015 metų birželio pradžios pasikeitė pacientės psichinė būsena. Tapo abejingas, užsimiršęs, nerimastingas. Ji nuolat klausinėjo artimųjų: „ar maitino vaiką?“, „Ar nuėjo į tualetą“, sakė, kad tarsi „galva buvo atskirta nuo kūno“, kartais netikėtai nukrisdavo ant grindų, bet iškart gaudavo. aukštyn. 2015-06-16 kreipėsi dėl ekspertizės į Nacionalinio neurologijos centro federalinę valstybinę biudžetinę mokslo įstaigą. Smegenų MRT rodo požymius

Gliozės sritys dešinėje parietalinėje skiltyje (8 mm-13 mm-18 mm), kurios turi būti atskirtos nuo išeminių ir demielinizuojančių ar tūrinių procesų. Nebuvo gauta duomenų apie aneurizmų, arterioveninių apsigimimų buvimą tirtuose lygiuose. Tos pačios dienos vakare ji tapo nerimastinga, nerami, sutrikusi, klausė "kas vyksta aplink?" Sistolinis kraujospūdis pakilo iki 180 mm Hg. Naktį buvo neramus. Kitą dieną ji pradėjo reikšti juokingas mintis, tikėjo, kad jai „įkando erkė“, kad ji nėščia. Ji tvirtino, kad jos galvoje skamba dainos. Retkarčiais jausdavo baimę, nerimą, nerimavo, kad negalės dirbti, tikėjo, kad vaikas bus iš jos atimtas, sakydavo „numirsiu“, pažymėjo, kad tarsi kažkas ją valdytų. , judesiai vyko prieš jos valią. 2015 metų birželio 18 dieną ji grįžo į neurologijos centrą. Registratūroje ji jaudinosi, šaukė „kur mano mamytė?“, Kalbėjosi su savimi, chaotiškai mosavo rankomis, urzgė, spjaudė. Dėl netinkamo elgesio ji buvo apžiūrėta budinčio psichiatro ir priverstinai paguldyta į PKB Nr.4.

Psichinė būsena priėmimo metu. Ji buvo pristatyta į skyrių kartu su prižiūrėtojais su fizinio suvaržymo priemonėmis. Apžiūrėtas lovoje. Produktyviam kontaktui yra mažai galimybių. Įsitempęs, sunerimęs, ko nors klausantis, žvalgantis. Reaguoja tik į šnabždesį. Atsakymai žemu balsu, trumpi, dažnai linkteli ar purto galvą. Iš pokalbio galima atskleisti, kad ji jau keletą naktų nemiegojo, galvoje jaučia minčių antplūdį, „minčių skambesį“. Neneigia, kad yra „balsų“, kurie trukdo miegoti ir draudžia atsakyti į klausimus. Atsakymas dažniausiai yra „nežinau“. Kartais garsiai rėkia, vinguriuoja, spjauna.

Somatinė būklė: ūgio, teisinga kūno sudėjimas, tinkama mityba. Oda ir matomos normalios spalvos gleivinės. Ant dešinės alkūnės yra injekcijos žymės. Pavieniai raudoni išsiveržimai ant veido. Kūno temperatūra normali. Zevas ramus. Plaučiuose pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV 16 per min. Širdies garsai duslūs, ritmiški. Širdies susitraukimų dažnis 82 k/min. PRAGARIS 130/80 mm Hg Liežuvis švarus ir drėgnas. Pilvas švelnus ir neskausmingas palpuojant. Kepenys ir blužnis neapčiuopiamos. "Mušimo" simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Nėra edemos.

Neurologinė būklė: simetriškas veidas, vyzdžiai B = 8, fotoreakcija išsaugota. Padidėja sausgyslių refleksai. Raumenų tonusas nepadidėja. Nėra meninginių požymių ir nėra židininių neurologinių simptomų.

Laboratorinių tyrimų duomenys. Bendrosios klinikinės ir biocheminės kraujo ir šlapimo analizės tyrimas neatskleidė reikšmingų patologinių pokyčių, K ^ ŽIV, HBSAg, ISU -

neigiamas, WB, Bb – nenustatyta. RPHA-stabligė - 0,77, difterija - 0,17. EKG – sinusinis ritmas, pulsas 55-62 per minutę. Įprasta EOS.

Būsenos dinamika ir nuolatinė terapija. Nuo pirmos priėmimo dienos pacientui buvo paskirta haloperidolio 15 mg per parą IM, triheksifenidilio 6 mg per parą, tiaprido 400 mg per parą IM, chlorpromazino 25 mg per parą IM. Psichomotorinis sujaudinimas buvo sustabdytas tik vakare. Pirmosiomis dienomis pacientės būklė išliko nestabili, buvo pastebėti psichomotorinio susijaudinimo epizodai su haliucinacinių išgyvenimų antplūdžiu, ji šaukė nerišlias frazes, kalbėjosi su savimi, gulėdama lovoje, užsidengė galvą antklode. Ji gydėsi per prievartą, labai mažai valgė įkalbinėjama. Produktyvus kontaktas nepasiekiamas. Palaipsniui terapijos metu psichomotorinis sujaudinimas buvo visiškai sustabdytas. Tačiau, padidėjus raumenų tonusui, mieguistumas pradėjo didėti. Pacientė visą laiką nejudėdama gulėjo lovoje, kartais judindama lūpas. Ji atsakė tik į pašnibždomis ištartą kalbą. „Vaškinio lankstumo“ ir „ oro pagalvė“. Dėl atsisakymo valgyti nuo 2015-06-23 buvo paskirta infuzinė terapija fiziologiniais ir gliukozės tirpalais iki 800 ml per dieną. Tačiau paciento būklės pagerėjimo pasiekti nepavyko. Nuo 2015-07-01 haloperidolio ir tiaprido vartojimas buvo atšauktas ir infuzinės terapijos fone buvo paskirta olanzapino 20 mg per parą dozė, 1 mg fenazepamo naktį. Po gana trumpo pagerėjimo laikotarpio, kai pacientas pradėjo savarankiškai judėti skyriuje ir valgyti, pablogėjo būklė. Nuo 2015 06 07 kūno temperatūra pakilo iki 38,5 ° С, tachikardija iki 110 dūžių. per minutę vėl pasireiškė apatinių ir viršutinių galūnių raumenų rigidiškumas, katalepsijos reiškiniai su „oro pagalvės“ simptomu. Biocheminiame kraujo tyrime kraujas parodė dideles CPK reikšmes (2 427 vnt./l), nežymią leukocitozę (8 400), C0E 15 mm per valandą. Siekiant atmesti somatinę patologiją, pacientą ne kartą tyrė terapeutas: duomenų apie somatinę patologiją neatskleista. 2015-07-14 plaučių rentgenogramoje patologinių šešėlių neaptikta. Siekiant išvengti plaučių uždegimo, buvo paskirta antibiotikų terapija - ceftriaksonas 1,0 i / m 2 kartus per dieną. 2015 m. liepos 13 d. olanzapino vartojimas buvo atšauktas, o infuzinė terapija padidinta iki 1200 ml per parą.Nepaisant vykdomų gydymo priemonių, būklė išliko sunki. Pacientas visą laiką gulėjo lovoje, atsisakė valgyti, praktiškai nereagavo į gydymą, kartais reagavo tik į šnabždesį, buvo pastebėti „vaškinio lankstumo“ simptomai, išliko hipertermija ir raumenų rigidiškumas. 2015-07-15 apžiūrėjo budintis greitosios medicinos pagalbos gydytojas neurologas.

Išvada: smegenų edemos reiškinys intoksikacijos sindromo fone. Rekomenduojamas smegenų KT, MRT su kontrastu, pervežimas į ligoninę su intensyviosios terapijos skyriuje... 19.50 val., lydimas reanimacijos brigados, pacientas buvo perkeltas į VIAP GKB im. SP Botkin už gydymo ir tyrimo tęsimą. Priėmimo metu būklė buvo įvertinta kaip sunki. Atsilikimas su apsvaiginimo elementais išliko, nereagavo į adresuotą kalbą ir blogai reagavo į skausmingus dirgiklius. Buvo padidėjęs galūnių ir kaklo raumenų tonusas. Slopinimas, kurį periodiškai keisdavo susijaudinimas, apsiribojęs lovos ribomis, atskirų žodžių kartojimu pagal kalbos stereotipus. Esant somatinei būklei, buvo pastebėtas odos blyškumas, tachikardija iki 110 dūžių. min., hipertermija. Demielinizuojančios ligos ir encefalito diferencinei diagnostikai buvo atlikta juosmeninė punkcija - citozė 40 3 ml, baltymai 0,33, limfocitai 37, neutrofilai 3. Antikūnai prieš Epstein-Barr virusą, herpes virusą, mycobacterium tuberculosis ir treponema pallidum nebuvo aptiktas smegenų skystyje. Apžiūrėjus infekcinių ligų specialistą, virusinio encefalito diagnozė buvo panaikinta. 2015 m. liepos 21 d. atlikus smegenų MRT su kontrastu, dešinėje pusiau ovaliuose centruose buvo aptikta ūminės edemos sritis. kuri turėtų būti atskirta nuo ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo pagal išeminį tipą, naviką, demielinizuojančią ir autoimunines ligas. Gauti CSF limfocitų imunotipų nustatymo rezultatai nepatvirtino limfoproliferacinės ligos. Reanimacijos skyriuje buvo atlikta infuzinė terapija iki 2 litrų. per dieną, kontroliuojant diurezę, detoksikacinę terapiją, antibakterinį gydymą (cefritiaksonu, amoksiciklinu). Nuo 2015-07-24 į gydymo schemą įtraukta deksametazono 12 mg per parą į veną. Nepaisant tęstinės terapijos, paciento būklė išliko sunki, pakilo kūno temperatūra iki 40 °C, sumažėjo kraujospūdis.

