Հեռախոսի և սրտամկանի ինֆարկտի դիֆերենցիալ ախտորոշում. Սրտամկանի ինֆարկտի դիֆերենցիալ ախտորոշում. Մարմնի դիֆերենցիալ ախտորոշում

Բաշկիրի պետական ​​բժշկական համալսարան
№2 հիվանդանոցային թերապիայի բաժանմունք
Դիֆերենցիալ ախտորոշում և
թոքային թրոմբոէմբոլիայի բուժում
զարկերակներ
ԴԱՍԱԽՈՍՈՒԹՅՈՒՆ
6-րդ և 7-րդ կուրսի ուսանողների համար
Բժշկական ֆակուլտետ (հեռակա կրթություն)
Պրոֆ. Ռ.Ա. Դավլետշին

Թոքային էմբոլիայի դիֆերենցիալ ախտորոշում և բուժում.

Ատլաս գործնական վարժությունների համար
Բժշկության 6-րդ կուրսի ուսանողներ
ֆակուլտետ (կես դրույքով
վերապատրաստում)

Թոքային էմբոլիա (ԹԷ) - խցանում
միջքաղաքային կամ թոքային զարկերակի հիմնական ճյուղերը
երակներում ձևավորված թրոմբի մասնիկներ
համակարգային շրջանառություն կամ աջ խցիկներ
սիրտը և հոսանքով բերվել թոքային զարկերակի մեջ
արյուն.
PE-ն հոսպիտալացման հիմնական պատճառներից մեկն է,
մահացություն և հաշմանդամություն. TELA-ն զբաղեցնում է
Երրորդ տեղը մահացության ամենատարածված պատճառների շարքում,
երկրորդը հանկարծակի մահվան պատճառներից է և է
հիվանդանոցային մահացության ամենատարածված պատճառը:
Ամեն տարի ՊԷԿ-ից մահանում է բնակչության 0,1%-ը։

Երբեմն դժվար է տարբերակել
թրոմբոէմբոլիզմ և տեղային
թրոմբոզ թոքային համակարգում
զարկերակներ, ուստի դրանք համարվում են
որպես մեկ ախտանիշային համալիր:

ՊԱՏԵԻ ՊԱՏՈԳԵՆԵԶ

Սրտաբանության եվրոպական միության փորձագետներն առաջարկել են դասակարգել PE-ն ըստ դասընթացի ծանրության:

PE-ն համարվում է զանգվածային, եթե հիվանդները ունեն
կարդիոգեն շոկի զարգացում և/կամ
հիպոթենզիա (սիստոլիկ արյան ճնշման նվազում 90 մմ-ից ցածր
Հգ կամ 40 մմ Hg նվազում: և ավելին բնօրինակից
մակարդակ, որը տևում է ավելի քան 15 րոպե և կապված չէ
հիպովոլեմիա, սեպսիս, առիթմիա): Զանգվածային TELA

ավելի քան 50%:
Ոչ զանգվածային PE-ն ախտորոշվում է հիվանդների մոտ
կայուն հեմոդինամիկա՝ առանց ընդգծված նշանների
աջ փորոքի անբավարարություն. Ոչ զանգվածային TELA
զարգանում է թոքերի անոթային հունի խցանմամբ
50%-ից պակաս:
Վիճակով ոչ զանգվածային PE-ով հիվանդների շրջանում
աջ փորոքի հիպոկինեզիայի նշանների բացահայտում
(էխոկարդիոգրաֆիայի ժամանակ) և կայուն
հեմոդինամիկա, առանձնանում է ենթախումբ՝ ենթազանգված
ԹԵԼԱ. Ենթազանգված PE-ն զարգանում է խցանման հետ

Ըստ զարգացման ծանրության՝ առանձնանում են ՊԷ հետևյալ ձևերը՝ - սուր - հանկարծակի առաջացում, կրծոսկրի հետևում ցավ, շնչահեղձություն, արյան ճնշման իջեցում,

Ըստ զարգացման ծանրության՝ առանձնանում են հետևյալ ձևերը
TELA:
- սուր - հանկարծակի սկիզբ, կրծքավանդակի ցավ,
շնչահեղձություն, ցածր արյան ճնշում, ախտանիշներ
սուր թոքաբորբ, հնարավոր է զարգացող
օբստրուկտիվ ցնցում;
- ենթասուր - շնչառական և
աջ փորոքի անբավարարություն, թրոմբինային ինֆարկտային թոքաբորբի նշաններ;
- քրոնիկ, կրկնվող - կրկնվող
շնչահեղձության դրվագներ, թրոմբինային ինֆարկտի նշաններ
թոքաբորբ, տեսք և առաջընթաց
քրոնիկ սրտային անբավարարություն՝ դաշտաններով
սրացումները, ախտանիշների տեսքը և առաջընթացը
քրոնիկական թոքաբորբ:

ՊՁ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄ

1)
2)
3)
4)
5)
6)
կայծակնային արագ (կամ սինկոպ);
սուր (արագ), մահվան սկիզբով
մի քանի տասնյակ րոպե;
ենթասուր (դանդաղ), սկիզբով
մահը մի քանի ժամից կամ օրվա ընթացքում;
քրոնիկ, երբ մի քանի
ամիսներ կամ օրեր առաջընթաց է ապրում
աջ փորոքի անբավարարություն;
ռեցիդիվ տարբեր ռեմիսիայով
տևողություն և բազմապատիկ
ռեցիդիվներ;
ջնջված կամ փոքր

Թոքային էմբոլիայի հիմնական կլինիկական համախտանիշները

Սրտի համախտանիշ.
- սուր շրջանառության անբավարարություն;
- օբստրուկտիվ շոկ (20-58%);
- սուր թոքային սինդրոմ;
- նման է անգինա ցավին;
- տախիկարդիա.
Թոքային-պլևրալ համախտանիշ.
- շնչահեղձություն;
- հազ;
- հեմոպտիզ;
- հիպերտերմիա.
Ուղեղային համախտանիշ.
- գիտակցության կորուստ;
- ցնցումներ.
Երիկամային համախտանիշ.
- օլիգոանուրիա.
Որովայնային համախտանիշ.
- Ցավ աջ հիպոքոնդրիումում.

