Ffoms trijų pakopų draudimo advokatų sistema. „Draudimo atstovas yra aktyvus paciento asistentas organizuojant gydymą. Draudimo atstovas pacientui

Jame pasakojama apie naują pacientų teisių gynimo programą ir apie abejones, kurias Draudimo advokatų institutas kelia nepriklausomiems ekspertams ir medicinos specialistams.

↯ Daugiau straipsnių žurnale

Geri ketinimai

Kaip žinia, toli gražu ne visais atvejais piliečiams teikiamos paslaugos gydymo įstaigose lemia palankų gydymo rezultatą, o pasitvirtinus tyrimo rezultatams, lėmė specialistų neveiksnius veiksmus ar aplaidumą, tuomet pacientas ar jo atstovai (kartais, deja, mirusiojo įpėdiniai) galėjo tikėtis finansinės kompensacijos, kuri kompensuotų gydymo išlaidas ir moralinę žalą.

Tačiau Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija manė, kad ši praktiškai pasiteisinusi sistema neužtikrina svarbiausio dalyko – paciento sveikatos ir gyvybės išsaugojimo. Juk jei pacientas būtų gavęs tinkamą gydymą, tuomet kompensacijos mokėti nebūtų reikėję. Tokie svarstymai lėmė tai, kad atsirado draudimo advokatų institucija.

Tuo pačiu, remiantis Sveikatos apsaugos ministerija, reglamentuojančia privalomojo sveikatos draudimo polisų turinčių sveikatos draudimo įmonių darbą, jas aptarnaus tik vienas advokatas.

Kuo gali būti naudingi draudimo advokatai?

Kitos „draudimo reformos“ autorių intencija numato draudimo advokatų pagalbą ne tik kaip „kontrolierius“, tikrinančius, bet ir kaip savotiškus individualius paciento kuratorius. Teisės išsilavinimą turintys advokatai galės duoti patarimų, padėsiančių globotiniui pasirinkti tinkamiausią sveikatos draudimo programą, taip pat konsultuoti piliečius sveikatos priežiūros sistemos sandaros klausimais. Be to, advokatai padės parengti piliečių skundus.

Advokato konsultacijos, anot Sveikatos apsaugos ministerijos, galės suteikti optimaliausią pasirinkimą tiek medicinos organizacijos pacientui, tiek ir gydančiam gydytojui. Tada jis nuolat stebės viską, kas vyksta kaip diagnostikos ir gydymo programos dalis.

Tuo pačiu, nors „draudimo“ teisės aktų pakeitimai jau padaryti, kol kas draudimo advokatai savo pareigų dar nepradėjo. Jų atsiradimo tikimasi ne anksčiau kaip 2018 m. Tuo tarpu pagal Sveikatos apsaugos ministerijos planus draudikai pritrauks ekspertus iš gydytojų ir savo įmonėse atidarys specialius kontaktų centrus.

Priežastys abejoti

Šiuo metu didžioji dauguma pacientų praktiškai nieko nežino apie medicinos organizacijų darbą. Tiksliau, draudikų veikla nereiškia, kad pacientai būtų informuojami apie nustatytus pažeidimus.

Kaip pabrėžė visos Rusijos organizacijos „Pacientų gynėjų lyga“ vadovas Aleksandras Saverskis, šiandien pacientų, turinčių pretenzijų medicinos organizacijoms, skaičius yra ne mažesnis nei prieš du dešimtmečius, kai draudimo bendrovėms pirmą kartą buvo suteikta galimybė kontroliuoti veiklą. . Tokie rezultatai tiesiogiai rodo, kad draudikai nėra suinteresuoti ginti piliečių teisių.

Be to, Saversky mano, kad pirmas dalykas, kurį draudimo advokatai pradės primesti piliečiams, yra privalomasis sveikatos draudimas, tiksliau, konkrečios draudimo programos, kurios leis gydytojams ištraukti iš gydytojų rankų lėšas, kurias jie šiuo metu gauna už mokamas paslaugas. ir pervesti šias lėšas į draudikų rankas. Be to, yra pagrindo manyti, kad kai kurios gydymo įstaigos galės pasinaudoti draudimo advokatų paslaugomis kaip konkurentų eliminavimo priemone.

Ar ne geriau būtų didinti finansavimą medicinai?

Draudimo advokatų institucija kelia skepticizmą ne tik tarp „visuomenės aktyvistų“, bet ir tarp gydytojų specialistų. Taigi Nacionalinės medicinos organizacijų asociacijos vykdomojo direktoriaus pareigas einantis Sergejus Lazarevas užsiminė, kad pagrindinė advokatų funkcija būtų išpumpuoti pinigus iš gydymo įstaigų, kurios ir taip negali pasigirti turinčios didelių finansinių išteklių. Lazarevas pastebi, kad pacientas, kuris, pavyzdžiui, negali užsiregistruoti pas otolaringologą dėl to, kad atitinkamoje vietoje niekas neužima, iš advokato įsikišimo nieko negaus. Vienintelis praktinis rezultatas pacientui bus siuntimas į mokamą vizitą, o tokia intervencija bus naudinga tik draudimo kompanijai, nes ji vėl gaus savo dalį kitos baudos.

