FFOMS یک سیستم سه سطحی از وکلای بیمه است. «نماینده بیمه، دستیار فعال بیمار در سازماندهی درمان است. نماینده بیمه برای بیمار

از برنامه جدید حمایت از حقوق بیماران می گوید و از شبهاتی که نهاد وکلای بیمه در بین کارشناسان مستقل و متخصصان پزشکی ایجاد می کند.

↯ مقالات بیشتر در مجله

نیت خوب

همانطور که می دانید در همه موارد خدماتی که در موسسات پزشکی به شهروندان ارائه می شود منجر به نتیجه مطلوب درمان می شود و در صورت تایید نتایج مطالعه منجر به اقدامات نادرست متخصصان پزشکی و یا سهل انگاری آنها می شود. بیمار یا نمایندگان او (گاهی اوقات متأسفانه وراث متوفی) می توانستند روی دریافت غرامت مالی حساب کنند که هزینه های درمان و آسیب معنوی را جبران می کرد.

با این حال، وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در نظر گرفت که این سیستم که در عمل آزمایش شده است، مهمترین چیز - حفظ سلامت و زندگی بیمار را ارائه نمی دهد. از این گذشته، اگر بیمار درمان صحیح را دریافت کرده باشد، پرداخت غرامت مورد نیاز نخواهد بود. ملاحظات مشابهی باعث پیدایش نهاد وکلای بیمه شد.

در عین حال، طبق مصوبه وزارت بهداشت، تنظیم کار شرکت‌های بیمه درمانی با بیمه‌نامه‌های اجباری درمان تنها توسط یک وکیل انجام می‌شود.

وکلای بیمه چه کار مفیدی می توانند انجام دهند؟

ایده نویسندگان "اصلاح بیمه" بعدی استفاده از وکلای بیمه را نه تنها به عنوان "کنترل کننده"، بلکه به عنوان نوعی متصدی فردی بیمار در نظر می گیرد. با داشتن مدرک حقوق، وکلای دادگستری می توانند با ارائه مشاوره به شما در انتخاب مناسب ترین برنامه بیمه درمانی برای بخش خود و همچنین مشاوره به شهروندان در مورد ساختار سیستم مراقبت های بهداشتی کمک کنند. علاوه بر این، وکلا در تهیه پیش نویس و شکایات شهروندان کمک خواهند کرد.

مشاوره های یک وکیل، به گفته وزارت بهداشت، می تواند فرصتی را برای انتخاب بهینه ترین سازمان پزشکی برای بیمار و همچنین پزشک معالج فراهم کند. سپس او به طور مداوم همه چیزهایی را که در چارچوب برنامه تشخیصی و درمانی اتفاق می افتد نظارت می کند.

در عین حال، اگرچه تغییراتی در قانون «بیمه» قبلاً ایجاد شده است، اما تاکنون وکلای بیمه هنوز وظایف خود را آغاز نکرده اند. انتظار می رود که آنها زودتر از سال 2018 ظاهر شوند. در این بین، مطابق با برنامه های وزارت بهداشت، بیمه ها متخصصان را از بین پزشکان جذب کرده و مراکز تماس ویژه را در داخل شرکت خود باز خواهند کرد.

دلایل شک

در حال حاضر، اکثریت قریب به اتفاق بیماران عملاً چیزی در مورد کار سازمان های پزشکی نمی دانند. به عبارت دقیق‌تر، فعالیت بیمه‌گران به معنای اطلاع‌رسانی به بیماران مبنی بر وقوع تخلف نیست.

الکساندر ساورسکی، رئیس اتحادیه مدافعان بیمار، گفت که امروزه تعداد بیمارانی که از سازمان های پزشکی شکایت دارند کمتر از دو دهه پیش نیست، زمانی که برای اولین بار به شرکت های بیمه فرصت داده شد تا فعالیت های خود را کنترل کنند. چنین نتایجی مستقیماً نشان می دهد که بیمه گران هیچ علاقه ای به حمایت از حقوق شهروندان ندارند.

علاوه بر این، ساورسکی معتقد است: اولین چیزی که وکلای بیمه شروع به تحمیل به شهروندان خواهند کرد، بیمه پزشکی اجباری است، به طور دقیق تر، برنامه های بیمه خاص که به پزشکان اجازه می دهد وجوهی را که امروز برای پرداخت دریافت می کنند از دستان پزشکان استخراج کنند. خدمات و انتقال این وجوه به دست بیمه گذاران. علاوه بر این، دلایلی وجود دارد که باور کنیم برخی از موسسات پزشکی می توانند از خدمات وکلای بیمه به عنوان ابزاری برای حذف رقبا استفاده کنند.

آیا بهتر نیست بودجه پزشکی افزایش یابد؟

موسسه وکلای بیمه نه تنها در میان «شخصیت‌های عمومی»، بلکه در میان متخصصان پزشکی نیز تردید ایجاد می‌کند. بنابراین، سرگئی لازارف، که سمت مدیر اجرایی انجمن ملی سازمان‌های پزشکی را بر عهده دارد، پیشنهاد کرد که وظیفه اصلی وکلا جمع‌آوری پول از موسسات پزشکی است، که در حال حاضر نمی‌توانند به داشتن منابع مالی قابل توجه ببالند. لازارف خاطرنشان می کند که بیماری که به عنوان مثال نمی تواند با یک متخصص گوش و حلق و بینی به دلیل اینکه جای خالی مربوطه توسط کسی اشغال نشده است، قرار ملاقات دریافت کند، از مداخله وکیل بهره مند نخواهد شد. تنها نتیجه عملی برای بیمار، ارجاع به یک قرار ملاقات پولی خواهد بود و تنها کسی که از چنین مداخله ای سود می برد، شرکت بیمه است، زیرا دوباره سهم خود را از جریمه بعدی دریافت خواهد کرد.