2015-07-29 gydytojų konsiliumo išvada. Paciento būklė sunki, išlieka karščiavimas ir katatoniniai simptomai. Labiausiai tikėtina, kad pacientui yra febrilinė šizofrenija. MRT tyrimo metu nustatyti pokyčiai, atsižvelgiant į jų neatitikimą klinikiniams simptomams, greičiausiai yra atsitiktinis radinys ir gali būti ankstesnio smegenų kraujotakos sutrikimo pasekmė.

2015 m. liepos 29 d. įvyko kvėpavimo ir širdies sustojimas. Pradėtos gaivinimo priemonės nepadėjo atstatyti kvėpavimo ir širdies veiklos. 22 valandą 15 minučių buvo konstatuota biologinė mirtis.

Skrodimo metu. Autoimuninis encefalitas su vyraujančiu smegenų subkortikinių struktūrų pažeidimu: hipokampu, talamu, pagumburiu. Perivaskuliniai limfoplazmacitiniai infiltratai, kai imunokompetentingos ląstelės išsiskiria į smegenų subkortikinių struktūrų medžiagą; perivaskulinė ir periceliulinė edema; gangliocitų distrofija su daline citoze ir reaktyvioji gliozė su gliomesoderminių židinių susidarymu. Mirties priežastis: paciento mirtis (pirminė priežastis) kilo nuo autoimuninio encefalito, komplikuoto smegenų edema, jos kamieno išnirimu į foramen magnum (tiesioginė mirties priežastis).

Analizuojama. Šis klinikinis atvejis parodo NNS diferencinės diagnostikos ir gydymo sudėtingumą. 26 metų pacientei išsivystė ūmus polimorfinės psichopatologinės struktūros psichozės priepuolis su ūminiu jutiminiu kliedėjimu, žodinėmis pseudohaliucinacijomis ir psichikos automatizmu. Nuo pirmųjų dienų, kai pasireiškė priepuolio struktūroje, katatoniniai sutrikimai buvo pastebėti impulsyvumo, negatyvizmo (ji reagavo tik į šnibždėjimą) ir hebefreninio susijaudinimo elementais (urzgimas, spjaudymasis). Taigi psichozės struktūra buvo būdinga akivaizdiems priepuoliams, tradiciškai apibūdinamiems šizofrenijos ir šizoafektinės psichozės atvejais. Neuroleptinio gydymo haloperidoliu ir tiapridu fone didėja slopinimas, padidėjus raumenų tonusui, atsiranda katalepsija su „vaško lankstumo“ ir „oro pagalvės“ simptomais. Ši psichozės transformacija būdinga Pradinis etapas ZNS plėtra. Haloperidolio ir tiaprido panaikinimas ir netipinio antipsichozinio vaisto olanzapino paskyrimas infuzinės terapijos metu tik trumpam lėmė paciento būklės pagerėjimą. Ateityje daugės katatoninių sutrikimų – stuporas, besikeičiantis susijaudinimu, atsiranda somatinių sutrikimų, pasireiškiančių hipertermija, tachikardija, kraujospūdžio nestabilumu, būdingais laboratorinių rodiklių pokyčiais (nežymi leukocitozė be lazdelės branduolio poslinkio, pagreitėjęs ESR). ir staigus (10 kartų) CPK aktyvumo padidėjimas serume). Išsamus somatinis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas, įskaitant smegenų skysčio ir smegenų MRT tyrimą su kontrastu, negalėjo nustatyti priežasties, dėl kurios gali išsivystyti sunki psichinė ir somatinė paciento būklė. Paciento mirtis įvyko dėl hipertermijos ir didėjančių smegenų edemos simptomų, nepaisant antipsichozinių vaistų nutraukimo, intensyvaus gydymo ir deksametazono paskyrimo. Patologinio anatominio tyrimo duomenys atskleidė autoimuninio encefalito pasireiškimą pacientui su pažeidimu.

subkortikines smegenų struktūras, kurios buvo diagnozės neatitikimo pagrindas. Tuo pačiu metu pacientui nebuvo atlikti kraujo ir smegenų skysčio tyrimai, siekiant nustatyti autoantikūnus prieš CMBA receptorius, kurių pagrindu diagnozuojamas autoimuninis encefalitas. Be to, patomorfologinio tyrimo rezultatai neprieštarauja MNS diagnozei, nes atliktas klinikinis ir patogenetinis tyrimas įrodė svarbų autoimuninės patologijos su vyraujančiu pagumburio pažeidimu vaidmenį šizofrenijos febrilinių priepuolių vystymosi patogenezėje. studijos. Yra žinoma, kad antipsichoziniai vaistai, derinami su kraujo plazmos baltymais, įgyja haptenų, prieš kuriuos pradeda formuotis antikūnai, savybes, blokuoja jų antipsichozinį poveikį. Tikėtina, kad tam tikromis sąlygomis jie gali išprovokuoti autoimuninio proceso vystymąsi ir sukelti ZNS vystymąsi. Reikia pažymėti,

kad NNS diagnozavimo algoritmas iki šiol nereiškė kraujo ir smegenų skysčio tyrimo dėl autoantikūnų prieš CMBA receptorius. Tuo pačiu pasaulinėje literatūroje yra aprašytų atvejų, kai iš pradžių diagnozuota NNS buvo patikslinta nustačius autoantikūnus prieš CMBA receptorius kraujyje ir smegenų skystyje. Galima daryti prielaidą, kad anksti diagnozavus PNS, nutraukus antipsichozinius vaistus, paskyrus tinkamą infuzinį gydymą ir ECT, būtų išvengta mirties. Tačiau šio atvejo ypatumas buvo tas, kad dar prieš pasireiškus psichozei, pacientui buvo pastebėti smegenų MRT pokyčiai gliozės srityje, o tai neleido visiškai atmesti esamos organinės ligos. centrinei nervų sistemai ir diagnozuoti endogeninę ligą – šizofreniją arba šizoafektinę psichozę pagal psichopatologinių sutrikimų struktūrą.

LITERATŪRA

1. Avrutskiy G.Ya. Raisky V.A.Tsygankov B.D. Klinika ir kursas

piktybinis neurolepsinis sindromas (ūminė febrilinė neuroleptinė encefalopatija) // Zh. neuropatolis. ir psichiatras. 1987. Laida. 9.S. 1391-1396.

2. Govorin N.V., Lozhkina A.N. Antikūnai prieš antipsichozinius vaistus ir jų vaidmuo

terapinio atsparumo formavimo mechanizmuose paranoidine šizofrenija sergančių pacientų psichofarmakoterapijoje // Zhurn. neuropatolis. ir psichiatrija. 1991. Laida. 7, T. 91, 117-121 p.

3. Kekelidze ZI Čekoninas V.P.Kritinės būsenos psichiatrijoje.

M .: GNTSSSP im. V.P.Serbskis, 1997.362 p.

4. Malin D.I. Plazmaferezės efektyvumas gydant neuroleptinės terapijos šalutinį poveikį ir komplikacijas // Socialinė ir klinikinė psichiatrija. 1993. Nr. 4. S. 82-84.

5. Malin D.I. Šalutinis psichotropinių vaistų poveikis. M .:

Universiteto knyga, 2000.207 p.

6. Malinas DI, Ravilovas R.S., Kozyrevas V.N. Bromokriptino ir dantroleno veiksmingumas kompleksiniame piktybinio neurolepsinio sindromo terapijoje // Rusijos psichiatrijos žurnalas. 2008. Nr. 5.S. 75-81.

7. Romasenko V.A. Hipertoksinė šizofrenija. M .: Medicina,

8. Tiganovas A.S. Febrilinė šizofrenija: klinikinis vaizdas, patogenezė, gydymas.

Maskva: Medicina, 1982.128 p.

9. Tsygankov B.D. Klinikiniai ir patogenetiniai vystymosi modeliai

febriliniai šizofrenijos priepuoliai ir jų gydymo sistema. - M.; -1997.- 232c.

10. Čehoninas V.P., Morozovas G.V., Morkovkinas V.M., Kekelidzė Z.I. Imunocheminis kraujo ir smegenų barjero pralaidumo tyrimas kritinėmis sąlygomis, kurias sukelia febrilinė šizofrenija ir ūminės alkoholinės encefalopatijos // Mat. 8 kongreso neuropatas. ir psichiatras. M., 1988. T 3.S. 132-134.