Visuomeninių rūmų socialinės politikos komisijos vadovas Vladimiras Slepakas taip pat mano, kad draudimo advokatų institucija yra beprasmė ir net absurdiška. Jo nuomone, valstybei būtų daug protingiau didinti finansavimą sveikatos apsaugai, o ne išleisti pinigų projektams, kurie kelia tik abejonių.

Draudikai įsitikinę sėkme

Kaip ir tikėtasi, pačios draudimo bendrovės tiki, kad naujovė pasieks deklaruotus tikslus. Sergejaus Plechovo, vieno iš aukščiausių draudimo bendrovės SOGAZ-Med vadovų, gėdos nedaro net tai, kad kiekvienas draudimo advokatas turės prižiūrėti 20 000 piliečių. Jo nuomone, realiai teks aptarnauti ne daugiau kaip 400-500 klientų, nes ne visi žmonės kreipiasi į medikus vienu metu.

Be to, Sveikatos apsaugos ministerija pabrėžia, kad viešųjų lėšų leisti nereikės, nes visas paslaugas tiek patiems advokatams, tiek dalyvaujantiems ekspertams ir palydovams apmokės pačios draudimo bendrovės. Tačiau ši informacija prieštarauja tam, ką teigia draudimo bendrovių atstovai, kurie, priešingai, pasikliauja papildomu Valstybinės ligonių kasos finansavimu. Visų pirma, Sergejus Plehovas mano, kad iš visų sveikatos priežiūros sistemai skiriamų pinigų apie 1% dabar turėtų būti pervesta draudimo bendrovėms, kurios būtų panaudotos draudimo advokatų instituto finansavimui.

Privalomojo sveikatos draudimo fondui trykštant ant siūlių, draudimo bendrovės kuria naujus kaltinamuosius, kurie neva dirbs pacientų labui. Tačiau net Rusijos Federacijos visuomeniniai rūmai nesutinka su trijų pakopų draudimo advokatų sistemos sukūrimu.

Taigi nuo liepos 1 dienos mus užklupo dar viena naujovė – pradeda veikti draudimo medicinos advokatų įstaiga. Šis priežiūros neoplazmas turi trijų etapų struktūrą:

skambučių centro darbuotojai visą parą konsultuos pacientus, kokias medicinos paslaugas, kur ir už kiek jie gali gauti. Čia darbuotojui net nereikia pradinio medicininio išsilavinimo, svarbiausia žinoti sąrašą ir ką iš jo galima gauti. Žinoma, prioritetas bus nemokamas „paslaugų sąrašas“.

Antrojo lygio advokatai rūpinsis pacientų sveikata: skambins į sąrašą ir primins apie medicininius tyrimus, fluorografiją, skiepus ir nemokamus medicininius tyrimus. Galbūt šis lygis suteiks darbo vietų atleistoms slaugytojoms.

3 lygio draudimo advokatai turi baigti medicinos teisės kursą, nes jie patars pacientams, jei buvo pažeistos jų teisės. Pačių gydytojų prielaidomis, beveik be išimties ten plauks personalas iš ligoninių ir poliklinikų, pagaliau pavargęs nuo pernelyg įtempto priėmimų grafiko, per didelių reikalavimų ir nuolatinių patikrinimų. Daug įdomiau būti inspektoriais!

„Netrukus šios organizacijos išbandys save! – sako klinikų darbuotojai. Nes mes mirsime!

Iki šiol kontroliuojančiomis organizacijomis buvo sveikatos draudimo organizacijos (HIO) – tarpininkai tarp CHI ir pacientų. Atkreipkite dėmesį, kad draudimo įmonių pelnas yra ne tik ir ne tiek išskaitymai iš privalomojo sveikatos draudimo, kiek poliklinikoms skiriamos baudos. Todėl draudimo bendrovės yra gyvybiškai suinteresuotos jų didėjimu.

Dabar taip pat bus antras patikrinimo atvejis – draudimo advokatai iš paties PPK. Savotiška „prokuratūra“. Tai yra, tarp pacientų ir gydytojų bus dar vienas sluoksnis. Jie bus mokomi PLKD, žinoma, mokesčių sąskaita.

"Bolivaras negali priimti dviejų!" gydytojai sako. – Reikia palikti tik vieną tikrinančią instituciją, antraip visiškai nebus nei laiko, nei kam dirbti. Tegul tai daro draudimo advokatai. Bet tada reikia atšaukti inspektorius iš draudimo bendrovių. Kartu su įmonėmis. Ar MHIF nepakanka?

Tačiau kol kas dėl daugybės ekonominių krizių chroniškai deficitinis valstybės biudžetas ketina remti ne tik SMO, bet ir kitą inspektorių instituciją.

Primename, kad draudimo bendrovės pagal įstatymus kontroliuoja medicininės pagalbos apimtį, teikimo sąlygas ir kokybę, taip pat registracijas, klastojimus ir kitus pažeidimus.

Tiksliau, jų pelnas paskirstomas taip.

50 procentų baudos dydžio už nesuteiktą ar nesavalaikę medicininę pagalbą arba netinkamos kokybės medicininę priežiūrą;

30% nuo sumos, kurią ligoninės ir poliklinikos „nepagrįstai pateikė apmokėti“;

10% nuo santaupų sumos;

Draudimo kompanijų ir privalomojo sveikatos draudimo fondų biudžetas, kaip taisyklė, taupo sveikatos darbuotojų atlyginimus ir pacientų sveikatą, bet ko dar norėtumėte? Viskas kontroliuojama:

– „Papildomos“ injekcijos gulintiems ligoniams, arba „nuvirtę medžiai“, kaip juos vadina draudikai. Kam švaistyti pinigus sergantiems žmonėms, kuriems negalite padėti? (Mano žiniomis, net 4-oji anestetikų injekcija laikoma nereikalinga, o ne kaip pirmtakai).