PE-ի ախտորոշում

Եթե ​​PE-ն կասկածվում է, ապա անհրաժեշտ է որոշել
հետևյալ ախտորոշիչ առաջադրանքները.
հաստատել էմբոլիայի առկայությունը.
հայտնաբերել թրոմբոէմբոլիզմը
թոքային անոթներ;
որոշել էմբոլիկ վնասվածքի չափը
թոքերի անոթային մահճակալ;
գնահատել հեմոդինամիկայի վիճակը խոշոր և
արյան շրջանառության փոքր շրջանակ;
բացահայտել էմբոլիայի աղբյուրը, գնահատել հավանականությունը
նրա ռեցիդիվը.

ՊՊ-ի համար պարտադիր ուսումնասիրություններ (անցկացվում են բոլոր հիվանդների մոտ)

զարկերակային արյան գազերի ուսումնասիրություն,
էլեկտրասրտագրության գրանցում - ԷՍԳ,
կրծքավանդակի ռենտգեն,
էխոկարդիոգրաֆիա,
պերֆուզիոն սինտիգրաֆիա
թոքային/պարույր համակարգչային
տոմոգրաֆիա,
ուլտրաձայնային ընթացակարգ
ոտքի հիմնական երակները,
D-dimer-ի սահմանում);

Հետազոտություն ըստ ցուցումների

անգիոպուլմոնոգրաֆիա,
ճնշման չափում
աջ բաժանմունքների խոռոչներ
սրտեր,
կոնտրաստային ֆլեբոգրաֆիա

ԷՍԳ PE-ով: McGinn-White համախտանիշ: S1Q3T3

EchoCG-ն կարող է անուղղակիորեն հաստատել ՊԷ ախտորոշումը հետևյալ նշանների առկայության դեպքում՝ հիպոկինեզիա և ենթաստամոքսային գեղձի լայնացում; պարադոքսալ շարժում միջեւ

Էխոկարդիոգրաֆիան կարող է անուղղակիորեն հաստատել
PE-ի ախտորոշում հետևյալի առկայության դեպքում
նշաններ՝ ենթաստամոքսային գեղձի հիպոկինեզիա և լայնացում;
պարադոքսալ շարժում
interventricular septum;
tricuspid regurgitation;
ներշնչման բացակայություն/նվազեցում
ստորին խոռոչի երակների փլուզում; լայնացում
LA; ՊՀ-ի նշաններ; խոռոչի թրոմբոզ
աջ ատրիում և փորոք: Կարող է
հայտնաբերում է պերիկարդի հեղում:
Արյան շեղում աջից ձախ միջով
բաց օվալ պատուհան:

Էխոկարդիոգրաֆիա PE- ում

Պերֆուզիոն թոքերի սցինտիգրաֆիա (PSL):

Մեթոդը հիմնված է ծայրամասային սարքի վիզուալիզացիայի վրա
թոքային անոթային մահճակալ՝ օգտագործելով մակրոագրեգատներ
մարդկային ալբումին պիտակավորված 99 mTc-ով: Թերությունների համար
բնորոշ են էմբոլիկ ծագման պերֆուզիան՝ պարզ
ուրվագծում, եռանկյունաձև ձև և դիրք,
համապատասխան տուժածի արյան մատակարարման տարածքին
նավ (բաժնետոմս, հատված); հաճախ բազմակի
պերֆուզիայի թերությունները. Պերֆուզիայի հայտնաբերման ժամանակ
արատներ, որոնք ներառում են բլիթ կամ ամբողջ թոքը,
Սցինտիգրաֆիայի առանձնահատկությունը 81% է (բարձր
PE-ի հավանականության աստիճանը): Ներկայությունը միայն հատվածային
թերությունները նվազեցնում են այս ցուցանիշը մինչև 50% (միջին
PE-ի հավանականության աստիճանը): և ենթասեգմենտային՝ մինչև 9%
(ՊԷ ցածր հավանականություն): PSL-ը թույլ չի տալիս
հաստատել թրոմբոէմբոլիայի ճշգրիտ տեղայնացումը,
քանի որ այն բացահայտում է արյունը մատակարարող տարածքը
ախտահարված անոթը, ոչ թե ինքը՝ տուժած անոթը:

Սպիրալային համակարգչային տոմոգրաֆիա (SCT) անոթային կոնտրաստով: Այս մեթոդը թույլ է տալիս պատկերացնել թրոմբոցները LA-ում, ինչպես նաև փոփոխությունները

Պարույրային համակարգչային տոմոգրաֆիա
(SCT) անոթային կոնտրաստով: Սա
մեթոդը թույլ է տալիս վիզուալացնել թրոմբոցները
LA, ինչպես նաև թոքերի փոփոխությունները, որոնք առաջացել են
կրծքավանդակի այլ հիվանդություններ
(ուռուցքներ, անոթային անոմալիաներ,
անգիոսարկոմա), որը կարող է դրսևորվել
PSL-ի պերֆուզիայի թերությունները կամ թերությունները
լրացնելով APG-ով: Ախտորոշման չափանիշներ
Էմբոլիա այս ուսումնասիրություններում նման են
նրանք APG-ում: Սրա զգայունությունը
մեթոդն ավելի բարձր է էմբոլիայի տեղայնացման դեպքում
խոշոր ինքնաթիռներում և զգալիորեն ցածր
վնաս ենթասեգմենտային և ավելի փոքր
զարկերակներ.