11. Agrawal S., Vincentas A., Jacobson L. ir kt. Sėkmingas antiN-metil-d-aspartato receptorių limbinio encefalito gydymas 22 mėnesių vaikui su plazmafereze ir farmakologine imunomoduliacija // Arch. Dis. Vaikas. 2009. T. 95. P. 312.

12. Braakman H.M., Moers-Hornikx V.M., Arts B.M. ir kt. Perlai ir austrės: anti-NMDA receptorių encefalito elektrokonvulsinė terapija // Neurologija. 2010. T. 75. P. 44-46.

13. Caroff S.N. Piktybinis neurolepsinis sindromas // J. Clin. Psichiatas. 1980. T. 41, Nr.3. P. 1-26.

14. Caroff S.N., Mann S.C. Piktybinis neurolepsinis sindromas // Psycho-pharmacol. Bull. 1988. T. 24. P.25-29.

15. Consoli A., Ronen K., An-Gourfinkel I. ir kt. Piktybinė katatonija dėl anti-NMDA receptorių encefalito 17 metų mergaitei: atvejo ataskaita // Vaiko paauglys. Psichiatrija Ment. Sveikata. 2011. T. 5.P. 15.

16. Dalmau J., Tuzun E., Wu H. Y., Masjuan J. ir kt. Paraneoplastinis anti-N-metil-D-aspartato receptorių encefalitas, susijęs su kiaušidžių teratoma // Ann. Neurol. 2007. T. 61. P. 25-36.

17. Dalmau J., Gleichman A. J., Hughes E. G. ir kt. Anti-NMDAreceptorinis encefalitas: atvejų serija ir antikūnų poveikio analizė // Lancet Neurology. 2008. T. 7, Nr.12, P. 1091-1098.

18. Dalmau J., Lancaster E., Martinez-Hernandez, M. R. ir kt. Klinikinė patirtis ir laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems anti-NMDAR encefalitu // Lancet Neurology. 2011. T. 10, Nr.1. P. 63-74.

19. Ghaziuddin N., Alkhouri I., Champine D. ir kt. Piktybinės katatonijos / PNS gydymas paaugliams ECT: naudinga pamoka dėl uždelstos diagnozės ir gydymo // J. ECT. 2002. T. 18, Nr. 2. P. 95-98.

20. Gonzalez-Valcarcel J., Rosenfeld M.R., Dalmau J. Diferencinė encefalito diagnozė dėl anti-NMDA receptorių antikūnų // Neurología. 2010. T. 25. P. 409-413.

21. Keckas P.E., popiežius H.G., Cohenas B.M., McElroy'us S.L., Nierenbergas A.A. Piktybinio neurolepsinio sindromo rizikos veiksniai. Atvejo kontrolės tyrimas // Arch. Gen. Psichiatrija. 1989. T. 46. P. 914-918.

22. Keck P.E., Pope H.G., McElroy S.L. Mažėjantis piktybinio neurolepsinio sindromo dažnis ligoninių populiacijoje // Amer. J. Psichiatrija. 1991. T. 148, Nr.7. P. 880-882.

23. Kiani R., Lawden, M., Eames P. ir kt. Anti-NMDA receptorių encefalitas, pasireiškiantis katatonija ir piktybiniu neurolepsiniu sindromu pacientams, sergantiems intelekto negalia ir autizmu // Br. J. Psichas. Bull. 2015. T. 39. P. 32-35.

24. Kruse J.L., Jeffrey J.K., Davis M.C. ir kt. Anti-N-metil-Daspartatereceptorinis encefalitas: tikslinė klinikinio pristatymo, diagnozės ir psichofarmakologinio valdymo metodų apžvalga // Ann. Clin. Psichiatrija. 2014. T. 26. P. 111-119.

25. Kuppuswamy P.S., Takala C.R., Sola C.L. Psichikos simptomų valdymas sergant anti-NMDAR encefalitu: atvejų serija, literatūros apžvalga ir ateities kryptys // Gen. Ligoninės psichiatrija. 2014. P. 1-4.

26. Lancaster E., Dalmau J. Neuronų autoantigenai – patogenezė, susiję sutrikimai ir antikūnų tyrimai // Nature Reviews Neurology. 2012. T. 8, Nr.7. P. 380-390.

27. Lee A., Glick D., Dinwiddie S. Elektrokonvulsinė terapija vaikams, sergantiems piktybine katatonija ir paraneoplastiniu limbiniu encefalitu // J.ECT. 2006. T. 22. P. 267-270.

28. Lee E.M., Kang J.K., Oh J.S. 18F-fluordeoksigliukozės pozitronų emisijos tomografijos rezultatai su anti-N-metil-D-aspartato receptorių encefalitu, kuris parodė įvairų katatonijos laipsnį: trijų atvejų ataskaita // J. Epilepsy Res. 2014. T. 4, N. 2. P. 69-73.

29. Levenson J.L. Piktybinis neurolepsinis sindromas // Am. J. Psichiatras5y. 1985. T. 142, Nr. 10. P. 1137-1145.

30. Luchini F., Lattanzi L., Bartolommei N. ir kt. Katatonija ir piktybinis neurolepsinis sindromas: du to paties spektro sutrikimai? Keturi atvejų pranešimai // J. Nerv. Ment. Dis. 2013. T. P. 36-42.

31. Mann S. C., Auriacombe M., Macfadden W. ir kt. Mirtina katatonija: klinikiniai aspektai ir terapinė intervencija. Literatūros apžvalga // Encefalas. 2001. T. 27. P. 213-216.

32. Matsumoto T., Matsumoto K., Kobayashi T., Kato S. Elektrokonvulsinė terapija gali pagerinti psichozės simptomus sergant anti-NMDA receptorių encefalitu // Psychiatry Clin. Neurosci. 2012. T. 66, Nr. 3. P. 242-243.

33. Mirza M. R., Pogoriler J., Paral K. ir kt. Terapinis plazmos keitimas anti-N-metil-D-aspartato receptorių antikūnų encefalitui: atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga // J. Clin. Aferezė. 2011. T. 26. P. 362-365.

34. Moscovich M., Novak F., Fernandes A. ir kt. Piktybinis neurolepsinis sindromas // Arq. Neuropsiquiatr. 2011. N 5. P. 751-755.

35. Norgard N.B., Stark J.E. Su olanzapinu susijęs piktybinis neurolepsinis sindromas // Farmakoterapija. 2006. T. 26. P. 1180-1182.

36. Patel A.L., Shaikh W.A., Khobragade A.K. ir kt. Elektrokonvulsinė terapija vaistams atsparaus piktybinio neurolepsinio sindromo atveju // JAPI. 2008. T. 56. P. 49-50.

37. Reulbach U., Dutsch C., Biermann T. ir kt. Veiksmingo piktybinio neurolepsinio sindromo gydymo valdymas // Kritinė priežiūra. 2007. T. 11.P. 4-10.

38. Sakkas P.I., Davis J.M., Janicak P.G., Wang Z.Y. Piktybinio neurolepsinio sindromo gydymas vaistais // Psychopharmacol. Bull. 1991. T. 27. P. 381-384.

39. Spivak B. Malin D., Kozirev V. ir kt. Piktybinių neuroleptikų dažnis

sindromas didelėje psichiatrijos ligoninėje Maskvoje // Eur. Psichiatrija. 2000. T. 15.P. 330-333.

40. Spivak B. Malin D., Vered Y. ir kt. Perspektyvus katecholaminų ir serotonino kiekio kraujyje įvertinimas sergant piktybinio neurolepsinio sindromu // Acta Psychitr. Scand. 2000. T. 101. P. 226-230.

41. Stauder K.N. Die todliche Katatonie // Arch. Psichiatas. Nervenkr. 1934 m.

Bd. 102. S. 614-634.

42. Steiner J., Walter M., Glanz W. ir kt. Padidėjęs įvairių N-metil-Daspartato glutamato receptorių antikūnų paplitimas pacientams, kuriems pradinė šizofrenijos diagnozė: specifinė IgG NR1a antikūnų svarba, siekiant atskirti nuo Nmetil-D-aspartato glutamato receptorių encefalito // JAMA Psychiatry. 2013. T. 70. P. 271-278.

43 Strawn J.R., Keck P.E., Caroff S.N. Piktybinis neurolepsinis sindromas // Am. ... Psichiatrija. 2007. T. 164. P. 870-876.

44. Titulaer M.J., McCracken L., Gabilondo I. ir kt., Ilgalaikių rezultatų gydymas ir prognozės veiksniai pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu: stebėjimo kohortos tyrimas // Lancet Neurology. 2013. T. 12, Nr.2.P.157-165.

45. Trolis J.N., Sachdev P.S. Piktybinio neurolepsinio sindromo elektrokonvulsinis gydymas: atvejų apžvalga ir ataskaita // Aust. NZ J. Psichiatrija. 1999. T. 33. P. 650-659.