- „Ekstra“ reabilitacijos procedūros;

– „Perteklinės“ brangios analizės.

Likusios sumos grąžinamos į teritorinius privalomojo sveikatos draudimo fondus ir iš dalies, kaip tikina PSDF, – didžioji dalis grąžinamos medicinos paslaugoms teikti. Keista, kad PSDF viso to neorganizuoja iš pradžių po savo stogu, taupydamas inspektorių atlyginimus.

Patikrinimai, kaip nesunku suprasti, atliekami su kaltinimu, o dažnai – pagal raidę, o ne pagal įstatymo esmę.

„Poliklinikos pavargo nuo dabartinio draudimo“, – dalijasi su manimi vienos Maskvos poliklinikos, esančios sostinės „miegamajame“ rajone, terapeutas. – Jų atstovai dažnai būna vagys, jauni ir ambicingi, kabinasi į viską, iš ko galima išspausti baudas. O esant tokiam krūviui, kaip ir dabar, baudos suvalgo nemažą dalį pinigų. Jei bus įvesta draudimo advokatų institucija, gydytojai neteks laiko rašyti paaiškinimų ir analizuoti bylas. Ir dirbant, ir išėjus.

Primename, kad dabar paciento priėmimui poliklinikoje skiriama 12 min. Ir jei pacientas ateina su temperatūra, tada jis yra paimamas iš eilės, keičiant atvykusiųjų priėmimą pagal susitarimą. Taip susidaro eilės, kurių neturėtų būti.

„Gali būti, kad bus įvesti nauji inspektoriai, bet senieji nebus atšaukti“, – nuogąstauja rajono klinikos pediatrė. – Lygiai taip pat, kaip buvo įvesti kompiuteriai, bet popierinis rašymas nebuvo atšauktas. Gydytojas turi skirti 12 minučių prie paciento, o jis sėdi prie kompiuterio! – piktinasi kitas terapeutas.

Gydytojai merdi kambariuose be kondicionieriaus, pacientai koridoriuose, kur net nėra ventiliatorių. Taip nutinka daugumoje Maskvos poliklinikų, pastatytų daugiau nei prieš 10 metų. Ką galime pasakyti apie tuos, kurie yra toli už Maskvos žiedinio kelio? Tačiau inspektoriai turi už ką nubausti.

Štai, pavyzdžiui, draudimo bendrovės išskaičiuotų baudų skaičiai, apie kuriuos man pasakė paprastos miesto klinikos terapeutas, kurio vardo dėl suprantamų priežasčių nenurodysiu.

„Prarandame didžiules sumas“, – sako jis. – Pavyzdžiui, 2014 metais baudoms išleidome 150 tūkstančių, 2015 metais – 800 tūkstančių, o 2016 metais tik sausį – 800 tūkstančių! Kartu vertinama ne gydymo kokybė, o kortelės neištyrimas ar pačios kortelės nebuvimas. Taigi mes stengiamės... išgyventi.

Tačiau nuo baudų, kurias moka tik ši klinika, puikiai gali gyventi privačios draudimo bendrovės darbuotojai. Klausimas, kodėl patikrinimus atlieka tie, kurie labiausiai suinteresuoti „pasipelnyti“ iš savo rezultatų, buvo ne kartą keliamas, taip pat ir Valstybės Dūmoje. Tačiau iki šiol tai liko neatsakyta.

2017 metais tikimasi, kad į poliklinikas bus išsiųsta nemažai medicinos universitetų biudžetinių skyrių absolventų. Galbūt kiek sumažės našta patyrusiems gydytojams. Tačiau baudų suma už daugybę pradedančiųjų klaidų padidės.

Grave paraiška skambučių centrui

Tikrinimo institucijų profanacija gali atsirasti tiek dėl gydymo standartų, kurių mes dar nesukūrėme, stokos, tiek dėl „nemoksliško“ pačių gydymo įstaigų darbo organizavimo, tiek aklai vykdant draudimo kompanijų norus. kad juos patikrina.

Pavyzdžiui, tikimasi skambučių centrų organizavimo, kurie visą parą turės atlikti aiškinamąjį darbą su gyventojais apie galimybę gauti medicinos paslaugas valstybės institucijose. (pirmo lygio draudimo advokatas).

Paimkite, pavyzdžiui, iškvietimą į namus. Draudimo kompanijų požiūriu tai labai prieštaringa medicininės priežiūros rūšis. Ypač kalbant apie reguliarias keliones pas riboto judumo (MM) asmenis.

„Jei močiutė sunkiai gali patekti į tualetą ir atidaryti buto duris, mes ją įrašome kaip neįgalią“, – sako viena iš terapeutų. – Tačiau vadovybė mus už tai bara: „Jie pagimdė judėjimo negalią turinčius žmones! Jei jis gali nueiti iki tualeto, tada jis eis į kliniką! O jei tai močiutė – gimusi 1925-1930 metais?