Ցուցադրված է APG

ցինտիգրաֆիայի անորոշ բացահայտումներ
թոքերը
ֆլեբոթրոմբոզի նշաններ չկան
ուլտրաձայնային արդյունքները
հետազոտություն (ուլտրաձայնային), ֆլեբոգրաֆիա հետ
զարգացման կլինիկական կասկած
TELA;
անցկացման մասին որոշումը
թրոմբոէմբոլեկտոմիա հիվանդների մոտ սուր
cor pulmonale և/կամ կարդիոգեն
ցնցում
կրկնվող PE;
Հեպարինի մարզային վարչակազմը և
թրոմբոլիտիկ դեղամիջոցներ (հատկապես
արյունահոսության բարձր ռիսկով):

1. Անոթի լույսի լցման արատը ՊԷ-ի առավել բնորոշ անգիոգրաֆիկ նշանն է: Թերությունները կարող են լինել գլանաձեւ կամ

1. Անոթի լույսի լցման թերությունը՝ ամենաշատը
PE-ի բնորոշ անգիոգրաֆիկ նշան.
Թերությունները կարող են լինել գլանաձև և
մեծ տրամագիծ՝ նշելով
դրանց առաջնային ձևավորումը iliocaval-ում
հատված.
2. Անոթի ամբողջական խցանում (անոթի «ամպուտացիա»,
կոտրելով դրա հակադրությունը): Զանգվածային PE-ով
այս ախտանիշը գտնվում է լոբարային զարկերակների մակարդակում
նկատվում է դեպքերի 5%-ում, ավելի հաճախ (45%-ի դեպքում):
հայտնաբերվել է լոբարային զարկերակների մակարդակում,
միջակայքում գտնվող թրոմբոէմբոլուսից հեռավոր
հիմնական թոքային զարկերակը.

Արյան մեջ D-dimer-ի որոշում. Երակային թրոմբոզով հիվանդների մեծ մասի մոտ նկատվում է էնդոգեն ֆիբրինոլիզ, որը հանգեցնում է

Արյան մեջ D-dimer-ի որոշում. Մեծ մասը
նկատվում են երակային թրոմբոզով հիվանդներ
էնդոգեն ֆիբրինոլիզ, որն առաջացնում է
ֆիբրինի ոչնչացում D-dimers ձևավորմամբ:
D-dimer-ի մակարդակի բարձրացման զգայունությունը
DVT/PE ախտորոշումը հասնում է 99%-ի, սակայն
սպեցիֆիկությունը կազմում է ընդամենը 55%, քանի որ
D-dimer մակարդակը կարող է աճել սրտի կաթվածով
սրտամկանի, քաղցկեղ, արյունահոսություն, վարակներ. հետո
վիրաբուժական միջամտություններ և այլն
հիվանդություններ. D-dimer-ի նորմալ մակարդակ
(500 մկգ/լ-ից պակաս) պլազմայում (ըստ արդյունքների
enzyme-կապակցված իմունոսորբենտային անալիզ ELISA) թույլ է տալիս
ենթադրությունը մերժելու ավելի քան 90% ճշգրտություն
PE-ի առկայությունը

DVT-ի ախտորոշումը հաստատելու «ոսկե ստանդարտը» կոնտրաստային ֆլեբոգրաֆիան է, որը թույլ է տալիս հաստատել ներկայությունը, ճշգրիտ տեղայնացումը.

համար «ոսկե ստանդարտ»:
DVT ախտորոշման հաստատումն է
կոնտրաստային ֆլեբոգրաֆիա,
գոյություն հաստատել
ճշգրիտ տեղայնացում,
երակային թրոմբոզի տարածվածությունը.
Իլեոկավոգրաֆիան պարտադիր է
հետազոտություն՝ խնդիրը լուծելու համար
կավաֆիլտրի իմպլանտացիա.

DVT-ի ախտորոշման ամենաինֆորմատիվ ոչ ինվազիվ մեթոդներն են դուպլեքս ուլտրաձայնը և դոպլեր սոնոգրաֆիան: Ուլտրաձայնային թրոմբոզի նշանները

Առավել տեղեկատվական ոչ ինվազիվ մեթոդներ
DVT-ի ախտորոշումն են դուպլեքս ուլտրաձայնային և
դոպլերոգրաֆիա. Թրոմբոցի նշաններ
Ուլտրաձայնային սկանավորում՝ պատի համառություն
ճնշման տակ գտնվող երակները, երկայնքով ավելացել է էխոգենությունը
համեմատ շարժվող արյան, արյան հոսքի պակասի հետ
տուժած նավի մեջ: DVT չափանիշները
դոպլեր ուլտրաձայնային են՝ ոչ
կամ արյան հոսքի նվազում, ոչ կամ
շնչառական թեստերի ժամանակ արյան հոսքի թուլացում,
ավելացել է արյան հոսքը, երբ ոտքը սեղմվում է հեռավոր հատվածում
ուսումնասիրվող հատվածը, հետադիմականի տեսքը
արյան հոսքը ոտքը ավելի մոտիկ սեղմելիս
ուսումնասիրվող հատվածը։

Առաջին փուլում գնահատվում է PE-ի կլինիկական հավանականությունը, որը հիմնված է հիվանդի նույնականացման վրա՝ 1) VTE-ի ռիսկի գործոն, 2) շնչահեղձություն/տախիպնո, pl.