46. Tsutsui K., Kanbayashi T., Tanaka K. ir kt. Anti-NMDA-receptorių antikūnas, aptiktas sergant encefalitu, šizofrenija ir narkolepsija su psichoziniais požymiais // BMC Psychiatry. 2012. T.12. 37 p.

PIKTYBINIS NEUROLEPTINIS SINDROMAS ARBA AUTOIMUNINIS ANTI-NMDA

RECEPTORINIS encefalitas? Klinikinio atvejo, pasibaigusio mirtimi, analizė

DI. Malinas, V.N. Gladiševas

Straipsnis skirtas analizuoti klinikinį atvejį, pasibaigusį mirtimi, kai klinikinė diagnozė neatitiko patologinio tyrimo duomenų. Jame sprendžiama piktybinio neurolepsinio sindromo ir vadinamojo autoimuninio sindromo diagnostikos ir diferencinės diagnostikos sudėtingumo problema.

nogo CMEL receptorių encefalitas. Pateikiamas išsamus nagrinėjamos problemos būklės konsekravimas su šiuolaikinių publikacijų analize.

Raktažodžiai: mirtina (febrilinė) katatonija, piktybinis neurolepsinis sindromas, autoimuninis NMBL receptorių encefalitas, ECT, plazmaferezė, imunoterapija.

NEUROLEPSINIS PIKSTYBINIS SINDROMAS AR AUTOIMUNINIS ANTI-NMDA RECEPTORINIS ENCEFALITAS?

Mirtino klinikinio atvejo analizė

D.I. Malinas, V.N. Gladiševas

Autoriai analizuoja mirtiną klinikinį atvejį, kai patologo tyrime suabejojo klinikine diagnoze Straipsnyje aptariami diagnozavimo sunkumai bei diferencinė diagnozė tarp piktybinio neurolepsinio sindromo ir vadinamojo autoimuninio NMDA receptorių.

encefalitas. Autoriai pateikia naujausią aprašymą ir naujausios literatūros šia tema apžvalgą.

Raktažodžiai: mirtina (febrilinė) katatonija, piktybinis neurolepsinis sindromas, autoimuninis NMDA receptorių encefalitas, ECT, plazmaferezė, imunoterapija

Malinas Dmitrijus Ivanovičius - Maskvos psichiatrijos tyrimų instituto Psichikos ligų terapijos skyriaus vyriausiasis mokslo darbuotojas - federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „FMITSPN im. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos VP Serbskis; el. paštas: [apsaugotas el. paštas]

Gladyševas Vitalijus Nikolajevičius – 4-osios klinikinės psichiatrijos ligoninės vyriausiojo gydytojo pavaduotojas P.B. Gannushkina DZ Maskva

NNS etiologija ir patogenezė vis dar nėra visiškai suprantama. Dauguma mokslininkų ZNS vystymąsi aiškina dopamino receptorių blokavimu baziniuose ganglijose ir pagumburyje, o ne tiesioginiu toksiniu antipsichozinių vaistų poveikiu. Pacientams, sergantiems NNS, slopinamas dopamino kiekis ir padidėja adrenerginis bei serotoninerginis aktyvumas. Kai kurie tyrinėtojai NNS laiko ūminės neurolepsinės encefalopatijos pasireiškimu. Tuo pačiu metu EEG atskleidžia metabolinės encefalopatijos požymius, kai bendras smegenų elektrinio aktyvumo slopinimas. Atliktų klinikinių ir patogenetinių tyrimų rezultatai parodė, kad imunologiniai sutrikimai ir kraujo-smegenų barjero pralaidumo padidėjimas vaidina svarbų vaidmenį NNS ir febrilinės šizofrenijos patogenezėje, kartu su organizmo neurosensibilizacija ir vėliau autoimuniniais pažeidimais. centrinė nervų sistema, daugiausia pagumburis ir visceraliniai organai. Tai liudija didelis humoralinis jautrumas įvairiems smegenų autoantigenams, kai aptinkami antikūnai prieš priekinę skiltį, optinį gumburą ir maksimalus kiekis (iki 66 proc.) prieš pagumburį. Mirties priežastis – didėjantis homeostazės ir pirmiausia vandens-elektrolitų balanso bei hemodinamikos sutrikimas, smegenų edemos reiškinys.

Pasaulinėje literatūroje nėra pateikta mirtinų PNS sergančių pacientų patomorfologinių pokyčių analizė. Atskleisti patomorfologiniai karščiavimo (hipertoksinės) šizofrenijos smegenyse pokyčiai, o daugelis tyrėjų mano, kad ZNS yra mirtina katatonija, kurią sukelia neuroleptikai (vaistų sukelta), netelpa į jokią specifinę nosologinę formą ir gali būti siejama su toksinis-distrofinis procesas kartu su generalizuotais discirkuliacijos sutrikimais. Šių pacientų smegenų talamo-hipofizės srityje atskleidžiami šie pokyčiai:

1) ūminis nervų ląstelių patinimas, vakuumavimas, išemija ir mirtis;

2) ganglioninių skaidulų mielino apvalkalų pabrinkimas ir pabrinkimas;

3) hipertrofija ir distrofiniai mikrogliocitų pokyčiai.

NNS išsivystymo rizikos veiksniai yra liekamasis smegenų organinis nepakankamumas pacientams (atidėtas gimdymo ir perinatalinis pavojus, kaukolės smegenų traumos, infekcijos ir intoksikacija). Daroma prielaida, kad fizinis išsekimas ir dehidratacija, atsirandanti psichomotorinio susijaudinimo fone, gali padidinti jautrumą antipsichoziniams vaistams ir prisidėti prie PNS išsivystymo. Katatoniniai sutrikimai taip pat yra ZNS rizikos veiksnys.

Ankstyviausias NNS išsivystymo požymis pacientams, sergantiems šizofrenija ir šizoafektine psichoze, kuris yra svarbus diagnozuojant komplikacijas, yra ekstrapiramidinių simptomų atsiradimas kartu su psichozės paūmėjimu ir katatoninių sutrikimų, pasireiškiančių stuporu su reiškiniais, atsiradimas. Negatyvizmas ir katalepsija. Tai patvirtina tiek febrilinės šizofrenijos ir NNS klinikinių apraiškų bendrumas, tiek biocheminių ir imunologinių sutrikimų panašumas, tiek bendrieji gydymo principai. Tai apima antipsichozinių vaistų nutraukimą, trankviliantų skyrimą, skysčių terapiją ir ECT. Dopamino receptorių agonisto bromokriptino ir raumenis atpalaiduojančio dantroleno veiksmingumas sergant PNS nebuvo patvirtintas įrodymais pagrįstais tyrimais. Yra įrodymų apie plazmaferezės ir hemosorbcijos veiksmingumą. PNS eigos prognozė priklauso nuo to, kaip greitai nutraukiamas gydymas neuroleptikais ir paskiriama intensyvi infuzinė terapija homeostazei koreguoti. Laiku atšaukus antipsichozinius vaistus, adekvačią infuzinę terapiją, diferencijuotai taikant ECT metodus, daugumos pacientų gydomąjį poveikį galima pasiekti per pirmąsias 3-7 dienas, autoimuninius centrinės nervų sistemos pažeidimus, taip pat. kaip būklės, susijusios su kitų vaistų (amfetaminų, fenciklidino, monoaminooksidazės inhibitorių, serotoninerginių antidepresantų ir daugelio kitų vaistų) vartojimu.

2007 m. serija autoimuninių ligų atvejų NMDA receptorius encefalitas, pasireiškiantis psichozės simptomais ir katatonija, vegetatyviniais sutrikimais ir hipertermija bei mirties rizika. Šios ligos simptomai yra panašūs į NNS ir febrilinę katatoniją ir sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Ligą sukelia antikūnai prieš NMDA glutamato receptoriaus NR1 ir NR2 subvienetus. Anti-NMDA receptorių encefalitas iš pradžių buvo aprašytas jaunoms moterims, turinčioms kiaušidžių teratomas. Vėliau, nesusijęs su naviko procesu abiejų lyčių ir įvairaus amžiaus asmenims. Anti-NMDA receptorių encefalito diagnozė pagrįsta autoantikūnų prieš NMDA glutamato receptoriaus NR1 ir NR2 subvienetus nustatymu kraujo plazmoje ir smegenų skystyje. Pastaraisiais metais buvo nustatyti autoimuninio encefalito atvejai psichiatrijos pacientams, kuriems pradinė diagnozė yra šizofrenija, šizoafektinis sutrikimas, narkolepsija ir didžioji depresinė liga. Ligos gydymas apima imunoterapiją su imunoglobulino ir metilprednizolono paskyrimu. Antros eilės vaistai, vartojami nesant poveikio, yra rituksimabas kartu su ciklofosfamidu. Psichomotoriniam susijaudinimui malšinti galima naudoti trankviliantus, netipinius antipsichozinius vaistus arba medvilnės romaziną. Yra teigiama patirtis naudojant ECT ir plazmaferezę.