Visai neseniai poliklinikų darbo organizavimo proveržiu buvo laikomas specialių mobilių komandų, vykstančių į ligonių namus, organizavimas. Jis turėjo atleisti rajono gydytojus nuo varginančių iškvietimų į namus, pailginti jų priėmimo laiką.

„Nežinau, kaip yra kitose poliklinikose, bet čia, KC, gydytojams ciniškai draudžiama eiti į tas pačias stoteles“, – sako rajono gydytoja. – Tai jeigu pas mane yra komplikuotas ir man keliantis nerimas pacientas, tai kitą dieną pas jį važiuoja kitas gydytojas. Ir jau nebeįmanoma sekti ligos eigos dinamikos. Kas dar blogo šiuo atveju? Dažnai šis antrasis gydytojas atšaukia pirmojo paskyrimą, o pacientas yra priverstas pirkti naujus vaistus. O trečią dieną pas jį ateis trečias gydytojas ir išrašys savo. Taigi pacientas ėjo koja kojon. Ir paliko sau.

Nuolat keičiantis į namus vykstantiems gydytojams, rajono gydytojas, kuris, beje, turi papildomą įmoką prie „rajono aprėpties“ įkainio, negali sekti paciento būklės. Kas atsitinka? Visi yra susiję su pacientų sveikata, bet niekam tai neįdomu.

Mobiliosios lauko komandos, priskirtos skambučių centrams, jau buvo pravardžiuojamos „kapais“. Gydytojai siūlo kaitalioti mobilias gydytojų komandas su tais, kurie sėdi registratūroje. Bent jau tam, kad ligonius pažinčiau asmeniškai.

Ką veikia mūsų 1 lygio skambučių centro advokatas? Jis pacientui paaiškina, kad turi teisę kviesti gydytoją į namus. Ar yra pažeidimas tame, kad pacientas „ėjo iš rankų į rankas“? Formaliai – ne, kaip ir grupinė atsakomybė už savo sveikatą.

Trečiasis – pats svarbiausias advokatas, ko gero, jį ras vieno iš atėjusių gydytojų viename iš receptų. Tačiau tai negali turėti jokios įtakos pačiam pacientų priežiūros organizavimui, maršrutams medicinos įstaigoje arba tarp klinikos ir ligoninės.

Čia reikia arba pagrįstų standartų, arba labai kompetentingų, teisiškai įgaliotų inspektorių. Galbūt tokių yra tarp sąžiningų buvusių sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų.

Sistemos trūkumai išaiškės tik padidėjus mirtingumui medicinos įstaigų kontroliuojamoje teritorijoje. Tačiau statistika diskutuotina. Pavyzdžiui, norėdami išrašyti pacientą, paimdami žodį iš artimųjų, nuvežkite jį į vasarnamį ar sanatoriją. Tegul jis „sugadina“ statistines ataskaitas!

Tai, beje, darė kai kurių Federalinės bausmių vykdymo tarnybos įstaigų vadovai dar sovietiniais laikais, kai kaliniai buvo nušalinami iš pareigų dėl didelio mirtingumo nuo infekcinių ligų. Taigi pasmerktieji su atvira tuberkuliozės forma arba beviltišku sifiliu išėjo į laisvę ir gryną orą lygtinai paleisti.

Pacientai sunkiai eina į medicininę apžiūrą!

Man atrodo, kad efektyvia gydymo įstaigų būklės patikra gali užsiimti tik tie, kurie nesidomi savo finansiniu rezultatu. Tai yra, vyriausybinės organizacijos, o ne draudimo bendrovės.

Analizuojant draudimo advokatų galimybes, verta atkreipti ypatingą dėmesį į antrąjį lygmenį. Tai yra tie, kurie yra atsakingi už medicinines apžiūras, skiepus ir kitus prevencinius darbus. Tai tikrai gali padėti sumažinti rimtų ligų gydymo išlaidas. Kokios realios jų galimybės šiuo metu?

Įsivaizduokite, kad jie reguliariai skambina pacientams, ragindami juos pasitikrinti. Dažniausiai kortelėse pacientai nurodo namų telefono numerius, vadinasi, aprėptis nebebus pilna.

Dirbantiems piliečiams medicininę apžiūrą lengviausia pasitikrinti vasaros atostogų metu, kai į polikliniką nesilanko poilsiautojai, pagyvenę žmonės ir moksleiviai. Deja, tie, kurie liko mieste, neskuba užsirašyti pas visus programa besiremiančius gydytojus.

Pas daugelį specialistų galima susitikti tik per 2 savaites, per vieną darbo dieną pas juos atvykti nerealu. Taip, ir poliklinikai sunku skirti vieną dieną per savaitę medicininei apžiūrai, kaip buvo įprasta stagnacijos laikais. Jau įtemptas kitų dienų įrašų grafikas bus tankinamas.

Beje, ženkliai sumažėjo specialistų ir tyrimų, kuriuos galima atlikti pagal profilaktinio medicininio patikrinimo programą, apimtys. O be to, nei draudimo bendrovė, nei Privalomojo sveikatos draudimo fondas, nei Sveikatos apsaugos ministerija neskuba atlyginti gydytojams už tikrai atliktą medicininį patikrinimą ir ankstyvoje stadijoje nustatytas ligas. Priemoka yra biudžeto išlaidos! Net jei vėliau apleistą ligonį gydyti visiems kainuos brangiau.