Առաջին քայլը կլինիկական գնահատումն է
PE-ի հավանականությունը, որը հիմնված է նույնականացման վրա
հիվանդ՝ 1) FR VTE, 2) շնչահեղձություն/տախիպնեա, պլևրալ
ցավ կամ հեմոպտիզ և 3) բացառում (ըստ
ԷՍԳ և կրծքավանդակի ռենտգեն)
PE-ին նման սինդրոմներ.
Հիվանդները, որոնց մոտ դրսևորվում է հիվանդությունը
արյան շրջանառության կոլապսի զարգացումը, ենթաստամոքսային գեղձի սուր անբավարարությունը, պատկանում են բարձր մակարդակ ունեցող խմբին.
PE-ի կլինիկական հավանականությունը (զանգվածային): ժամը
իրականացվում է ցածր և միջին կլինիկական հավանականություն
D-dimer-ի ուսումնասիրություն: Բացասական արդյունք
վերլուծությունը թույլ է տալիս բացառել PE:

Երկրորդ փուլում կատարվում է հետազոտություն։ PE ախտորոշումը հաստատելու համար: նշեք ոտքի էմբոլիկ վնասվածքի տեղայնացումը և չափը

Երկրորդ փուլում կատարվում է հետազոտություն։
PE ախտորոշումը հաստատելու համար:
նշեք էմբոլիայի գտնվելու վայրը և չափը
թոքային զարկերակների վնասվածքներ
(PSL, APG կամ SCT PA կոնտրաստով);
գնահատել հեմոդինամիկ խանգարումների ծանրությունը
արյան շրջանառության փոքր և մեծ շրջանակ
(EchoCG); հաստատել էմբոլիզացիայի աղբյուրը
(երակների ուլտրաձայնային հետազոտություն, իլեոկավոգրաֆիա - ICG):

Եթե ​​PE-ի կասկած կա, ապա հետազոտությունից առաջ և ընթացքում խորհուրդ է տրվում

խիստ անկողնային ռեժիմի հետ
PE-ի կրկնությունը կանխելու համար;
երակային կաթետերիզացիա համար
ինֆուզիոն թերապիա;
10000 միավորի ներերակային բոլուսային ներարկում
հեպարին;
թթվածնի ինհալացիա քթի կաթետերի միջոցով;
ենթաստամոքսային գեղձի անբավարարության և (կամ) զարգացման հետ
կարդիոգեն շոկ - նշանակում
դոբուտամինի ներերակային ներարկում,
ռեոպոլիգլյուցին, թոքաբորբի սրտի կաթվածի ավելացումով `հակաբիոտիկներ:

Առաջարկություններ PE-ի բուժման համար. 1. PE-ով հիվանդների մեծ մասի համար խորհուրդ չի տրվում համակարգային ֆիբրինոլիտիկ թերապիա (1A աստիճան): Առաջարկել

Առաջարկություններ բուժման PE:
1. PE-ով հիվանդների մեծ մասի համար՝ համակարգային
ֆիբրինոլիտիկ թերապիա (1A աստիճան): Առաջարկվում է սահմանափակել օգտագործումը
համակարգային թրոմբոլիզ միայն անկայուն ունեցող հիվանդների համար
հեմոդինամիկա (2B աստիճան), հնարավոր է աջ փորոքի դիսֆունկցիայի դեպքում
տենեկտեպլազայի կառավարում:
2. Մի օգտագործեք տեղական տրանսկաթետերային ֆիբրինոլիտիկ թերապիա
(1C աստիճան):
3. PE-ով հիվանդների մոտ, ովքեր ստանում են ֆիբրինոլիտիկ թերապիա,
առաջարկվում է նախապատվությունը տալ կարճաժամկետ ֆիբրինոլիտիկին
ռեժիմներ (2C աստիճան):
4. ԱՊ-ով հիվանդների մեծ մասում թոքային էմբոլեկտոմիան խորհուրդ չի տրվում:
զարկերակներ (1C աստիճան): Որոշ ծանր հիվանդ հիվանդների մոտ
պայման, որը բավարար ժամանակ չի թողնում ֆիբրինոլիտիկին
թերապիա, ցուցված է թոքային էմբոլեկտոմիա (2C աստիճան):
5. Հակակոագուլանտի հակացուցումներ կամ բարդություններ ունեցող հիվանդների մոտ
թերապիա, ինչպես նաև կրկնվող թրոմբոէմբոլիզմով, չնայած համարժեք
խորհուրդ է տրվում հակակոագուլանտային թերապիա, ստորին կավայի ֆիլտրի տեղադրում
(2C աստիճան):

Առաջարկություններ ՊԷ-ի երկարաժամկետ կանխարգելման համար.