Klinikinis atvejis

Pacientė Sh., gimusi 1988 m., buvo paguldyta gydyti į klinikinę psichiatrijos ligoninę Nr. 4. P.B.Gannushkina 2015-06-18 su ūminio polimorfinio psichozinio sutrikimo diagnoze.

Anamnezė ... Paveldimumas nėra apsunkintas psichopatologijos. Nėštumas ir gimdymas paciento motinai praėjo be patologijos. Gimė laiku. Vyriausias iš 2 vaikų. Turi jaunesnę seserį. Ankstyvas vystymasis yra teisingas. Iš prigimties ji buvo rami, subalansuota, bendraujanti ir aktyvi. Ji vaikystėje sirgo infekcinėmis ligomis be komplikacijų. Į mokyklą išėjau 7 metų. Ji gerai mokėsi. Baigė 9 vidurinės mokyklos klases, vėliau mokytojų kolegiją ir pedagoginį institutą. Ji ištekėjo būdama 22 metų. Gyveno su vyru, 3 metų vaiku iš santuokos, geri santykiai šeimoje. Dirba pradinių klasių mokytoja. Neturi žalingų įpročių. Vyro teigimu, pirmą kartą nuo 2015 metų birželio pradžios pasikeitė pacientės psichinė būsena. Tapo abejingas, užsimiršęs, nerimastingas. Ji nuolat klausinėjo artimųjų: „ar maitino vaiką?“, „Ar nuėjo į tualetą“, sakė, kad tarsi „galva buvo atskirta nuo kūno“, kartais netikėtai nukrisdavo ant grindų, bet iškart gaudavo. aukštyn. 2015-06-16 kreipėsi dėl ekspertizės į Nacionalinio neurologijos centro federalinę valstybinę biudžetinę mokslo įstaigą. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija atskleidė gliozės srities požymius dešinėje parietalinėje skiltyje (8 mm – 13 mm – 18 mm), kuriuos būtina atskirti nuo išeminių ir demielinizuojančių ar tūrinių procesų. Duomenų apie aneurizmų, arterioveninių apsigimimų buvimą tirtuose lygiuose nebuvo gauta. Tos pačios dienos vakare ji tapo nerimastinga, nerami, sutrikusi, klausė "kas vyksta aplink?" Sistolinis kraujospūdis pakilo iki 180 mm Hg. Naktį buvo neramus. Kitą dieną ji pradėjo reikšti juokingas mintis, tikėjo, kad jai „įkando erkė“, kad ji nėščia. Ji tvirtino, kad jos galvoje skamba dainos. Retkarčiais jausdavo baimę, nerimą, nerimavo, kad negalės dirbti, tikėjo, kad vaikas bus iš jos atimtas, sakydavo „numirsiu“, pažymėjo, kad tarsi kažkas ją valdytų. , judesiai vyko prieš jos valią. 2015 metų birželio 18 dieną ji grįžo į neurologijos centrą. Registratūroje ji jaudinosi, šaukė „kur mano mamytė?“, Kalbėjosi su savimi, chaotiškai mosavo rankomis, urzgė, spjaudė. Dėl netinkamo elgesio ji buvo apžiūrėta budinčio psichiatro ir priverstinai paguldyta į PKB Nr.4.

Psichinė būsena priėmimo metu ... Ji buvo pristatyta į skyrių kartu su prižiūrėtojais su fizinio suvaržymo priemonėmis. Apžiūrėtas lovoje. Produktyviam kontaktui yra mažai galimybių. Įsitempęs, sunerimęs, ko nors klausantis, žvalgantis. Reaguoja tik į šnabždesį. Atsakymai žemu balsu, trumpi, dažnai linkteli ar purto galvą. Iš pokalbio galima atskleisti, kad ji jau keletą naktų nemiegojo, galvoje jaučia minčių antplūdį, „minčių skambesį“. Neneigia, kad yra „balsų“, kurie trukdo miegoti ir draudžia atsakyti į klausimus. Atsakymas dažniausiai yra „nežinau“. Kartais garsiai rėkia, vinguriuoja, spjauna.

Somatinė būklė : aukštas, taisyklingo kūno sudėjimo, tinkamos mitybos. Oda ir matomos normalios spalvos gleivinės. Ant dešinės alkūnės yra injekcijos žymės. Pavieniai raudoni išsiveržimai ant veido. Kūno temperatūra normali. Zevas ramus. Plaučiuose pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. NPV 16 per min. Širdies garsai duslūs, ritmiški. Širdies susitraukimų dažnis 82 k/min. PRAGARIS 130/80 mm Hg Liežuvis švarus ir drėgnas. Pilvas švelnus ir neskausmingas palpuojant. Kepenys ir blužnis neapčiuopiamos. Sumušimo simptomas yra neigiamas iš abiejų pusių. Nėra edemos.

Neurologinė būklė : simetriškas veidas, vyzdžiai D = S, fotoreakcija išsaugota. Padidėja sausgyslių refleksai. Raumenų tonusas nepadidėja. Nėra meninginių požymių ir nėra židininių neurologinių simptomų.
Laboratorinių tyrimų duomenys. Atlikus bendrąsias klinikines ir biochemines kraujo ir šlapimo analizes, reikšmingų patologinių pakitimų nenustatyta, RW, ŽIV, HBSAg, HCV – neigiami, BD, BL – nenustatyti. RPHA – stabligė – 0,77, difterija – 0,17. EKG – sinusinis ritmas, širdies susitraukimų dažnis 55–62 per minutę. Įprasta EOS.

Būklės dinamika ir nuolatinė terapija... Nuo pirmos priėmimo dienos pacientui buvo paskirta haloperidolio 15 mg per parą IM, triheksifenidilio 6 mg per parą, tiaprido 400 mg per parą IM, chlorpromazino 25 mg per parą IM. Psichomotorinis sujaudinimas buvo sustabdytas tik vakare. Pirmosiomis dienomis pacientės būklė išliko nestabili, buvo pastebėti psichomotorinio sujaudinimo epizodai su haliucinacinių išgyvenimų antplūdžiu, ji šaukė nerišlias frazes, kalbėjosi su savimi, gulėdama lovoje užsidengė galvą antklode. Ji gydėsi per prievartą, labai mažai valgė įkalbinėjama. Produktyvus kontaktas nepasiekiamas. Palaipsniui terapijos metu psichomotorinis sujaudinimas buvo visiškai sustabdytas. Tačiau, padidėjus raumenų tonusui, mieguistumas pradėjo didėti. Pacientė visą laiką nejudėdama gulėjo lovoje, kartais judindama lūpas. Ji atsakė tik į pašnibždomis ištartą kalbą. Atsirado „vaškinio lankstumo“ ir „orinės pagalvės“ simptomai. Dėl atsisakymo valgyti nuo 2015-06-23 buvo paskirta infuzinė terapija fiziologiniais ir gliukozės tirpalais iki 800 ml per dieną. Tačiau paciento būklės pagerėjimo pasiekti nepavyko. Nuo 2015-07-01 haloperidolio ir tiaprido vartojimas buvo atšauktas ir infuzinės terapijos fone buvo paskirta olanzapino 20 mg per parą dozė, 1 mg fenazepamo naktį. Po gana trumpo pagerėjimo laikotarpio, kai pacientas pradėjo savarankiškai judėti skyriuje ir valgyti, pablogėjo būklė. Nuo 2015 m. liepos 6 d. kūno temperatūra pakilo iki 38,5 ° C, tachikardija buvo iki 110 dūžių. per minutę vėl pasireiškė apatinių ir viršutinių galūnių raumenų rigidiškumas, katalepsijos reiškiniai su „oro pagalvės“ simptomu. Biocheminiame kraujo tyrime kraujas parodė dideles CPK reikšmes (2 427 vnt./l), nežymią leukocitozę (8 400), C0E 15 mm per valandą. Siekiant atmesti somatinę patologiją, pacientą ne kartą tyrė terapeutas: duomenų apie somatinę patologiją neatskleista. 2015-07-14 plaučių rentgenogramoje patologinių šešėlių neaptikta.

Siekiant išvengti plaučių uždegimo, buvo paskirta antibiotikų terapija - ceftriaksonas 1,0 i / m 2 kartus per dieną. Nuo 2015 m. liepos 13 d. olanzapinas buvo atšauktas, o infuzinė terapija padidinta iki 1200 ml per parą. Nepaisant vykdomų gydymo priemonių, būklė išliko sunki. Pacientas visą laiką gulėjo lovoje, atsisakė valgyti, praktiškai nereagavo į gydymą, kartais reagavo tik į šnabždesį, buvo pastebėti „vaškinio lankstumo“ simptomai, išliko hipertermija ir raumenų rigidiškumas. 2015-07-15 apžiūrėjo budintis greitosios medicinos pagalbos gydytojas neurologas.

Išvada : smegenų edemos reiškinys intoksikacijos sindromo fone. Rekomenduojamas smegenų kompiuterinei tomografijai, MRT su kontrastu, pervežimui į ligoninę su intensyvios terapijos skyriumi. 19.50 val., lydimas reanimacijos brigados, pacientas buvo perkeltas į VIAP GKB im. SP Botkin už gydymo ir tyrimo tęsimą.