ولادیمیر اسلپاک که ریاست کمیسیون سیاست های اجتماعی اتاق عمومی را بر عهده دارد نیز نهاد وکلای بیمه را بی معنی و حتی پوچ می داند. به نظر او، از طرف دولت بسیار عاقلانه تر است که بودجه مراقبت های بهداشتی را افزایش دهد و برای پروژه هایی که چیزی جز تردید ایجاد نمی کند، پول خرج نکند.

بیمه گذاران از موفقیت مطمئن هستند

همانطور که انتظار دارید، خود شرکت های بیمه معتقدند که این نوآوری به اهداف اعلام شده دست خواهد یافت. سرگئی پلخوف، یکی از مدیران ارشد شرکت SOGAZ-Med که خدمات بیمه ای ارائه می دهد، حتی از این واقعیت خجالت نمی کشد که هر وکیل بیمه باید بر 20 هزار شهروند نظارت کند. به نظر او، در واقع، بیش از 400-500 مشتری نیازی به خدمات رسانی ندارند، زیرا همه مردم به طور همزمان به دنبال کمک پزشکی نیستند.

علاوه بر این، وزارت بهداشت تاکید می کند که نیازی به صرف بودجه عمومی نخواهد بود، زیرا کلیه خدمات هم خود وکلای دادگستری و هم کارشناسان و نیروهای خدماتی جذب شده توسط خود بیمه ها پرداخت می شود. این اطلاعات اما با آنچه نمایندگان شرکت های بیمه می گویند، که برعکس، روی بودجه اضافی صندوق بیمه سلامت دولتی حساب باز کرده اند، در تضاد است. به ویژه، سرگئی پلخوف معتقد است که از تمام پولی که به سیستم بهداشت و درمان اختصاص می یابد، اکنون باید حدود 1٪ به شرکت های بیمه منتقل شود تا برای تامین مالی نهاد وکلای بیمه استفاده شود.

در حالی که صندوق CHI در حال انفجار است، شرکت های بیمه متهمان جدیدی ایجاد می کنند که گفته می شود در راستای منافع بیماران کار خواهند کرد. با این حال، حتی اتاق عمومی فدراسیون روسیه با ایجاد یک سیستم سه مرحله ای از وکلای بیمه موافق نیست.

بنابراین، از اول ژوئیه، ما یک نوآوری دیگر را تجربه کرده ایم - موسسه وکلای بیمه پزشکی شروع به کار می کند. این نئوپلاسم نظارتی دارای ساختار سه مرحله ای است:

کارکنان مرکز تماس شبانه روز به بیماران در مورد خدمات پزشکی، کجا و چه مقدار می توانند دریافت کنند، توصیه می کنند. در اینجا کارمند حتی نیازی به آموزش پزشکی اولیه ندارد، نکته اصلی این است که لیست و آنچه از آن در دسترس است را بدانید. البته اولویت «فهرست خدمات» رایگان خواهد بود.

وکلای سطح دوم نگران سلامتی بیماران خواهند بود: طبق لیست با آنها تماس بگیرید و معاینه پزشکی، فلوروگرافی، واکسیناسیون و معاینات پروفیلاکتیک رایگان را به آنها یادآوری کنید. شاید این سطح برای پرستاران مازاد شغل ایجاد کند.

وکلای بیمه سطح سوم باید یک دوره حقوق پزشکی را بگذرانند، زیرا در صورت تضییع حقوق بیماران به آنها مشاوره می دهند. طبق مفروضات خود پزشکان ، پرسنل بیمارستان ها و پلی کلینیک ها ، که کاملاً از برنامه بسیار شلوغ پذیرش ، نیازهای بیش از حد برآورد شده و بررسی های مداوم خسته شده اند ، تقریباً بدون استثنا به آنجا سرازیر خواهند شد. خیلی جالب تر است که خودتان بازرس باشید!

- به زودی این سازمان ها خودشان را بررسی می کنند! - به کارکنان پلی کلینیک اطمینان دهید. - چون ما میمیریم!

تاکنون، سازمان‌های کنترل‌کننده، سازمان‌های بیمه پزشکی (CMO) بوده‌اند - واسطه‌ای بین CHI و بیماران. توجه داشته باشید که سود شرکت های بیمه نه تنها و نه چندان کسر از بیمه اجباری درمان، بلکه جریمه هایی است که برای پلی کلینیک ها اعمال می شود. و بنابراین، شرکت های بیمه به شدت علاقه مند به افزایش آنها هستند.

اکنون نمونه دوم تأیید ظاهر می شود - وکلای بیمه از خود MHIF. نوعی «دادستانی دادسرا». یعنی لایه دیگری بین بیماران و پزشکان وجود خواهد داشت. آنها توسط MHIF تدریس می شوند، البته با هزینه مالیات.

- بولیوار دو تا نمی ایستد! - دکترها می گویند. - لازم است فقط یک نمونه چک را ترک کنید، در غیر این صورت مطلقاً زمان و کسی برای کار نخواهد بود. بگذارید وکلای بیمه این کار را انجام دهند. اما پس از آن، لغو بازرسان از شرکت های بیمه ضروری است. همراه با شرکت ها. آیا MHIF کافی نیست؟

با این حال، در حال حاضر، بودجه دولتی، که در پی بحران‌های اقتصادی متعدد با کسری مزمن مواجه است، قصد دارد نه تنها CMO، بلکه یک مؤسسه دیگر از بازرسان را نیز حفظ کند.

یادآوری می‌کنیم که شرکت‌های بیمه بر اساس قانون حجم، شرایط و ضوابط ارائه و کیفیت مراقبت‌های پزشکی و همچنین پست‌نامه‌ها، جعل‌ها و سایر تخلفات را کنترل می‌کنند.