Antrojo lygio draudimo advokatas pagal turimas teisines ir finansines galias, be to, negali niekam atlyginti. Jis tiesiog privalo informuoti pranešančios klinikos pacientus apie būtinybę atlikti šią medicininę apžiūrą. Beje, patys bendrosios praktikos gydytojai tai daro nuolat – tiek vizitų metu, tiek skambindami pacientams. Kam tada reikalinga ši papildomos informacijos nuoroda?

Idealiu atveju į medicininės apžiūros procesą turėtų būti įtraukti ir trečio lygio draudimo ekspertai: ne tik nubausti „blogus“ gydytojus ir sveikatos įstaigas, bet ir atkreipti Sveikatos apsaugos ministerijos, Sveikatos apsaugos departamento, Privalomosios sveikatos apsaugos ministerijos dėmesį. Draudimo fondas kompetentingiems ir sąžiningiems. Tačiau iki šiol jų pareigose nieko panašaus neužrašyta.

Nuo 2017 metų kiekvienas iš mūsų turės „prisijungusį“ draudimo bendrovės ekspertą arba draudimo atstovą. Tačiau jau šiandien draudikai varžosi dėl to, kad pas juos atvyktų kuo daugiau klientų.

Jus „futboluoja“ nuo gydytojo prie gydytojo, lengvatinės medicinos neskiria, neduoda siuntimo brangiai diagnostikai, užsimindami, kad už pinigus bus greičiau? Jūs neturite susitaikyti su aplinkybėmis. Geriausia paskambinti savo draudikui.

„Šalyje kuriama pacientų teisių apsaugos sistema – ši atsakomybė patikėta draudimo bendrovėms“, – sakė Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo vadovo pavaduotoja Svetlana Karčevskaja. institucija.

Dažniausia priežastis, dėl kurios kreipiamasi, anot Karčevskajos, yra tada, kai pacientui nepastebimai pasiūloma pereiti prie kasos ir nemokamai atlikti tyrimą.

„Esame suinteresuoti, kad tokiais atvejais į mus kreiptųsi piliečiai, – RG aiškino draudimo bendrovės generalinio direktoriaus pavaduotojas Sergejus Plehovas. – Tai yra šiurkštus pažeidimas, kai siūlomos tokios medicininės pagalbos rūšys, kurios įtrauktos į valstybės garantijų programą kaip mokamos paslaugos.uždirbti du kartus: paimant mokestį iš paciento, už tą pačią paslaugą išrašome sąskaitas mums, draudikams.

Ką reikia žinoti apie draudimo bendrovės vaidmenį?

Infografika „RG“ / Antonas Perepletčikovas / Irina Nevinnaya

Galima pasirinkti ir keisti 1 draudiką

Daugelis įsitikinę, kad draudimo bendrovės yra tik tarpininkai, per kuriuos keliauja pinigai, ir nieko nedaro dėl pacientų. Tačiau pastaruoju metu daug kas pasikeitė: pavyzdžiui, susikūrė tarpusavio atsiskaitymai tarp regionų. Dėl to, susirgus atostogauti kitame mieste, tapo realu gauti nemokamą pagalbą.

Draudikai taip pat padidino galias ir pareigas aptarnauti ir ginti pacientų teises. Taigi sąžiningas ir atsakingas draudikas tiesiog privalo padėti apdraustajam gauti kokybišką medicininę pagalbą.

Pagal įstatymą galite pasirinkti ir, jei pageidaujate, pakeisti draudimo bendrovę kartą per metus.

„Raginu visus šį pasirinkimą daryti sąmoningai, – sakė Svetlana Karčevskaja. – Įmonių, veikiančių CHI sistemoje, sąrašas yra teritorinių CHI fondų interneto svetainėse. Ten taip pat galite sužinoti, kaip realiai pasirinkti, kokie dokumentai. Reikalingi.Į regioninį fondą CHI taip pat galima susisiekti telefonu arba atvykti asmeniškai.O prieš renkantis draudiką verta geriau pasidomėti kaip tai veikia.Ar yra skambučių centras,ar tikrai padeda ar išeina su oficialiu patarimu ?Tuo tarpu ir šiandien draudimo bendrovės daugeliu atvejų kreipiasi pagalbos konfliktinėse situacijose ir net atstovauja nepatenkintų pacientų interesus teisme.

2 Pagalba gauti nemokamą ir kokybišką gydymą

Pagrindinė CHI programa apima įvairių lygių medicininę priežiūrą: nuo pirminės iki aukštųjų technologijų, brangaus gydymo. Draudikas privalo padėti pacientui išsiaiškinti, ar reikiama pagalba yra įtraukta į MHI, ir gauti siuntimą. Pavyzdžiui, dabar į bazinę programą įtraukta brangi apvaisinimo mėgintuvėlyje (IVF) paslauga.

Kita galimybė: nuo 2013 metų nemokama klinikinė apžiūra įtraukta į bazinę CHI programą. Tai atliekama klinikoje, prie kurios jie yra prijungti. Į medicininės apžiūros programą įtraukti tyrimai ir tyrimai (visi nemokami) padeda anksti nustatyti įvairiausias ligas: nuo diabeto iki širdies ir kraujagyslių ligų bei vėžio.