Priėmimo metu būklė buvo įvertinta kaip sunki. Atsilikimas su apsvaiginimo elementais išliko, nereagavo į adresuotą kalbą ir blogai reagavo į skausmingus dirgiklius. Buvo padidėjęs galūnių ir kaklo raumenų tonusas. Slopinimas, kurį periodiškai keisdavo susijaudinimas, apsiribojęs lovos ribomis, atskirų žodžių kartojimu pagal kalbos stereotipus. Esant somatinei būklei, buvo pastebėtas odos blyškumas, tachikardija iki 110 dūžių. min., hipertermija. Demielinizuojančios ligos ir encefalito diferencinei diagnostikai buvo atlikta juosmeninė punkcija - citozė 40 3 ml, baltymai 0,33, limfocitai 37, neutrofilai 3. Antikūnai prieš Epstein-Barr virusą, herpes virusą, mycobacterium tuberculosis ir treponema pallidum nebuvo aptiktas smegenų skystyje.

Apžiūrėjus infekcinių ligų specialistą, virusinio encefalito diagnozė buvo panaikinta. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija su kontrastu nuo 2015 m. liepos 21 d. dešinėje pusiau ovaliuose centruose atskleidė ūminės edemos zoną, kurią reikėtų atskirti nuo ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pagal išeminį tipą, naviką, demielinizuojančias ir autoimunines ligas. Gauti CSF limfocitų imunotipų nustatymo rezultatai nepatvirtino limfoproliferacinės ligos. Reanimacijos skyriuje buvo atlikta infuzinė terapija iki 2 litrų. per dieną, kontroliuojant diurezę, detoksikacinę terapiją, antibakterinį gydymą (cefritiaksonu, amoksiciklinu). Nuo 2015-07-24 į gydymo schemą įtraukta deksametazono 12 mg per parą į veną. Nepaisant tęstinės terapijos, paciento būklė išliko sunki, pakilo kūno temperatūra iki 40 °C, sumažėjo kraujospūdis.

2015-07-29 gydytojų konsiliumo išvada ... Paciento būklė sunki, išlieka karščiavimas ir katatoniniai simptomai. Labiausiai tikėtina, kad pacientui yra febrilinė šizofrenija. MRT tyrimo metu nustatyti pokyčiai, atsižvelgiant į jų neatitikimą klinikiniams simptomams, greičiausiai yra atsitiktinis radinys ir gali būti ankstesnio smegenų kraujotakos sutrikimo pasekmė.

Skrodimas ... Autoimuninis encefalitas su vyraujančiu smegenų subkortikinių struktūrų pažeidimu: hipokampu, talamu, pagumburiu. Perivaskuliniai limfoplazmacitiniai infiltratai, kai imunokompetentingos ląstelės išsiskiria į smegenų subkortikinių struktūrų medžiagą; perivaskulinė ir periceliulinė edema; gangliocitų distrofija su daline citoze ir reaktyvioji gliozė su gliomesoderminių židinių susidarymu. Mirties priežastis: paciento mirtis (pirminė priežastis) kilo nuo autoimuninio encefalito, komplikuoto smegenų edema, jos kamieno išnirimu į foramen magnum (tiesioginė mirties priežastis).

Analizuojama

Šis klinikinis atvejis parodo NNS diferencinės diagnostikos ir gydymo sudėtingumą. 26 metų pacientei išsivystė ūmus polimorfinės psichopatologinės struktūros psichozės priepuolis su ūminiu jutiminiu kliedėjimu, žodinėmis pseudohaliucinacijomis ir psichikos automatizmu. Nuo pirmųjų pasireiškimo dienų priepuolio struktūroje buvo pastebėti katatoniniai sutrikimai impulsyvumo, negatyvizmo (reagavo tik į šnabždėjimą) ir hebefreninio susijaudinimo elementų (urzgimas, spjaudymasis). Taigi psichozės struktūra buvo būdinga akivaizdiems priepuoliams, tradiciškai apibūdinamiems šizofrenijos ir šizoafektinės psichozės atvejais. Neuroleptinio gydymo haloperidoliu ir tiapridu fone didėja slopinimas, padidėjus raumenų tonusui, atsiranda katalepsija su „vaško lankstumo“ ir „oro pagalvės“ simptomais. Nurodyta psichozės transformacija būdinga pradiniam NNS vystymosi etapui. Haloperidolio ir tiaprido panaikinimas ir netipinio antipsichozinio vaisto olanzapino paskyrimas infuzinės terapijos metu tik trumpam lėmė paciento būklės pagerėjimą. Ateityje daugės katatoninių sutrikimų - stuporas, besikeičiantis su jauduliu, atsiranda somatinių sutrikimų, pasireiškiančių hipertermija, tachikardija, kraujospūdžio nestabilumu, būdingais laboratorinių parametrų pokyčiais (nežymi leukocitozė be dūrio poslinkio, ESR pagreitis ir staigus poslinkis). (10 kartų) padidėjęs CPK aktyvumas serume).

Išsamus somatinis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas, įskaitant smegenų skysčio ir smegenų MRT tyrimą su kontrastu, negalėjo nustatyti priežasties, dėl kurios gali išsivystyti sunki psichinė ir somatinė paciento būklė.

Paciento mirtis įvyko dėl hipertermijos ir didėjančių smegenų edemos simptomų, nepaisant antipsichozinių vaistų nutraukimo, intensyvaus gydymo ir deksametazono paskyrimo. Pomirtinės apžiūros duomenys atskleidė autoimuninio encefalito pasireiškimą pacientei su smegenų subkortikinių struktūrų pažeidimu, kas ir buvo diagnozės neatitikimo pagrindas. Kartu pacientui nebuvo atlikti kraujo ir likvoro tyrimai autoantikūnams prieš NMDA receptorius nustatyti, kurių pagrindu diagnozuojamas autoimuninis encefalitas. Be to, patomorfologinio tyrimo rezultatai neprieštarauja MNS diagnozei, nes atliktas klinikinis ir patogenetinis tyrimas įrodė svarbų autoimuninės patologijos su vyraujančiu pagumburio pažeidimu vaidmenį šizofrenijos febrilinių priepuolių vystymosi patogenezėje. studijos.

Yra žinoma, kad antipsichoziniai vaistai, derinami su kraujo plazmos baltymais, įgyja haptenų, prieš kuriuos pradeda formuotis antikūnai, savybes, blokuoja jų antipsichozinį poveikį. Tikėtina, kad tam tikromis sąlygomis jie gali išprovokuoti autoimuninio proceso vystymąsi ir sukelti ZNS vystymąsi. Reikėtų pažymėti, kad NNS diagnozavimo algoritmas iki šiol nereiškė kraujo ir smegenų skysčio tyrimo dėl autoantikūnų prieš NMDA receptorius. Tuo pačiu pasaulinėje literatūroje yra aprašytų atvejų, kai iš pradžių diagnozuota NNS buvo patikslinta nustačius autoantikūnus NMDA receptoriams kraujyje ir smegenų skystyje. Galima daryti prielaidą, kad anksti diagnozavus PNS, nutraukus antipsichozinius vaistus, paskyrus tinkamą infuzinį gydymą ir ECT, būtų išvengta mirties. Tačiau šio atvejo ypatumas buvo tas, kad dar prieš pasireiškiant psichozei, pacientui smegenų MRT buvo pakitimų gliozės srityje, todėl neįmanoma visiškai atmesti esamos organinės ligos. centrinę nervų sistemą ir pagal psichopatologinių sutrikimų struktūrą diagnozuoti endogeninę ligą – šizofreniją arba šizoafektinę psichozę.

Ligos priežastys

Pirmieji šio tipo encefalito atvejai buvo nustatyti moterims, sergančioms kiaušidžių navikais. Todėl encefalitas buvo laikomas paraneoplastiniu, ty vystosi su piktybiniu naviku.

Iš tiesų, daugeliu atvejų encefalitas atsiranda prieš vėžinį naviką (kartais kelis mėnesius ar net metus) ir dažnai išsivysto piktybinės ligos fone.

Tipiški encefalito pasireiškimai vaikams daugeliu atvejų nėra susiję su jokiu naviku. Visiškai sveikų įvairaus amžiaus vaikų antikūnai gaminasi spontaniškai ir taip pat jungiasi prie NMDA receptorių smegenų nervinėse ląstelėse.

Blokuodami šiuos receptorius, antikūnai sukelia lėtą psichikos sutrikimų, judėjimo sutrikimų ir traukulių vystymąsi.