به طور دقیق تر، سود آنها به شرح زیر تقسیم می شود.

50% مبلغ جریمه برای مراقبت های پزشکی ارائه نشده یا نابهنگام یا مراقبت های پزشکی با کیفیت نامناسب.

30 درصد مبلغی که بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها «به‌طور غیرمنطقی برای پرداخت ارائه کرده‌اند».

10٪ از مقدار پول ذخیره شده؛

قاعدتاً شرکت‌های بیمه و صندوق‌های بیمه اجباری پزشکی در بودجه صرفه‌جویی می‌کنند در حقوق کارکنان پزشکی و سلامت بیماران، اما دیگر چه می‌خواستید؟ همه چیز تحت کنترل است:

- تزریق "اضافی" به بیماران بستری یا "چوب مرده" به قول بیمه گران. چرا برای بیمارانی که دیگر نمی توان به آنها کمک کرد پول خرج کرد؟ (طبق اطلاعات من حتی چهارمین تزریق داروی بیهوشی هم زائد محسوب می شود نه مانند پیش سازها).

- روش های توانبخشی "اضافی"؛

- تحلیل های گران قیمت "زائد".

بقیه مبالغ به صندوق های سرزمینی CHI بازگردانده می شود و تا حدی همانطور که به MHIF اطمینان می دهند - بیشتر آنها دوباره به ارائه خدمات پزشکی هدایت می شوند. نکته عجیب این است که MHIF در ابتدا همه اینها را زیر سقف خود سازماندهی نمی کند و در دستمزد بازرسان صرفه جویی می کند.

بررسی ها، از آنجایی که درک آن دشوار نیست، با سوگیری اتهامی انجام می شود، و اغلب - طبق نامه، و نه بر اساس ماهیت قانون.

- پلی کلینیک ها از بیمه فعلی خسته شده اند، - یک پزشک عمومی یکی از پلی کلینیک های مسکو، واقع در منطقه "خواب" پایتخت، با من به اشتراک می گذارد. - نمایندگان آنها اغلب دزد، جوان و جاه طلب هستند، به هر چیزی که می توانید از آن جریمه بگیرید، چسبیده اند. و با چنین باری که اکنون هست، جریمه ها بخش قابل توجهی از پول را می خورد. در صورت راه اندازی موسسه وکلای بیمه، پزشکان برای نگارش موارد توضیحی و برچیدن پرونده ها وقت می گذارند. هم کار و هم بیرون.

یادآوری می کنیم که اکنون 12 دقیقه برای نوبت دهی بیمار در پلی کلینیک شبکه ای اختصاص داده شده است. و اگر مریضی با تب آمد، خارج از نوبت پذیرفته می شود و پذیرایی از کسانی که با تعیین وقت قبلی آمده اند تغییر می کند. به این ترتیب صف ها تشکیل می شود که نباید باشد.

- ممکن است بازرسان جدید معرفی شوند، اما بازرسان قدیمی لغو نشوند - پزشک اطفال پلی کلینیک منطقه می ترسد. - همانطور که کامپیوترها معرفی شدند، اما کاغذبازی لغو نشد. دکتر باید 12 دقیقه برای بیمار وقت بگذارد و او پشت کامپیوتر نشسته است! - یک درمانگر دیگر خشمگین است.

پزشکان در مطب های بدون تهویه مطبوع، بیماران در راهروهایی که حتی دستگاه تنفس مصنوعی وجود ندارد، بی حال هستند. این در اکثر پلی کلینیک های مسکو که بیش از 10 سال پیش ساخته شده اند اتفاق می افتد. در مورد آنهایی که بسیار فراتر از جاده کمربندی مسکو قرار دارند، چه می توانیم بگوییم؟ اما بازرسان چیزی برای جریمه کردن آنها دارند.

مثلا اعداد جریمه های بیمه شده که پزشک پلی کلینیک معمولی شهر به من گفته که بنا به دلایل واضح نامش را نمی گویم.

او می گوید: «ما مبالغ هنگفتی را از دست می دهیم. - به عنوان مثال، در سال 2014 ما 150 هزار برای جریمه، در سال 2015 - 800 هزار و در سال 2016 فقط در ژانویه - 800 هزار هزینه کردیم! در این مورد، کیفیت درمان نیست که ارزیابی می شود، بلکه عدم وجود مطالعات در کارت یا عدم وجود خود کارت است. بنابراین ما سعی می کنیم ... زنده بمانیم.

اما با مجموع جریمه هایی که فقط این کلینیک پرداخت می کند، کارمندان یک شرکت بیمه خصوصی می توانند زندگی خوبی داشته باشند. این سوال که چرا این بررسی ها توسط کسانی انجام می شود که بیشتر به "سود" از نتایج آنها علاقه مند هستند، بارها از جمله در دومای دولتی مطرح شده است. اما تاکنون بی پاسخ مانده است.

در سال 2017، انتظار می رود که انبوه فارغ التحصیلان بخش های بودجه دانشگاه های پزشکی به پلی کلینیک ها اعزام شوند. شاید بار پزشکان مجرب تا حدودی کاهش یابد. اما میزان جریمه اشتباهات متعدد مبتدیان افزایش خواهد یافت.

پیوست مرکز تماس قبر

توهین مقامات بازرسی می تواند هم به دلیل فقدان استانداردهای پزشکی درمانی که ما هنوز آن را تدوین نکرده ایم و هم به دلیل سازماندهی "غیرعلمی" کار خود موسسات پزشکی و پیروی کورکورانه از خواسته های آنها رخ دهد. شرکت های بیمه در حال بازرسی از آنها هستند.