Առաջարկություններ PE-ի երկարաժամկետ կանխարգելման համար.
1. ՊԷ առաջին դրվագ ունեցող հիվանդների համար՝ հետադարձելիությամբ
ռիսկի գործոնները խորհուրդ են տալիս երկարատև բուժում
անուղղակի հակակոագուլյանտներ 6 ամսվա համար (1A աստիճան):
2. Իդիոպաթիկ PE-ի առաջին դրվագով հիվանդների համար
խորհուրդ է տրվում բուժում անուղղակի հակակոագուլանտներով առնվազն 12
ամիսներ, բայց ամբողջ կյանքի ընթացքում օգտագործելը պահանջվում է (1A աստիճան):
Անուղղակի հակակոագուլանտներով թերապիայի նպատակը INR-ի պահպանումն է
(INR) 2.5-ում (2.0-3.0 միջակայք) (1A աստիճան):
3. Խորհուրդ չի տրվում բարձր ինտենսիվության թերապիայի ռեժիմ
անուղղակի հակակոագուլյանտներ (INR միջակայքը 3.1-ից 4.0)
(աստիճան 1A): Անուղղակի թերապիա խորհուրդ չի տրվում:
ցածր ինտենսիվության հակակոագուլյանտներ (INR միջակայքը 1,5-ից մինչև
1.9) (աստիճան 1A):

Ներկայումս LMWH (ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարին) օգտագործվում է ոչ զանգվածային PE-ի բուժման համար, որը չի զիջում UFH-ին (չֆրակցիոն հեպարին):

Ներկայումս բուժման մեջ ոչ զանգվածային
TELA-ն օգտագործվում է LMWH-ի կողմից (ցածր մոլեկուլային քաշ
հեպարին), որը չի զիջում UFH-ին
(չֆրակցիոն հեպարին)
արդյունավետությունն ու անվտանգությունը, բայց
շատ ավելի քիչ հավանական է առաջացնել
թրոմբոցիտոպենիա և չի պահանջում
լաբորատոր ցուցանիշների մոնիտորինգ,
բացառությամբ թրոմբոցիտների քանակի:
LMWH-ն իրականացվում է ենթամաշկային եղանակով օրական 2 անգամ
5 օր կամ ավելի ժամկետով`
էնոքսապարին 1 մգ/կգ (100 IU): նադրոպարին
կալցիում 86 IU/kg, dalteparin 100-120 IU/kg:

Հեպարինային թերապիայի 1-2-րդ օրվանից (UFH, LMWH) նշանակվում են անուղղակի հակակոագուլյանտներ (վարֆարին, սինկումար) իրենց ակնկալվող օժանդակությանը համապատասխան չափաբաժիններով:

Հեպարինոթերապիայի (UFH, LMWH) 1-2-րդ օրվանից նշանակվում է.
անուղղակի հակակոագուլանտներ (վարֆարին, սինկումար)
իրենց ակնկալվող չափաբաժիններին համապատասխանող չափաբաժիններ
պահպանման դոզաներ (5 մգ վարֆարին, 3 մգ
համաժամանակյա): Դեղամիջոցի դոզան ընտրվում է հաշվի առնելով
INR-ի մոնիտորինգի արդյունքները, որոնք
որոշվում է օրական մինչև
դրա թերապևտիկ արժեքը (2.0-3.0), ապա 2-3 անգամ
շաբաթական առաջին 2 շաբաթվա ընթացքում, ապա 1
շաբաթը մեկ կամ ավելի քիչ (ամիսը մեկ անգամ)՝ կախված
արդյունքների կայունություն։
Անուղղակի բուժման տեւողությունը
հակակոագուլյանտները կախված են VTE-ի բնույթից և առկայությունից
FR.

Թրոմբոլիտիկ թերապիան (TLT) նշվում է զանգվածային և ենթազանգվածային PE-ով հիվանդների համար: Այն կարող է կիրառվել զարգացումից հետո 14 օրվա ընթացքում

Ցուցված է թրոմբոլիտիկ թերապիա (TLT):
զանգվածային և ենթազանգվածային թոքային էմբոլիայով հիվանդներ.
Այն կարող է նշանակվել սկսած 14 օրվա ընթացքում
հիվանդության զարգացման ժամանակը, բայց
նկատվում է բուժման ամենամեծ ազդեցությունը
վաղ թրոմբոլիզով (in
հաջորդ 3-7 օրվա ընթացքում):
Պարտադիր պայմանների համար
TLT-ն են՝ հուսալի ստուգում
ախտորոշում (PSL, APH), հնարավորություն
լաբորատոր հսկողության իրականացում.

Վիրահատական ​​էմբոլեկտոմիան արդարացված է զանգվածային PE-ի, TLT-ի հակացուցումների և ինտենսիվ դեղորայքային թերապիայի անարդյունավետության առկայության դեպքում:

Վիրահատական ​​էմբոլէկտոմիան արդարացված է
զանգվածային PE-ի առկայության դեպքում,
TLT-ի և անարդյունավետության հակացուցումները
ինտենսիվ բժշկական օգնություն և
թրոմբոլիզ. Լավագույն թեկնածուն
վիրահատությունը հիվանդ է ենթատոտալ
LA-ի կոճղի և հիմնական ճյուղերի խոչընդոտումը:
Վիրահատական ​​մահացությունը էմբոլեկտոմիայի ժամանակ
կազմում է 20-50%: այլընտրանք
վիրաբուժական միջամտությունն է
percutaneous embolectomy կամ catheter
թրոմբոէմբոլիկ մասնատում.