Epidemiologija

Autoimuninių antikūnų vaidmuo

Antireceptorių antikūnų svarba encefalito vystymuisi neginčijamai įrodoma šiais duomenimis:

Kiekvienu encefalito atveju antikūnųūminiu ligos periodu smegenų skystyje ir kraujo serume aptikta smegenų ląstelių NMDA receptorių. Be to, atsigavimo ir atsigavimo stadijoje buvo pastebėtas šių antikūnų titro sumažėjimas. Be to, buvo aiškus ryšys tarp antikūnų kiekio ir ligos baigties.
Narkotikai Keyamin, Fenciklidinas ir kiti iš NMDA receptorių antagonistų grupės gali sukelti panašius į šio encefalito pasireiškimus.
Daugeliu atvejų pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu, išsivysto centrinis hipoventiliacija. Tai galima paaiškinti tuo, kad autoimuninių antikūnų taikiniai yra neuronai, esantys daugiausia priekinėje smegenyse, kuri yra paveikta sergant anti-NMDA receptorių encefalitu. Tai veda prie kvėpavimo problemų.
Hiperkinezė, pasireiškiantys šiuo encefalitu, nėra susiję su epilepsija. Tai rodo, kad raminamieji ir vaistai nuo epilepsijos nėra veiksmingi. Tai patvirtina ir tokių pacientų elektroencefalografinių stebėjimų rezultatai.
Kiekvienu encefalito atveju virusinis infekcija, kaip smegenų medžiagos pažeidimo priežastis: smegenų skysčio, kraujo tyrimo, smegenų intravitalinės biopsijos ir patologinių tyrimų rezultatai viruso žymenų neatskleidė.

Klinikiniai simptomai

Liga vystosi lėtai bet kuriame paciento amžiuje.

Yra keli jo vystymosi etapai.

Prodrominiai simptomai

Jie atsiranda ne visiems pacientams (86% pacientų), šis laikotarpis trunka apie 5 dienas.

Prodrominei stadijai būdingi nespecifiniai pasireiškimai, panašūs į ARVI simptomus:

galvos skausmas;
temperatūros padidėjimas;
silpnumas.

Psichinė ligos stadija

sumažinimas emocingas apraiškos (pacientai yra apatiški, uždari, dažnai pastebima depresija);
nuosmukis kongityvusįgūdžiai - gebėjimas apdoroti informaciją, gaunamą iš išorės: trumpalaikė atmintis, gebėjimas naudotis telefonu ir kitais prietaisais ir kt .;
šizofrenija simptomai: kliedesys, haliucinacijos (klausos ir regos), kompulsyvus elgesys (pasikartojantys įkyrūs veiksmai dėl nenugalimo troškimo), kritinio savo būklės vertinimo kritimas;
sutrikimai atmintis(amnezija) ir kalba yra rečiau;
pažeidimas miegoti.

Šio etapo trukmė yra apie 2 savaites. Ligos progresavimą liudija traukuliai.

Areaktyvi encefalito stadija

Dažnai pažymima:

mutizmas(pacientas nekontaktuoja, neatsako į klausimus ir nevykdo prašymų bei komandų);
akinezija(aktyvių, valingų judesių negalėjimas);
atetoidinis judesiai (pretenzingi galūnių ar pirštų judesiai, dažnai pasikartojantis lenkimas-tiesimas, nenatūralios pozos ir kt.);
kataleptinis simptomai (sumažėjęs jautrumas išoriniams dirgikliams);
paradoksalu reiškiniai (pavyzdžiui, nereaguojama į skausmingą dirgiklį).

Hiperkinetinė stadija

Tai pasireiškia laipsnišku hiperkinezės vystymusi. Hiperkinezė gali turėti skirtingą lokalizaciją ir greitį, panašiai kaip psichogeninės reakcijos.

Gali būti:

burnos kalbos diskinezijos (ilgi kramtymo judesiai, lūpų laižymas, sutrikęs burnos atvėrimas, per didelis dantų griežimas);
galūnių ir pirštų judesiai;
akių obuolių pagrobimas ar išlyginimas ir kt.

Simptomų regresijos stadija – ilgoji stadija

Anti-NMDA receptorių encefalito diagnozė

Esant encefalitui būdingoms klinikinėms apraiškoms, autoimuniniam ligos pobūdžiui patvirtinti gali būti naudojami laboratoriniai ir aparatinės diagnostikos metodai.

Laboratoriniai metodai apima:

Studijuoti cerebrospinalinis skystis (CSF). Klinikinė analizė duos vidutinį ląstelių skaičiaus padidėjimą dėl limfocitų (iki 480 ląstelių / ml), baltymų kiekio padidėjimą (49–213 mg / ml). Tokie pakitimai nėra specifiniai, tačiau jie stebimi visiems pacientams, sergantiems anti-NMDA receptorių encefalitu.
Serologinis kraujo ir smegenų skysčio tyrimas. Leidžia atlikti specifinį tyrimą, kuris patvirtina diagnozę – nustato antikūnus prieš NMDA receptorius. Be to, kuo didesnis antikūnų titras, tuo sunkesni neurologiniai sutrikimai. Antikūnų titrai cerebrospinaliniame skystyje yra didesni nei kraujyje. Dinaminio tyrimo metu sveikiems pacientams titrai mažėja, o nesant gydymo poveikio specifinių antikūnų lygis išlieka aukštas tiek kraujyje, tiek smegenų skystyje.
Imunologiniai cerebrospinalinio skysčio analizė. Rodo G klasės imunoglobulinų padidėjimą.
Virusologinis bet kurio biosubstrato tyrimai duoda neigiamą rezultatą.

Aparatinės įrangos diagnostikos metodai:

MRT, atliekama standartiniu režimu arba su kontrastu (gadolinio įpurškimas), ekspertų teigimu, dažniausiai pokyčių neaptinka. Atliekant tyrimą FLAIR režimu, kai kuriems pacientams gali būti židinio signalo stiprinimas smilkininėse skiltyse, rečiau – smegenų kamiene. Atsigavus šie pokyčiai išnyksta.
Pozitronas emisijos tomografija Pasak ekspertų, naudojant fluorodeoksigliukozę (SPECT ir FDG-PET), kai kuriais atvejais jis gali atskleisti kontrasto kaupimąsi motorinėse zonose su diskinezija (kaupimas nepastebimas atsigavimo metu), hipoperfuzija (nepakankamas aprūpinimas krauju) frontotemporalinėje dalyje. smegenų žievės sritys.
EEG(elektroencefalografija) esant aktyviajai ir hiperkinetinei encefalito stadijoms, atskleidžiamas difuzinis (bet vyraujant mentės) d- ir q-aktyvumas.

Gydymas

Kaip patogenetinė terapija, gydymas antivirusiniais vaistais (Acikloviras) atliekamas tol, kol bus gauti tyrimų rezultatai, kurie pašalina virusinį encefalito pobūdį.

Norint slopinti specifinių antikūnų sintezę, naudojami šie:

kortikosteroidiniai vaistai (metilprednizolonas);
imunoglobulinai (skirti į veną);
monokloniniai antikūnai (rituksimabas);
plazmaferezė (kraujo valymas nuo kenksmingų medžiagų, praleidžiant jį per specialius filtrus);
retais atvejais citostatikai (azatioprinas, ciklofosfamidas).

Simptominiam gydymui naudojami šie vaistai:

prieštraukuliniai vaistai (fenobarbitalis, klobazamas, fenitoinas, klonazepamas ir kt.), kai išsivysto traukuliai;
su diskinezijomis skiriami antipsichoziniai vaistai ir papildomai Midazolamas, Propofolis.

Ligos pasekmės

impulsyvumas;
šlapimo nelaikymas;
sunkumai planuojant;
dėmesio susilpnėjimas ir kt.

Anti-NMDA receptorių encefalitas, taip pat žinomas kaip NMDA receptorių antikūnų encefalitas, yra ūmi smegenų uždegimo forma, kuri gali būti mirtina, tačiau turi didelę tikimybę pasveikti po gydymo.

Jį sukelia imuninės sistemos ataka, pirmiausia nukreipta į NMDA receptoriaus (N-metil-D-aspartato) NR1 subvienetą. Ši būklė yra susijusi su navikais, daugiausia šių kiaušidžių teratomomis. Tačiau daugelis atvejų nėra susiję su piktybiniais navikais.

Oficialiai ligą įslaptino ir pavadino Josepas Dalmau su kolegomis 2007 m.

Prieš sukurdami požymių, būdingų anti-NMDA receptorių encefalitui, kompleksą, žmonės gali patirti prodrominių apraiškų, įskaitant galvos skausmą, į gripą panašią ligą arba viršutinių kvėpavimo takų infekcijas. Jie tampa pastebimi kelias savaites ar mėnesius iki patologijos pradžios. Be prodrominių simptomų, liga progresuoja įvairiu greičiu ir pacientams gali pasireikšti neurologinių sutrikimų. Pradiniame vystymosi etape simptomai vaikams ir suaugusiems skiriasi.

Tačiau elgesio pokyčiai yra dažnas pirmasis simptomas abiejose grupėse. Jie dažnai turi šią paranoją, psichozę. Kitos dažnos apraiškos yra mėšlungis ir keisti judesiai, daugiausia lūpų ir burnos, taip pat keistas pedalų mynimas kojomis ar rankomis, primenantis grojimą pianinu. Kai kurie kiti simptomai, kurie būdingi ligos pradžioje, yra sutrikęs pažinimas, atminties trūkumas ir kalbos sutrikimai (afazija, iškrypimas ar mutizmas).