Pastaraisiais metais įvesta daug normų ir standartų: tai ir vizito pas gydytoją laikas, ir maksimalus paskirtos analizės ar diagnostinio tyrimo laukimo laikas. Pavyzdžiui, poliklinikoje vizitas pas gydytoją specialistą turi būti atliktas per dvi savaites, o MRT, KT ir kiti kompleksiniai tyrimai – ne vėliau kaip per mėnesį. Visas šias taisykles galite išsiaiškinti su savo draudiku.

Draudimo bendrovė, išdavusi CHI polisą, privalo teikti informaciją.

3 Pacientų teisių apsauga

Draudimo medicinos organizacijos yra teisiškai įpareigotos ginti pacientų teises. Ir nemokamai. Tad jei jums priskiriamos mokamos medicinos paslaugos, vėluojama hospitalizuoti, nekokybiškas gydymas, visais tokiais atvejais draudikas privalo padėti.

Svarbu, kad draudimo bendrovės būtų nepriklausomos nuo gydymo įstaigų. O jų darbo kokybės kontrolė yra jų tiesioginė atsakomybė. Todėl pacientai ir jų artimieji negali bijoti, kad draudimo bendrovės atstovas ir nesąžiningi gydytojai „sutars“ ir veiks kartu.

4 Draudimo atstovas pacientui

Keliuose „pilotuose“ tokio tipo parama piliečiams jau buvo išbandyta. Tačiau visur draudimo atstovai atsiras nuo kitų metų. Spėjama, kad vienas specialistas dirbs su 20 tūkst.

Jis padės apdraustiesiems jų prašymu, taip pat aktyviai informuos piliečius įvairiais klausimais. Pavyzdžiui, manoma, kad draudimo atstovai gyventojus SMS žinutėmis informuos apie medicinines apžiūras, skiepijimo kampanijas, padės išsirinkti tinkamiausią kliniką hospitalizuoti.

Nuo praėjusių metų keičiasi privalomojo sveikatos draudimo sistema darbe su apdraustais – pradėtas vykdyti Draudimo atstovų instituto projektas. Kas tai, kas yra draudimo atstovai, kaip jie dirba ir kaip ši naujovė paveikė gyventojų medicininės priežiūros sistemą – šiais klausimais kreipėmės į draudimo bendrovės „SOGAZ-Med“ Mordovijos filialo direktorę Svetlaną Serebryakova.

— Svetlana Nikolaevna, koks yra pagrindinis naujovės uždavinys?

– Pagrindinis įvestos sistemos tikslas – įdiegti veiksmingą mechanizmą, užtikrinantį apdraustųjų piliečių teises gauti nemokamą, kokybišką ir saugią medicinos pagalbą pagal CHI programą. Kaip rodo praktika, mūsų piliečiai nėra pakankamai informuoti apie tai, kaip veikia privalomojo sveikatos draudimo sistema, nežinodami savo teisių, nemoka pasinaudoti šių teisių suteikiamomis galimybėmis, nežino, kur kreiptis, jei šios teisės yra pažeistos. pažeistas. Draudimo advokatai lydės pacientus visuose medicinos pagalbos etapuose, teiks jiems teisinę pagalbą, inicijuos ir organizuos teikiamos medicinos pagalbos kokybės tyrimus.

Kokia draudimo atstovų sistema?

— Draudimo atstovų sistema susideda iš trijų lygių. 1 ir 2 lygių atstovų užduotis – tiesiogiai dirbti su apdraustaisiais, būtent informuoti apie teises, apie medicinines paslaugas, kurias apdraustasis gali gauti pagal PSD sistemą, įskaitant prevencines priemones, atlikti piliečių apklausas apie prieinamumą. ir medicinos pagalbos kokybe gydymo įstaigose.organizacijoms. Trečiasis lygis – medicinos ekspertai, kurių užduotis – dalyvauti sprendžiant ginčus pagal apdraustųjų asmenų rašytinius kreipimusis (skundus), susijusius su medicininės pagalbos prieinamumu ir savalaikiškumu, taip pat analizuoti apdraustųjų sveikatos rodiklius, remiantis 2007 m. medicininių apžiūrų rezultatai.

Draudimo atstovai galės efektyviau spręsti apdraustųjų problemas, o pirmiausia dėl to, kad turi žinių kompleksą, kaip turėtų būti įgyvendinamos pacientų teisės. Šiandien pacientams reikalingas argumentuotas, konstruktyvus, aiškiai įstatymus išmanantis specialistas, kuris galėtų pasikalbėti su gydymo įstaigos administracija. Taigi, tikimės, kad daugeliu atvejų, kai pažeidžiamos pacientų teisės teikiant medicinos paslaugas pagal privalomojo sveikatos draudimo programą, bus galima išvengti arba atkurti teisingumą, jei teisės pažeidimas vis dėlto įvyko.

– Kaip draudimo atstovų institucijos įvedimas paveiks gyventojų medicinos pagalbos sistemą?