Կավայի ֆիլտրի իմպլանտացիա (KF)

հակակոագուլանտ թերապիայի հակացուցումները
կամ ծանր հեմոռագիկ բարդություններ
դրա կիրառումը;
կրկնվող PE կամ պրոքսիմալ
ֆոնի վրա ֆլեբոթրոմբոզի տարածումը
համարժեք հակամակարդիչ թերապիա;
զանգվածային TELA;
թրոմբոէմբոլեկտոմիա LA-ից;
երկարաձգված լողացող թրոմբուս
ileocaval երակային հատված;
PE ցածր հիվանդների մոտ
սրտանոթային ռեզերվ և ծանր PH;
PE հղի կանանց մոտ որպես թերապիայի հավելում
հեպարին կամ հակացուցումներ
հակակոագուլանտների օգտագործումը.

PE կանխատեսում

Վաղ ախտորոշմամբ և համարժեք
բուժման կանխատեսումը մեծ մասի մոտ (ավելի քան
ՊԷ-ով հիվանդների 90%-ը բարենպաստ է:
Մահացությունը մեծապես որոշված ​​է
հիմքում ընկած սրտի և թոքերի հիվանդությունը, քան
իրականում TELA. Հեպարինային թերապիայի դեպքում 36%
պերֆուզիայի սցինտիգրամի թերությունները
թոքերը անհետանում են 5 օրվա ընթացքում։ 2-րդի վերջում
շաբաթների ընթացքում նշվում է արատների 52%-ի անհետացում,
3-րդ տարեվերջին` 73%, իսկ առաջին տարեվերջին` 76%:
Զարկերակային հիպոքսեմիա և փոփոխություններ
ռադիոգրաֆիաները անհետանում են, քանի որ դրանք լուծվում են
ԹԵԼԱ. Զանգվածային էմբոլիայի, ենթաստամոքսային գեղձի անբավարարության և զարկերակային հիպոթենզիայով հիվանդների մոտ
հիվանդանոցային մահացությունը շարունակում է բարձր մնալ
(32%): Քրոնիկ ՊՀ-ն զարգանում է ավելի քիչ, քան
հիվանդների 1%-ը.

Կարդիալգիան (K) ամենօրյա պրակտիկայում ամենատարածված ախտանիշներից (սինդրոմներից) է: Կ–ն ահռելի քանակությամբ հիվանդությունների դրսևորում է, որը հաճախ կապված չէ սրտի բուն պաթոլոգիայի հետ։ Կ–ն սովորաբար հասկացվում է որպես ցավ սրտի շրջանում, որն իր բնութագրերով տարբերվում է անգինա պեկտորից։ Ըստ էության, ցանկացած ցավ կրծքավանդակի ձախ մասում կարող է դիտվել որպես K, մինչև ախտորոշումը պարզվի:

Կրծքավանդակի ցավի պատճառների դասակարգում

Մինչ այժմ բժիշկները լիովին չեն բացահայտել սրտի շրջանում ցավ պատճառող պատճառների բոլոր բազմազանությունը: Ցավային սինդրոմների խմբավորումն ըստ նոզոլոգիական և օրգանական սկզբունքների, կարծես թե ամենահարմարն է ամենօրյա գործնական աշխատանքի կարիքների համար։ Պայմանականորեն կարելի է առանձնացնել հետևյալ խմբերը.

I. Սուր ցավ, որն անմիջական վտանգ է ներկայացնում հիվանդի կյանքի համար (անտանելի ցավ).

Սուր սրտամկանի ինֆարկտ;

Անգինա պեկտորիսի երկարատև հարձակում;

Թոքային էմբոլիա;

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքս;

Աորտայի դիսեկցիոն անևրիզմա, ինչպես նաև պնևմոմեդիաստինիտ, չոր պլերիտ, պարբերական հիվանդություն և այլն:

II. Երկարատև, կրկնվող ցավը պայմանականորեն բարորակ հիվանդությունների պատճառով.

Սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ (անգինա պեկտորիս, ոչ կորոնար հիվանդություններ, նեյրոշրջանառու դիստոնիա և այլն);

Շնչառական հիվանդություններ;

Մկանային-կմախքային համակարգի հիվանդություններ;

կերակրափողի և աղեստամոքսային տրակտի այլ օրգանների հիվանդություններ (II խմբի հիվանդությունների ավելի մանրամասն ցուցակ

III. Ցավ, որի ծագումը պարզ չէ, կորոնար շնչերակ հիվանդության ատիպիկ տարբերակները.

ՀԻՄՆԱԿԱՆ ՏԱՐԲԵՐԱԿՎԱԾ ԶԱԲ-Ի ԱՋԱԿՑՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ.