به عنوان مثال، سازماندهی مراکز تماس انتظار می رود که باید به طور شبانه روزی با مردم در مورد امکان دریافت خدمات پزشکی در موسسات دولتی کار توضیحی انجام دهند. (وکیل پایه یک بیمه).

به عنوان مثال یک تماس خانگی بگیرید. این یک نوع مراقبت پزشکی بسیار بحث برانگیز از دیدگاه شرکت های بیمه است. مخصوصاً وقتی صحبت از بازدید منظم افراد با محدودیت حرکتی (MM) باشد.

- اگر مادربزرگ به سختی می تواند به توالت راه برود و درهای آپارتمان را باز کند، پس او را به عنوان فردی با محدودیت حرکت ثبت می کنیم - می گوید یکی از درمانگران. با این حال، رهبری ما را به این دلیل سرزنش می کنند:" آنها افرادی با محدودیت حرکت به دنیا آوردند! اگر بتواند به توالت برسد، به پلی کلینیک می رسد! و اگر این یک مادربزرگ است - متولد 1925-1930؟

اخیراً، سازماندهی تیم های سیار ویژه ای که از منازل بیماران بازدید می کنند، پیشرفتی در سازماندهی کار پلی کلینیک ها محسوب می شود. او باید پزشکان منطقه را از ویزیت های طاقت فرسا برای تماس های خانگی رها می کرد و زمان پذیرش آنها را افزایش می داد.

پزشک منطقه به من می گوید: «در پلی کلینیک های دیگر نمی دانم چطور، اما در سی سی ما بدبینانه رفتن پزشکان به همان مناطق ممنوع است. - یعنی اگر مریضم مشکل دارد و مزاحمم می شود، فردای آن روز پزشک دیگری او را ویزیت می کند. و دیگر امکان ردیابی پویایی سیر بیماری وجود ندارد. چه چیز دیگری در این مورد بد است؟ اغلب، این پزشک دوم، اولین مورد را لغو می کند و بیمار مجبور به خرید داروهای جدید می شود. و روز سوم پزشک سومی نزد او می آید و پزشک خود را معین می کند. بنابراین بیمار دست به دست شد. و او به حال خود رها شده است.

با تغییر مداوم پزشکانی که به خانه می روند، پزشک منطقه، که اتفاقاً برای «بخش» هزینه اضافی دارد، نمی تواند وضعیت بیمار را پیگیری کند. چه اتفاقی می افتد؟ همه به فکر سلامتی بیماران هستند، اما هیچکس به آن علاقه ای ندارد.

تیم‌های سیار که به مراکز تماس اختصاص داده شده‌اند قبلاً «قبر» نامیده شده‌اند. پزشکان پیشنهاد می‌کنند که تیم‌های سیار پزشکان با کسانی که در پذیرش نشسته‌اند، چرخش کنند. حداقل برای اینکه بیماران را از طریق بینایی بشناسیم.

وکیل مرکز تماس سطح اول ما چه می کند؟ او به بیمار توضیح می دهد که حق دارد در خانه با پزشک تماس بگیرد. آیا در این واقعیت که بیمار "از دست به دست رفت" تخلفی وجود دارد؟ به طور رسمی - نه، و همچنین مسئولیت گروهی برای سلامتی او.

سوم - مهم ترین وکیل، ممکن است آن را در یکی از نسخه های یکی از پزشکانی که در تماس بود پیدا کند. اما او نمی تواند هیچ تأثیری بر سازمان ارائه مراقبت به بیماران، در مسیریابی در یک موسسه پزشکی یا بین پلی کلینیک و بیمارستان داشته باشد.

این امر به استانداردهای معقول یا حسابرسان بسیار شایسته و دارای اختیار قانونی نیاز دارد. شاید در میان کارکنان وظیفه شناس سابق مراکز بهداشتی و درمانی چنین افرادی وجود داشته باشند.

کاستی های سیستم تنها با افزایش مرگ و میر در قلمرو تحت کنترل موسسه پزشکی آشکار می شود. با این حال، آمار قابل بحث است. به عنوان مثال، مرخص کردن یک بیمار، گرفتن زمین از اقوام، بردن او به ویلا یا آسایشگاه. بگذار گزارش های آماری آنجا را «تباه» کند!

به هر حال، روسای برخی از مؤسسات FSIN در زمان اتحاد جماهیر شوروی، زمانی که زندانیان به دلیل میزان بالای مرگ و میر زندانیان ناشی از بیماری های عفونی از مشاغل خود اخراج شدند، این کار را انجام دادند. بنابراین محکومان با نوع آشکار سل، یا سیفلیس ناامید، به آزادی و هوای تازه با آزادی مشروط بیرون آمدند.

بیماران به سختی به معاینه پزشکی پیشگیرانه می روند!

به نظر من فقط کسانی که به نتیجه مالی خود علاقه ای ندارند می توانند در بررسی مؤثر وضعیت موسسات پزشکی و پیشگیرانه شرکت کنند. یعنی سازمان های دولتی نه شرکت های بیمه.

با تحلیل امکانات وکلای بیمه، شایسته است به سطح دوم توجه ویژه ای شود. یعنی کسانی که مسئول معاینه پزشکی، واکسیناسیون و سایر کارهای پیشگیرانه هستند. در واقع می تواند به کاهش هزینه های درمان بیماری های جدی کمک کند. در حال حاضر توانایی واقعی آنها چیست؟

بیایید تصور کنیم که آنها مرتباً با بیماران تماس می گیرند و از آنها می خواهند که تحت معاینه پزشکی قرار گیرند. بیشتر اوقات، بیماران تلفن منزل خود را روی کارت ها نشان می دهند، به این معنی که دیگر پوشش کامل نخواهد بود.