– Visuose regionuose, įskaitant Mordoviją, nuo 2016 m. liepos 1 d. pradėjo veikti kontaktų centrai, teikiantys teisinę pagalbą apdraustiems piliečiams CHI sistemoje. SOGAZ-Med apdraustieji gali mums skambinti visą parą veikiančiu kontaktų centro numeriu 8-800-100-07-02 (Rusijos viduje skambutis nemokamas). Jei pernai Mordovijos skyriaus specialistai Mordovijos gyventojams suteikė daugiau nei 2 tūkstančius konsultacijų, tai per 2017 metų 6 mėnesius atsakymus į rūpimus klausimus gavo 2804 piliečiai, buvo išnagrinėti 38 skundai raštu.

Nuo 2017 m. gegužės mėn. SOGAZ-Med Mordovijos filialas tapo Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos inicijuoto bandomojo projekto, kuriuo siekiama gerinti ambulatorinės pagalbos kokybę Rusijoje ir didinti medicinos organizacijų ekonominį efektyvumą, dalyviu. . Būdami gydymo įstaigose, draudimo atstovai konsultuoja piliečius draudimo medicinos teisės aktų klausimais, analizuoja piliečių pasitenkinimo poliklinikose teikiamų medicinos paslaugų kokybe lygį. Jei apdraustojo klausimas nepriklauso klinikoje esančio specialisto kompetencijai, jis surengs skambutį į centrinį biurą per Skype. O aukštesnio lygio draudimo atstovas pacientui teikia konsultaciją internetu. Apdraustajam nereikia vykti į įmonės biurą ar skambinti, jis gauna atsakymus į visus klausimus neišėjęs iš gydymo įstaigos.

Mordovijos skyriui dalyvavimas Lean poliklinikos projekte yra galimybė prisidėti prie respublikos medicinos organizacijų darbo gerinimo.

Jei esate SOGAZ-Med Mordovijos filialo apdraustasis asmuo ir turite klausimų dėl privalomojo sveikatos draudimo, skambinkite į kontaktų centrą 8-800-100-07-02 (skambinimas nemokamas) arba svetainėje ru. Taip pat norintieji patarimo gali kreiptis į medicinos politikos išdavimo punktus Mordovijos Respublikos regionuose arba Saranske adresu: g. Bolševistskaja, 60 m., 101 kabinetas.

OS licencijos Nr. 3230-01

IA ". Naudojant medžiagą būtina pateikti hipersaitą.

Nuo liepos 1 dienos patyrėme dar vieną naujovę – pradeda veikti Draudimo medicinos advokatų įstaiga. Šis priežiūros neoplazmas turi trijų etapų struktūrą:

Skambučių centro darbuotojai visą parą konsultuos pacientus, kokias medicinos paslaugas, kur ir už kiek jie gali gauti. Čia darbuotojui net nereikia pradinio medicininio išsilavinimo, svarbiausia žinoti sąrašą ir ką iš jo galima gauti. Žinoma, prioritetas bus nemokamas „paslaugų sąrašas“.

Netrukus šios organizacijos išbandys save! – sako klinikų darbuotojai. Nes mes mirsime!

Dabar bus ir antra patikros instancija – draudimo advokatai. Savotiška „prokuratūra“. Tai yra, tarp pacientų ir gydytojų bus dar vienas sluoksnis.

Bolivaras negali pakęsti dviejų! gydytojai sako. – Reikia palikti tik vieną tikrinančią instituciją, arba visai nebeliks nei laiko, nei kam dirbti. Tegul tai daro draudimo advokatai. Bet tada reikia atšaukti inspektorius iš draudimo bendrovių. Kartu su įmonėmis. Ar MHIF nepakanka?

Tačiau kol kas dėl daugybės ekonominių krizių chroniškai deficitinis valstybės biudžetas ketina remti ne tik SMO, bet ir kitą inspektorių instituciją.

Primename, kad draudimo bendrovės pagal įstatymus kontroliuoja medicininės pagalbos apimtį, teikimo sąlygas ir kokybę, taip pat registracijas, klastojimus ir kitus pažeidimus.

Tiksliau, jų pelnas paskirstomas taip.

d) 25 procentai sumų, gautų medicinos organizacijai sumokėjus baudas už nesuteikimą, nesavalaikį ar netinkamos kokybės medicininės priežiūros suteikimą;

2) lėšos iš draudimo medicinos organizacijų medicinos organizacijoms taikomų sankcijų už pažeidimus, nustatytus atliekant medicininės pagalbos teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolę:

a) 50 procentų lėšų, pagrįstų medicininės ir ekonominės kontrolės rezultatais;

b) 35 procentai medicinos organizacijų nepagrįstai pateiktų sumų, nustatytų atlikus medicininės priežiūros kokybės tyrimą;

c) 35 procentai medicinos organizacijų nepagrįstai pateiktų sumų, nustatytų atlikus medicininę ir ekonominę ekspertizę;

d) 25 procentai sumų, gautų medicinos organizacijai sumokėjus baudas už nesuteikimą, nesavalaikį ar netinkamos kokybės medicininės priežiūros suteikimą.

(6.3 dalis buvo įtraukta 2015 m. gruodžio 30 d. Federaliniu įstatymu Nr. 432-FZ)

Draudimo kompanijų ir privalomojo sveikatos draudimo fondų biudžetas, kaip taisyklė, taupo sveikatos darbuotojų atlyginimus ir pacientų sveikatą, bet ko dar norėtumėte? Viskas kontroliuojama:

- „Ekstra“ reabilitacijos procedūros;

– „Perteklinės“ brangios analizės.