Սրտամկանի սուր ինֆարկտ (ԱՄԻ)

Ցավի առանձնահատկությունները. ինտենսիվ ռետրոստինալ կամ բռնելով ամբողջ կրծքավանդակը, այրվող բնույթով, չթուլացած նիտրոգլիցերինով:

Անամնեզ. հաճախ անամնեզական տվյալներ չկան, սակայն հնարավոր է անվիճելի «կորոնար» անամնեզ (անգինա պեկտորիս):

Կլինիկական առանձնահատկություններ. առիթմիայի հնարավոր զարգացում, շոկ, ձախ փորոքի սուր անբավարարություն (թոքային այտուց):

Լաբորատոր տվյալներ՝ լեյկոցիտոզ, կրեատինֆոսֆոկինազի (CPK), լակտատդեհիդրոգենազի (LDH), արյան և մեզի միոգլոբինի ակտիվության բարձրացում, արյան շաքարի «սթրեսի» բարձրացում:

Գործիքային տվյալներ՝ ԷՍԳ, ST հատվածի բարձրացում, պաթոլոգիական Q ալիք կամ QS համալիր:

Ձգձգվող անգինա (ավելի քան 15-30 րոպե) (C)

Ցավի առանձնահատկությունները `նույնը (տես վերևում):

Անամնեզ. նույնը (տե՛ս վերևում):

Կլինիկական դրսևորումներ՝ արյան ճնշման բարձրացում, տախիկարդիա, ռիթմի խանգարումներ, հազվադեպ՝ կոլապս։

Օբյեկտիվ տվյալներ՝ ոչ կոնկրետ։

Լաբորատոր տվյալներ. արյան անալիզի և կենսաքիմիական պարամետրերի փոփոխություններ չկան:

Գործիքային տվյալներ. որոշ հիվանդների մոտ ST հատվածի նվազում, T ալիքի ինվերսիա:

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքս (SP)

Ցավի առանձնահատկությունները՝ ամենասուրը, հանկարծակի առաջացող, հիմնականում կրծքավանդակի կողային հատվածներում։

Պատմություն. հաճախ երկար «թոքային» պատմություն: Կլինիկական առանձնահատկությունները՝ արտահայտված շնչահեղձություն։ Օբյեկտիվ տվյալներ՝ տախիպնոե, մակերեսային շնչառություն, պնևմոթորաքսի կողային թիմնանիտ, նույն տեղում շնչառական ձայների բացակայություն։

Գործիքային տվյալները. mediastinum-ի տեղաշարժը դեպի առողջ կողմ:

ԹՈՔԱՅԻՆ ԶԱՐԿԻԿԻ ԹՐՈՄԲՈԷՄԲՈԼԻԶՄ (ԹԷ)

Ցավի առանձնահատկությունները՝ հետածննդային կամ պարասթերնալ՝ խոշոր կոճղերի էմբոլիայով, կրծքավանդակի կողային հատվածներում ծայրամասային ախտահարումներով, երբեմն ցավը ինտենսիվ չէ։

Անամնեզ՝ քրոնիկ թրոմբոֆլեբիտ, հետվիրահատական ​​շրջան, հնարավոր է սուր սկիզբ («Անամնեզի բացակայություն»), երբեմն՝ քաղցկեղ:

Կլինիկական դրսևորումներ՝ արտահայտված շնչառություն, հաճախ ցնցում, ավելի ուշ՝ հեմոպտիզ։

Օբյեկտիվ տվյալներ. հնարավոր է սիստոլիկ աղմուկ թոքային զարկերակի վրա:

Լաբորատոր տվյալներ՝ լեյկոցիտոզ։

Գործիքային տվյալներ. աջ սրտի սուր ծանրաբեռնվածության ԷՍԳ նշաններ (Ս I-Q III սինդրոմը ստանդարտ կապուղիներում, բացասական T ալիքներ աջ կրծքավանդակում, III, AVF, աջ փաթեթի ճյուղի բլոկ); Աջ սրտի և թոքային զարկերակի կոնի սուր ընդլայնման ռենտգենյան նշաններ, թոքային ինֆարկտ.

Աորտայի լուծարվող անևրիզմա (RAA)

Ցավի առանձնահատկությունները. ինտենսիվ ռետրոստինալ ճառագայթումով ողնաշարի երկայնքով, աճուկային շրջանում, հաճախ ալիքաձև: Հեռացվում է միայն թմրամիջոցների անալգետիկ միջոցներով:

Անամնեզ՝ ծանր զարկերակային գերճնշում, s-m Morfan, սիֆիլիս, կրծքավանդակի տրավմա:

Կլինիկական դրսևորումներ՝ հաճախ սրտի սուր սեղմման նշաններ՝ հեմոպերիկարդ՝ մարմնի վերին կեսի ցիանոզ, արգանդի վզիկի երակների կտրուկ այտուց, փոքր հաճախակի զարկերակ, արյան ճնշման նվազում և այլն։

Օբյեկտիվ տվյալներ՝ անոթային կապոցի արագ ընդլայնում, ձեռքերում արյան ճնշման տարբերություն, աորտայի վրա սիստոլիկ խշշոցի առաջացում և պարանոցային ֆոսայում պուլսացնող ուռուցք:

Լաբորատոր տվյալներ՝ հնարավոր է անեմիա։

Գործիքային տվյալներ՝ ֆտորոգրաֆիայով, աորտայի ստվերի զգալի ընդլայնում։

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴԻՏԱՐԿՈՒՄՆԵՐ ԴԻՖԵՐԵՆՑԻԱԼ Ախտորոշման ՀԱՄԱՐ