برای شهروندان شاغل آسان‌تر است که در تعطیلات تابستانی که تعطیلات، سالمندان و دانش‌آموزان به کلینیک مراجعه نمی‌کنند، تحت معاینه پزشکی قرار گیرند. افسوس، کسانی که در شهر ماندند عجله ای برای گرفتن یک قرار ملاقات با همه پزشکان متکی به برنامه ندارند.

قرار ملاقات با بسیاری از متخصصان تنها در 2 هفته امکان پذیر است، بازدید از آنها در یک روز کاری واقع بینانه نیست. بله، و برای کلینیک دشوار است که یک روز در هفته را به معاینه پزشکی پیشگیرانه اختصاص دهد، همانطور که در مواقع رکود مرسوم بود. برنامه از قبل شلوغ ضبط برای روزهای دیگر فشرده خواهد شد.

به هر حال، حجم متخصصان و آنالیزهای قابل عبور از برنامه معاینه پزشکی پیشگیرانه بسیار کاهش یافته است. و علاوه بر این، نه شرکت بیمه، نه MHIF و نه وزارت بهداشت عجله ندارند که پزشکان را برای معاینه پزشکی واقعی انجام داده و در مراحل اولیه بیماری تشخیص دهند. جایزه یک هزینه بودجه است! حتی در این صورت، درمان یک بیمار نادیده گرفته شده برای همه گرانتر خواهد بود.

وکیل پایه دوم بیمه با توجه به اختیارات قانونی و مالی فعلی خود نمی تواند به کسی پاداش دهد. او صرفاً موظف است بیماران پلی کلینیک پاسخگو را از لزوم انجام این معاینه پزشکی مطلع کند. اتفاقاً خود درمانگران هم در حین ویزیت و هم با تماس با بیماران دائماً این کار را انجام می دهند. پس چرا به این پیوند اطلاعات اضافی نیاز دارید؟

در حالت ایده آل، کارشناسان بیمه سطح سوم باید در فرآیند معاینه پیشگیرانه مشارکت داشته باشند: نه تنها برای مجازات پزشکان "بد" و مراکز مراقبت بهداشتی، بلکه همچنین برای جلب توجه وزارت بهداشت، وزارت بهداشت و درمان و MHIF. به افراد شایسته و وظیفه شناس اما تاکنون چیزی از این دست در وظایف آنها نوشته نشده است.

از سال 2017، هر یک از ما یک کارشناس "ضمیمه" از یک شرکت بیمه یا یک نماینده بیمه خواهیم داشت. اما امروزه، بیمه‌گران برای جذب هرچه بیشتر مشتریان با یکدیگر رقابت می‌کنند.

شما از دکتر به دکتر "فریب خورده اید"، داروهای نسخه ای تجویز نمی کنید، برای تشخیص گران قیمت به شما ارجاع نمی دهید، به این اشاره می کنید که پول سریعتر خواهد بود؟ محکوم به رهبری شرایط نباشید. بهتره با بیمه تون تماس بگیرید

سوتلانا کارچوسکایا، معاون صندوق فدرال MHI، گفت: "کشور در حال ایجاد سیستمی برای حمایت از حقوق بیمار است - این مسئولیت به شرکت های بیمه سپرده شده است."

به گفته کارچوسکایا، شایع ترین دلیل تماس زمانی است که به بیمار پیشنهاد می شود معاینه رایگان "از طریق صندوق دار" انجام دهد.

سرگئی پلخوف، معاون مدیر کل شرکت بیمه به RG توضیح داد: "ما علاقه مندیم که در چنین مواردی، شهروندان به ما مراجعه کنند. - هنگامی که انواع مراقبت های پزشکی موجود در برنامه تضمین های دولتی ارائه می شود، این یک تخلف جدی است. به عنوان خدمات پرداختی، دو بار درآمد کسب کنید: پس از دریافت وجه از بیمار، او همان خدمات را از ما، بیمه‌گران، صورت‌حساب می‌کند.»

آنچه باید در مورد نقش شرکت بیمه بدانید؟

اینفوگرافیک "RG" / آنتون پرپلتچیکوف / ایرینا نویننایا

1 بیمه گذار قابل انتخاب و تغییر است

بسیاری متقاعد شده اند که شرکت های بیمه صرفاً واسطه هایی هستند که از طریق آنها پول می گذرد و هیچ کاری برای بیماران انجام نمی دهند. اما اخیراً خیلی چیزها تغییر کرده است: به عنوان مثال، شهرک های متقابل بین مناطق ایجاد شده است. در نتیجه، با مریض شدن در تعطیلات در شهر دیگری، دریافت کمک رایگان امکان پذیر شد.

بیمه گران اختیارات و مسئولیت های خدمات رسانی و حمایت از حقوق بیماران را افزایش داده اند. بنابراین یک بیمه گر وظیفه شناس و مسئولیت پذیر به سادگی موظف است به بیمه شده کمک کند تا مراقبت های پزشکی با کیفیت بالا را دریافت کند.

طبق قانون می توانید سالی یک بار شرکت بیمه را انتخاب کرده و در صورت تمایل تغییر دهید.

سوتلانا کارچوسکایا گفت: «من از همه می‌خواهم که این انتخاب را آگاهانه انجام دهند. فهرست شرکت‌هایی که در سیستم CHI کار می‌کنند در وب‌سایت‌های صندوق‌های CHI منطقه‌ای موجود است. همچنین می‌توانید نحوه انجام این انتخاب را بیاموزید، چه مدارکی لازم است. بیمه درمانی اجباری را نیز می توان از طریق تلفن تماس گرفت و یا حضوری مراجعه کرد تا در شرایط درگیری به خود کمک کند و حتی منافع بیماران ناراضی را در دادگاه نمایندگی کند.