Patikrinimai, kaip nesunku suprasti, atliekami su kaltinimu, o dažnai – pagal raidę, o ne pagal įstatymo esmę.

Poliklinikos pavargo nuo dabartinio draudimo, – dalijasi su manimi vienos Maskvos poliklinikos, esančios sostinės „miegamajame“ rajone, terapeutas. – Jų atstovai dažnai būna vagys, jauni ir ambicingi, kabinasi į viską, iš ko galima išspausti baudas. O esant tokiam krūviui, kaip ir dabar, baudos suvalgo nemažą dalį pinigų. Jei bus įvesta draudimo advokatų institucija, gydytojai neteks laiko rašyti paaiškinimų ir analizuoti bylas. Ir dirbant, ir išėjus.

Gali būti, kad bus įvesti nauji inspektoriai, bet senieji nebus atšaukti, – nuogąstauja rajono klinikos pediatrė. – Lygiai taip pat, kaip buvo įvesti kompiuteriai, bet popierinis rašymas nebuvo atšauktas. Gydytojas turi skirti 12 minučių prie paciento, o jis sėdi prie kompiuterio! – piktinosi kita terapeutė.

Štai, pavyzdžiui, draudimo bendrovės išskaičiuotų baudų skaičiai, apie kuriuos man pasakė paprastos miesto klinikos terapeutas, kurio vardo dėl suprantamų priežasčių nenurodysiu.

Prarandame milžiniškas sumas“, – sako jis. – Pavyzdžiui, 2014 metais baudoms išleidome 150 tūkstančių, 2015 metais – 800 tūkstančių, o 2016 metais tik sausį – 800 tūkstančių! Kartu vertinama ne gydymo kokybė, o kortelės neištyrimas ar pačios kortelės nebuvimas. Taigi mes stengiamės... išgyventi.

Kapo kreipimasis į poliklinikos skambučių centrą

Jei močiutė sunkiai gali patekti į tualetą ir atidaryti buto duris, tai mes ją įrašome kaip neįgalią“, – sako viena terapeutų. – Tačiau vadovybė mus už tai bara: „Jie pagimdė judėjimo negalią turinčius žmones! Jei jis gali nueiti iki tualeto, tada jis eis į kliniką! O jei tai močiutė – gimusi 1925-1930 metais?

Nežinau, kaip yra kitose poliklinikose, bet čia, KC, gydytojams ciniškai draudžiama eiti į tas pačias stotis, – sako apygardos gydytoja. – Tai jeigu pas mane yra kompleksuotas ir man keliantis nerimas pacientas, tai kitą dieną pas jį važiuoja kitas gydytojas. Ir jau nebeįmanoma sekti ligos eigos dinamikos. Kas dar blogo šiuo atveju? Dažnai šis antrasis gydytojas atšaukia pirmojo paskyrimą, o pacientas yra priverstas pirkti naujus vaistus. O trečią dieną pas jį ateis trečias gydytojas ir išrašys savo. Taigi pacientas ėjo koja kojon. Ir paliko sau.

Trečiasis – svarbiausias advokatas, jį gali rasti vieno iš budėjusių gydytojų viename iš receptų. Tačiau tai negali turėti jokios įtakos pačiam pacientų priežiūros organizavimui, maršrutams medicinos įstaigoje arba tarp klinikos ir ligoninės.

Čia reikia arba pagrįstų standartų, arba labai kompetentingų, teisiškai įgaliotų inspektorių. Galbūt tokių yra tarp sąžiningų buvusių sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų.

Pacientai sunkiai eina į medicininę apžiūrą!

Man atrodo, kad efektyvia gydymo įstaigų būklės patikra gali užsiimti tik tie, kurie nesidomi savo finansiniu rezultatu. Tai yra, vyriausybinės organizacijos, o ne draudimo bendrovės.

Įsivaizduokite, kad jie reguliariai skambina pacientams, ragindami juos pasitikrinti. Dažniausiai kortelėse pacientai nurodo namų telefono numerius, vadinasi, aprėptis nebebus pilna.

Pas daugelį specialistų galima susitikti tik per 2 savaites, aplankyti juos per vieną darbo dieną nėra realu. Taip, ir poliklinikai sunku skirti vieną dieną per savaitę medicininei apžiūrai, kaip buvo įprasta stagnacijos laikais. Jau įtemptas kitų dienų įrašų grafikas bus tankinamas.

Jei elgiatės protingai, galite motyvuoti ir gydytojus, ir pacientus. Gydytojai turi būti tikrinami ir apdovanoti už faktiškai pacientų atliktą medicininę apžiūrą ir ankstyvoje stadijoje nustatytas ligas. Drausmingiems pacientams – didinti nemokamos medicinos pagalbos apimtį, o prireikus nukreipti į reabilitacijos gydymo įstaigas – nemokamai arba už mažesnę kainą.

Tai būtų naudinga užkrauti antro ir trečio lygio draudimo advokatų problema, o ne skirti baudas, pavyzdžiui, klinikoje dingusiems specialistams, pabėgusiems nuo inspektorių gausos.

Juk medicinos pagalba žmonėms yra daug sudėtingesnė organizacija nei prekyba ir kitų paslaugų teikimas gyventojams. O iš to momentinio pelno ir nuostolio skaičiuoti negalima pagal schemą - prekė-pinigai-prekė.