Simptomai dažniausiai pasireiškia psichiatrijos praktikoje, todėl gali būti nustatyta diferencinė diagnozė. Daugeliu atvejų tai lemia diagnozės neįmanoma. Simptomams progresuojant, jie tampa medicininiu neatidėliotinu ir dažnai apima autonominę disfunkciją, hipoventiliaciją, smegenų ataksiją, hemiparezę, sąmonės netekimą arba katatoniją.

Šios ūminės fazės metu daugumai pacientų reikia gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, kad būtų stabilizuotas kvėpavimas, širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis. Vienos kūno pusės jausmo praradimas gali būti simptomas. Išskirtinis anti-NMDA receptorių encefalito bruožas yra daugelio pirmiau minėtų apraiškų buvimas vienu metu. Dauguma pacientų ligos metu patiria mažiausiai keturis simptomus, kiti – šešis ar septynis.

Patofiziologija

Šią būklę sukelia antikūnai, nukreipti į NMDA receptorius smegenyse. Jie gali būti gaminami dėl kryžminio reaktyvumo su NMDA receptoriais teratomose, kuriose yra daug ląstelių tipų, įskaitant smegenų ląsteles, ir tokiu būdu yra langas, kuriame imunologinė tolerancija gali nutrūkti. Pacientams, kurie neturi navikų, įtariami kiti autoimuniniai mechanizmai. Nors tiksli ligos patofiziologija vis dar diskutuojama. Empirinis anti-NMDA antikūnų kilmės serume ir smegenų skystyje įvertinimas leidžia apsvarstyti du galimus mechanizmus.

Kai kuriuos iš jų galima nustatyti paprastu stebėjimu. NMDA receptorių antikūnų serume nuolat aptinkama didesnėmis koncentracijomis nei antikūnų prieš CSF, vidutiniškai dešimt kartų didesnėmis. Tai tvirtai rodo, kad antikūnų gamyba yra sisteminė, o ne smegenų ar smegenų skysčio. Kai koncentracija normalizuojasi iki bendro IgG, nustatoma intratekalinė sintezė. Tai reiškia, kad smegenų skystyje yra daugiau NMDA receptorių antikūnų, nei būtų galima prognozuoti pagal numatomą bendro IgG kiekį.

Pasyvioji prieiga apima antikūnų difuziją iš kraujo per patologiškai pažeistą kraujo ir smegenų barjerą (HBB). Šis ląstelių filtras, atskiriantis CNS nuo kraujotakos sistemos, dažniausiai neleidžia didelėms molekulėms patekti į smegenis. Buvo pasiūlytos įvairios šio vientisumo žlugimo priežastys, kurių labiausiai tikėtina reakcija yra ūminio uždegimo poveikis. nervų sistema... Panašiai įrodyta, kad hormonus atpalaiduojančio kortikotropino dalyvavimas putliosiose ląstelėse esant ūminiam stresui palengvina NBH įsiskverbimą. Tačiau gali būti ir tai, kad vegetatyvinė disfunkcija, kuri daugeliui pacientų pasireiškia pažengusioje ligos stadijoje, palengvina antikūnų skyrimą. Pavyzdžiui, padidėjus kraujospūdžiui, dideli baltymai pateks į smegenų skystį.
Intratekalinė gamyba taip pat yra galimas mechanizmas. Farmacijos kompanija Dalmau ir kt. parodė, kad 53 iš 58 pacientų, sergančių šia liga, bent iš dalies išlaikė NBH, o smegenų skystyje buvo didelė antikūnų koncentracija. Be to, ciklofosfamidas ir rituksimabas, vaistai, naudojami sutrikusioms imuninėms ląstelėms pašalinti, buvo sėkmingi antros eilės pacientams, kuriems gydymas buvo nesėkmingas. Jie naikina antikūnus gaminančių ląstelių perteklių, taip palengvindami simptomus.

Sudėtinga procesų, susijusių su antikūnų buvimu cerebrospinaliniame skystyje, analizė rodo, kad šie du mechanizmai derinami kartu.

Antikūnai prieš NMDA receptorius

Kai antikūnai patenka į CSF, jie prisijungia prie NMDA receptoriaus NR1 subvieneto. Yra trys galimas metodas kuriuose pažeidžiami neuronai.

Sumažėjęs NMDA receptorių tankis ant postsinapsinės rankenos dėl receptorių internalizacijos po antikūnų prisijungimo.
Tiesioginis NMDA receptorių antagonizmas, panašus į tipinius farmakologinius receptorių blokatorius, tokius kaip fenciklidinas ir ketaminas.
Komplemento kaskados įdarbinimas klasikiniu būdu (antikūnų ir antigenų sąveika). Membranų atakos kompleksas yra vienas iš galutinių šios kaskados produktų ir gali būti įterpiamas į neuronus kaip molekulinis cilindras, leidžiantis vandeniui prasiskverbti. Tada ląstelė lizuojama. Pažymėtina, kad šis mechanizmas mažai tikėtinas, nes dėl jo neuronas miršta, o tai nesuderinama su esamais įrodymais.

Diagnostika

Visų pirma, tai yra aukštas lygis klinikinis įtarimas, ypač jauniems žmonėms, kuriems būdingas nenormalus elgesys, taip pat autonominis nestabilumas. Jutimo lygio pokyčiai ir traukuliai ankstyvoje ligos stadijoje. Klinikinis tyrimas gali dar labiau atskleisti kliedesius ir haliucinacijas

Gydymas

Jei navikas randamas žmonėms, ilgalaikė prognozė paprastai yra geresnė, o pasikartojimo tikimybė yra daug mažesnė. Taip yra todėl, kad navikas gali būti pašalintas chirurginiu būdu, taip pašalinant autoantikūnų šaltinį. Apskritai manoma, kad ankstyva diagnostika ir agresyvus gydymas pagerina pacientų rezultatus, tačiau to negalima sužinoti be atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenų. Atsižvelgiant į tai, kad daugumą pacientų iš pradžių priima psichiatrai, būtina, kad visi gydytojai NMDA receptorių encefalitą laikytų galima ūminės psichozės priežastimi jauniems pacientams, kurie anksčiau neturėjo neuropsichiatrinės ligos.

Jei randamas navikas, jis turi būti pašalintas kartu su pirmosios eilės imunoterapija. Apima steroidus, intraveninį imunoglobuliną ir plazmaferezę, skirtą fiziškai pašalinti autoantikūnus. 577 pacientų tyrimas parodė, kad per keturias savaites maždaug pusė jų pasijuto geriau išgėrę vaistų.
Antros eilės imunoterapija apima rituksimabą – monokloninį antikūną, kuris nukreiptas į CD20 receptorius B ląstelių paviršiuje ir taip sunaikina savaime reaguojančius. Ciklofosfamidas, alkilinantis agentas, kryžminant DNR, naudojamas tiek vėžiui, tiek autoimuninėms ligoms gydyti.
Kiti vaistai, tokie kaip alemtuzumabas, tebėra eksperimentiniai.

Prognozė

Atsigavimo nuo NMDA encefalito procesas gali užtrukti daug mėnesių. Simptomai atsiranda atvirkštine tvarka, o pacientai palaipsniui gerėja.

Epidemiologija

Naujų ligų skaičius per metus nežinomas. Remiantis Kalifornijos encefalito projektu, didžiausia iki šiol atvejų serija apibūdina 577 pacientus, sergančius antimezodiagnostiniu encefalitu. Tyrimai pateikia geriausią apytikslį ligų pasiskirstymą. Nustatyta, kad moterys nukenčia neproporcingai daug – 81 proc. Patologija prasideda vaikams iki 21 metų. Tik 5% atvejų buvo vyresni nei 45 metų. Ta pati apžvalga parodė, kad 394 iš 501 žmogaus (79%) turėjo gerus rezultatus per 24 mėnesius, 30 pacientų (6%) mirė, o likusiems liko nuo lengvo iki sunkaus trūkumo. Tyrimas taip pat patvirtino, kad pacientai dažniau yra Azijos ar Afrikos kilmės.

Visuomenė ir kultūra

Patologijos simptomai yra pagrindinė istorinių pasakojimų apie demonišką ligonių apsėdimą priežastis.

Reporteris iš Niujorkas Suzanne Kahalan parašė knygą " „Brain on Fire: Mano beprotybės mėnuo“ apie savo ligos patirtį.

„Dallas Cowboys“ apsaugininkas Amobi Okoye praleido 17 mėnesių. kovoti su anti-NMDA receptorių encefalitu. Be trijų mėnesių medicinos sukeltos komos, jis patyrė 145 dienų atminties spragą ir numetė 78 svarus. Į praktiką grįžo 2014 m. spalio 23 d.

2011 m. kovo 19 d. mirusiam Berlyno zoologijos sodų baltajam lokiui Knutui 2015 m. rugpjūčio mėn. buvo diagnozuotas anti-NMDA receptorių encefalitas. Tai pirmasis atvejis, rastas už žmogaus kūno ribų.