2 کمک به دریافت درمان رایگان و با کیفیت

برنامه بیمه پزشکی اجباری پایه شامل مراقبت های پزشکی در سطوح مختلف است: از درمان اولیه تا پیشرفته و گران قیمت. بیمه گر موظف است به بیمار کمک کند تا بفهمد آیا نوع کمک لازم در CHI گنجانده شده است یا خیر و ارجاع دریافت کند. به عنوان مثال، یک سرویس گران قیمت لقاح آزمایشگاهی (IVF) به برنامه اولیه اضافه شده است.

فرصت دیگر: از سال 1392 معاینه پزشکی رایگان در برنامه بیمه اجباری پایه پزشکی گنجانده شده است. در کلینیکی که آنها به آن متصل هستند انجام می شود. آزمایش‌ها و مطالعاتی که در برنامه معاینه پزشکی پیشگیرانه گنجانده شده است (همگی رایگان) به تشخیص زودهنگام طیف گسترده‌ای از بیماری‌ها کمک می‌کنند: از دیابت شیرین گرفته تا قلب و عروق و سرطان.

در سال‌های اخیر، هنجارها و استانداردهای زیادی معرفی شده‌اند: این زمان ملاقات با پزشک و حداکثر زمان انتظار برای تجزیه و تحلیل یا مطالعه تشخیصی تجویز شده است. به عنوان مثال، قرار ملاقات با پزشک متخصص در پلی کلینیک باید در عرض دو هفته باشد و MRI، CT و سایر مطالعات پیچیده باید در عرض یک ماه تکمیل شود. همه این قوانین را می توان با بیمه گر خود بررسی کرد.

شرکت بیمه صادر کننده بیمه نامه اجباری درمان موظف به پشتیبانی اطلاعاتی است.

3 حفظ حقوق بیماران

شرکت های بیمه پزشکی قانونا موظف به حمایت از حقوق بیماران هستند. و رایگان است. بنابراین اگر خدمات پزشکی پولی به شما تحمیل شود، بستری شدن در بیمارستان به تعویق بیفتد یا درمان بی کیفیتی ارائه شود، در تمام این موارد بیمه‌گر موظف است کمک کند.

مهم این است که شرکت های بیمه مستقل از موسسات پزشکی باشند. و کنترل کیفیت کار آنها مسئولیت مستقیم آنهاست. بنابراین بیماران و نزدیکانشان نباید از «موافقت» نماینده شرکت بیمه و پزشکان بی وجدان بترسند و با هم اقدام کنند.

4 نماینده بیمه برای بیمار

این نوع حمایت از شهروندان قبلاً در چندین "خلبان" آزمایش شده است. اما نمایندگان بیمه در همه جا از سال آینده ظاهر می شوند. فرض بر این است که یک متخصص با 20 هزار شهروند کار خواهد کرد.

او به درخواست بیمه شدگان کمک خواهد کرد و همچنین به طور فعال در مورد مسائل مختلف به شهروندان اطلاع رسانی خواهد کرد. به عنوان مثال، فرض بر این است که نمایندگان بیمه از طریق پیامک به شهروندان در مورد انجام معاینات پزشکی و کمپین های واکسیناسیون اطلاع می دهند و به انتخاب مناسب ترین کلینیک برای بستری شدن در بیمارستان کمک می کنند.

از سال گذشته تغییراتی در سیستم بیمه سلامت اجباری در کار با بیمه شدگان ایجاد شده است - پروژه ای برای موسسه نمایندگان بیمه راه اندازی شده است. این چیست، نمایندگان بیمه چه کسانی هستند، چگونه کار می کنند و چگونه این نوآوری بر سیستم خدمات پزشکی برای جمعیت تأثیر گذاشت - با این سؤالات از سوتلانا سربریاکوا، مدیر شعبه موردوی شرکت بیمه SOGAZ-Med پرسیدیم.

- سوتلانا نیکولاونا، وظیفه اصلی نوآوری چیست؟

-هدف اصلی سامانه معرفی شده معرفی سازوکاری موثر برای تضمین حقوق شهروندان بیمه شده برای دریافت خدمات درمانی رایگان، با کیفیت و ایمن تحت برنامه بیمه اجباری درمان است. همانطور که رویه نشان می دهد، شهروندان ما به اندازه کافی از نحوه عملکرد سیستم بیمه سلامت اجباری آگاه نیستند، حقوق خود را نمی دانند، نمی دانند چگونه از فرصت هایی که این حقوق می دهد استفاده کنند، نمی دانند در صورت داشتن این حقوق به کجا مراجعه کنند. نقض می شوند. وکلای بیمه بیماران را در تمام مراحل مراقبت های پزشکی همراهی می کنند، از آنها حمایت قانونی می کنند، بررسی های تخصصی کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده را آغاز و سازماندهی می کنند.

- سیستم نمایندگان بیمه چگونه است؟

- سیستم نمایندگان بیمه از سه سطح تشکیل شده است. وظیفه نمایندگان سطوح 1 و 2 کار مستقیم با بیمه شدگان است، یعنی اطلاع رسانی در مورد حقوق، در مورد خدمات پزشکی که بیمه شده می تواند تحت سیستم CHI دریافت کند، از جمله در مورد اقدامات پیشگیرانه، انجام نظرسنجی از شهروندان در مورد در دسترس بودن. و کیفیت مراقبت های پزشکی در سازمان های پزشکی. سطح سوم، کارشناسان پزشکی هستند که وظیفه آن ها مشارکت در حل و فصل موارد اختلافی بر اساس درخواست (شکایت) کتبی بیمه شدگان مربوط به در دسترس بودن و به موقع بودن مراقبت های پزشکی و همچنین تجزیه و تحلیل شاخص های سلامت بیمه شدگان است. در مورد نتایج معاینه پزشکی

نمایندگان بیمه قادر خواهند بود مشکلات بیمه شدگان را به نحو مؤثرتری حل کنند و اولاً به دلیل داشتن مجموعه ای از دانش در مورد چگونگی احقاق حقوق بیماران. امروزه بیماران به متخصصی نیاز دارند که به طور منطقی، سازنده و با دانش روشن از قانون با مدیریت یک موسسه پزشکی صحبت کند. بنابراین، امیدواریم در اغلب موارد نقض حقوق بیماران در ارائه خدمات پزشکی تحت برنامه CHI، در صورت وقوع تخلف از قانون، اجتناب و یا احیای عدالت امکان پذیر باشد.

- معرفی نهاد نمایندگان بیمه چه تاثیری بر نظام سلامت مردم خواهد داشت؟

- در تمامی مناطق از جمله موردویا از اول جولای 2016 مراکز تماس برای ارائه پشتیبانی قانونی از شهروندان بیمه شده در سیستم CHI راه اندازی شده است. بیمه شده SOGAZ-Med می تواند با شماره تلفن مرکز تماس 24/7 8-800-100-07-02 (رایگان در روسیه) با ما تماس بگیرد. اگر در سال گذشته متخصصان شعبه موردویا بیش از 2 هزار مشاوره به ساکنان موردویا ارائه کردند، در 6 ماهه سال 2017، 2804 شهروند پاسخ سوالات خود را دریافت کردند و 38 شکایت کتبی بررسی شد.

از ماه مه 2017، شعبه موردویا SOGAZ-Med در یک پروژه آزمایشی که توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه آغاز شده است، شرکت کرده است که با هدف بهبود کیفیت مراقبت های سرپایی در روسیه و افزایش کارایی اقتصادی سازمان های پزشکی انجام شده است. . در حالی که در موسسات پزشکی، نمایندگان بیمه به شهروندان در مورد قانون بیمه سلامت توصیه می کنند، سطح رضایت شهروندان از کیفیت خدمات پزشکی در پلی کلینیک ها را تجزیه و تحلیل می کنند. اگر سوال بیمه شده خارج از صلاحیت متخصص حاضر در کلینیک باشد، با استفاده از اسکایپ با دفتر مرکزی تماس خواهد گرفت. و نماینده بیمه سطح بالاتر مشاوره آنلاین بیمار را انجام می دهد. بیمه شده نیازی به مراجعه به دفتر شرکت یا تماس تلفنی ندارد، بدون خروج از مرکز درمانی پاسخ تمامی سوالات را دریافت می کند.

برای شعبه موردوی، مشارکت در پروژه پلی کلینیک ناب فرصتی برای کمک به بهبود کار سازمان های پزشکی در جمهوری است.

اگر شما بیمه شده شعبه موردوی SOGAZ-Med هستید و در مورد بیمه پزشکی اجباری سوالی دارید، لطفا با مرکز تماس تماس بگیرید. 8-800-100-07-02 (تماس رایگان) یا به وب سایت ru. همچنین برای مشاوره، علاقه مندان می توانند با شماره های صدور سیاست های پزشکی در مناطق جمهوری موردوویا و یا در شهر سارانسک به آدرس: خ. بلشویک، 60، دفتر 101.

مجوز سیستم عامل شماره 3230-01

IA "". هنگام استفاده از مواد، یک لینک مورد نیاز است.

از اول ژوئیه، ما یک نوآوری دیگر را تجربه کردیم - موسسه وکلای بیمه پزشکی شروع به کار کرد. این نئوپلاسم نظارتی دارای ساختار سه مرحله ای است:

کارکنان مرکز تماس شبانه روز به بیماران در مورد اینکه چه خدمات پزشکی، کجا و چقدر می توانند دریافت کنند، توصیه می کنند. در اینجا کارمند حتی نیازی به آموزش پزشکی اولیه ندارد، نکته اصلی این است که لیست و آنچه از آن در دسترس است را بدانید. البته اولویت «فهرست خدمات» رایگان خواهد بود.

به زودی این سازمان ها خود را آزمایش خواهند کرد! - به کارکنان پلی کلینیک اطمینان دهید. - چون ما میمیریم!

اکنون دومین نمونه تأیید ظاهر می شود - وکلای بیمه. نوعی «دادستانی دادسرا». یعنی لایه دیگری بین بیماران و پزشکان وجود خواهد داشت.

بولیوار دو تا نمی ایستد! - دکترها می گویند. - لازم است فقط یک نمونه چک را ترک کنید، در غیر این صورت مطلقاً زمان و کسی برای کار نخواهد بود. بگذارید وکلای بیمه این کار را انجام دهند. اما پس از آن، لغو بازرسان از شرکت های بیمه ضروری است. همراه با شرکت ها. آیا MHIF کافی نیست؟

یادآوری می‌کنیم که شرکت‌های بیمه بر اساس قانون حجم، شرایط و ضوابط ارائه و کیفیت مراقبت‌های پزشکی و همچنین پست‌نوشت‌ها، جعل‌ها و سایر تخلفات را کنترل می‌کنند.

به طور دقیق تر، سود آنها به شرح زیر تقسیم می شود.

د) 25 درصد از مبالغ دریافتی ناشی از پرداخت جریمه توسط سازمان پزشکی به دلیل عدم ارائه، ارائه نابهنگام یا ارائه خدمات پزشکی با کیفیت نامناسب.

2) وجوه حاصل از اعمال تحریم‌های سازمان‌های بیمه‌گر پزشکی به سازمان‌های پزشکی برای تخلفات آشکار در هنگام کنترل حجم، شرایط، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت‌های پزشکی:

الف) 50 درصد وجوه بر اساس نتایج کنترل پزشکی و اقتصادی.

ب - 35 درصد از مبالغی که به‌طور غیرمنطقی برای پرداخت توسط سازمان‌های پزشکی ارائه شده است که در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت‌های پزشکی آشکار شده است.

ج - 35 درصد از مبالغی که به‌طور غیرمنطقی برای پرداخت توسط سازمان‌های پزشکی اعلام شده در نتیجه معاینه پزشکی و اقتصادی مشخص شده است.

د) 25 درصد از مبالغ دریافتی ناشی از پرداخت جریمه سازمان پزشکی به دلیل عدم ارائه، ارائه نابهنگام یا ارائه خدمات پزشکی با کیفیت نامناسب.

(قسمت 6.3 توسط قانون فدرال شماره 432-FZ مورخ 30.12.2015 معرفی شده است)

- روش های توانبخشی "اضافی"؛

- تحلیل های گران قیمت "زائد".

پلی کلینیک ها از بیمه فعلی خسته شده اند، - یک پزشک عمومی یکی از پلی کلینیک های مسکو، واقع در منطقه "خواب" پایتخت، با من به اشتراک می گذارد. - نمایندگان آنها اغلب دزد، جوان و جاه طلب هستند، به هر چیزی که می توانید از آن جریمه بگیرید، چسبیده اند. و با چنین باری که اکنون هست، جریمه ها بخش قابل توجهی از پول را می خورد. در صورت راه اندازی موسسه وکلای بیمه، پزشکان برای نگارش موارد توضیحی و برچیدن پرونده ها وقت می گذارند. هم کار و هم بیرون.

این امکان وجود دارد که بازرسان جدیدی معرفی شوند، اما بازرسان قدیمی لغو نخواهند شد - پزشک اطفال پلی کلینیک منطقه می ترسد. - همانطور که کامپیوترها معرفی شدند اما کاغذبازی لغو نشد. دکتر باید 12 دقیقه برای بیمار وقت بگذارد و او پشت کامپیوتر نشسته است! - یک درمانگر دیگر خشمگین است.

مثلا اعداد جریمه های بیمه شده که پزشک پلی کلینیک معمولی شهر به من گفته که بنا به دلایل واضح نامش را نمی گویم.

ما مبالغ هنگفتی را از دست می دهیم. - به عنوان مثال، در سال 2014 ما 150 هزار برای جریمه، در سال 2015 - 800 هزار و در سال 2016 فقط در ژانویه - 800 هزار هزینه کردیم! در این مورد، کیفیت درمان نیست که ارزیابی می شود، بلکه عدم وجود مطالعات در کارت یا عدم وجود خود کارت است. بنابراین ما سعی می کنیم ... زنده بمانیم.

مکمل قبر به مرکز تماس پلی کلینیک

یکی از درمانگران می گوید: اگر مادربزرگ به سختی می تواند به توالت برود و درهای آپارتمان را باز کند، ما او را به عنوان فردی با محدودیت حرکت ثبت می کنیم. با این حال، رهبری ما را به این دلیل سرزنش می کنند:" آنها افرادی با محدودیت حرکت به دنیا آوردند! اگر بتواند به توالت برسد، به پلی کلینیک می رسد! و اگر این یک مادربزرگ است - متولد 1925-1930؟

من نمی دانم در سایر کلینیک ها چگونه است، اما در CC ما به طرز بدبینانه ای برای پزشکان ممنوع است که به همان مناطق سفر کنند. - یعنی اگر مریضم سخت است و من را نگران می کند، فردای آن روز پزشک دیگری پیش او می رود. و دیگر امکان ردیابی پویایی سیر بیماری وجود ندارد. چه چیز دیگری در این مورد بد است؟ اغلب، این پزشک دوم، اولین مورد را لغو می کند و بیمار مجبور به خرید داروهای جدید می شود. و روز سوم پزشک سومی نزد او می آید و پزشک خود را معین می کند. بنابراین بیمار دست به دست شد. و او به حال خود رها شده است.

سوم - شاید مهمترین وکیل او را در یکی از نسخه های یکی از پزشکانی که در تماس بود پیدا کند. اما او نمی تواند هیچ تأثیری بر سازمان ارائه مراقبت به بیماران، در مسیریابی در یک موسسه پزشکی یا بین پلی کلینیک و بیمارستان داشته باشد.

بیماران به سختی به معاینه پزشکی پیشگیرانه می روند!

به نظر من فقط کسانی که به نتیجه مالی خود علاقه ای ندارند می توانند در بررسی مؤثر وضعیت موسسات پزشکی و پیشگیرانه شرکت کنند. یعنی سازمان های دولتی نه شرکت های بیمه.

اگر عاقلانه عمل کنید، می توانید هم به پزشکان و هم در بیماران انگیزه دهید. پزشکان باید برای معاینه پزشکی که واقعاً توسط بیماران انجام شده و بیماری هایی که در مراحل اولیه تشخیص داده شده اند، بررسی شوند و پاداش دریافت کنند. بیماران منضبط - برای افزایش حجم خدمات پزشکی رایگان و در صورت لزوم ارسال آنها به موسسات پزشکی توانبخشی - رایگان یا با قیمت کاهش یافته.

مفید است که به جای اعمال جریمه، مثلاً برای متخصصان غایب در کلینیک که از انبوه بازرسان فرار کرده اند، مشکل وکلای بیمه سطح دوم و سوم را بارگذاری کنیم.

به هر حال، کمک های پزشکی به مردم سازمانی بسیار پیچیده تر از تجارت و ارائه خدمات دیگر به مردم است. و نمی توان سود و زیان لحظه ای از آن را طبق طرح - کالا-پول-کالا محاسبه کرد.