AMI, PE, SP և RAA: վերաբերում են այն հիվանդություններին, որոնք պահանջում են, որ բժիշկը կարողանա անհապաղ դիֆերենցիալ ախտորոշում կատարել: Թերապևտի կողմից ցավերի սենսացիաների սխալ գնահատումը հանգեցնում է սխալ ախտորոշման եզրակացությունների: Սա իր հերթին կարող է աղետալի դեր խաղալ հիվանդի համար այդ սուր իրավիճակում, որն ուղղակիորեն սպառնում է նրա կյանքին։ Բազմաթիվ կլինիկաների գործնական փորձը ցույց է տալիս, որ սուր իրավիճակներում է, որ բժիշկներն ամենամեծ թվով սխալներ են թույլ տալիս։ Օբյեկտիվ պատճառներով դժվար է տարբերակել ցավի բնույթը արտակարգ իրավիճակներում։ Այս դժվարությունը պայմանավորված է, նախ, սուր պաթոլոգիայում ցավի նմանությամբ, և երկրորդ՝ նոպաների սուր զարգացումը և հիվանդի վիճակի ծանրությունը հնարավորություն և ժամանակ չեն տալիս մանրամասնորեն վերլուծել ցավային համախտանիշը։ Բայց չնայած սրան՝ բժիշկը պետք է վստահ լինի, որ հիվանդին հարցաքննելիս և օբյեկտիվորեն հետազոտելիս արել է հնարավոր ամեն ինչ՝ ճիշտ ախտորոշումը կատարելու համար։

ԻՆՔՆԱՍՏՈՒԳՄԱՆ ԹԵՍՏԵՐ

1. Կապակցել 1) RAA-ի և 2) AMI-ի հետ ցավային համախտանիշի հետևյալ հատկանիշները. Բ) հետանցքային ցավ, որը տարածվում է դեպի մեջք, ողնաշարի երկայնքով մինչև աճուկ. Գ) կրծոսկրի ետևում գտնվող ցավը մարմինը շրջելիս.

«2. Փոխկապակցեք 1) AMI-ի և 2) SP-ի հետ հետևյալ կլինիկական դրսևորումները. Ա) թոքային այտուց, Բ) կրծքավանդակի մի կողմի թմբկաթաղանթ; կողմը.

3. 1) PE-ի և 2) RAA-ի հետ կապված հետևյալ կլինիկական դրսևորումները. Ա) սրտային ասթմա; Բ) աջ փորոքի սուր անբավարարություն; գ) պարանոցային ֆոսայում պուլսացնող ուռուցք. Դ) հեմոպտիզ; Դ) սիստոլիկ աղմուկ աորտայի վրա.

4. Փոխկապակցեք 1) AMI, 2) PE, 3) SP, 4) RAA հետևյալ անամնեստիկ տվյալների հետ. Ա) քրոնիկ թոքային պաթոլոգիա; Բ) սիֆիլիս; Բ) զարկերակային հիպերտոնիա; Դ) կոնքի օրգանների վիրահատություն. Ե) ցավ ետևում sternum երբ քայլում (պատմություն).

5. Հարաբերակցեք 1) AMI, 2) PE, 3) SP, 4) RAA հետևյալ լրացուցիչ նշանների հետ. Ա) լեյկոցիտոզ; Բ) անեմիա; Գ) սինդրոմ S I -Q III; Դ) ST հատվածի բարձրացում; Ե) սրտի աջ մասերի ռադիոլոգիական սուր ընդլայնում. Ե) թոքերի կոլապս; է) արյան միոպուբինի ավելացում.

Հիմնական ախտորոշիչ նշանները, որոնք թույլ են տալիս ենթադրյալ ախտորոշում կատարել կրծքավանդակի սուր ցավի դեպքում (ըստ Ալիլուև Ն. Գ. և այլոց)

Ցուցանիշ Առաջարկվող ախտորոշում

ՊԱՏՄՈՒԹՅԱՆ ՏՎՅԱԼՆԵՐ

Անգինա պեկտորիս Սուր կորոնար պաթոլոգիա

Թրոմբոֆլեբիտ, նախասրտերի ֆիբրիլացիա, TELL վիրահատություն

Թոքերի հիվանդություններ

Զարկերակային հիպերտոնիա, սիֆիլիս, s-m Marfana RLL

ՖԻԶԻԿԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆ

Tachypnea, cyanosis BODY, SP

Շնչառության բացակայություն, տիմպանիտ համատեղ ձեռնարկության տուժած կողմում

Սրտի բարդ առիթմիա Սուր կորոնար պաթոլոգիա

ՍՈՒՐ Սրտանոթային համակարգի Ախտանիշներ

ԿԱՄ ԹՈՔԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Սուր կորոնար պաթոլոգիա RLL, PE, SP

Կրծքավանդակի ռադիկուլիտի բացակայություն: մկանային-ֆասսիալ s-we և այլ ոչ սրտային ցավեր, կորոնար պաթոլոգիայի ջնջված ձևեր (ավելի հաճախ)

ԷՍԳ տվյալները.

Պաթոլոգիական Q ալիք, QS MI համալիր, ST բարձրություն

ST հատվածի դեպրեսիա, բացասական անգինա, հնարավոր PE, T-ալիքի AMI

T-ալիքի ոչ սպեցիֆիկ փոփոխություններ, ոչ սրտային ST հատվածի պաթոլոգիա, ԷԿԳ փոփոխություններ չկան

Ռենտգենյան ՏՎՅԱԼՆԵՐ

Օդը պլևրալ խոռոչում, փլուզված SI թոքեր

RAA բարձրացող աորտայի կտրուկ ընդլայնում

Կրծքավանդակի կրկնվող և երկարատև ցավերի պատճառների ցանկը.

I. Սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ.

1. Սրտամկանի հիվանդություններ.

Ա. կորոնարոգեն՝ կորոնար զարկերակների հիվանդություն և այլն։

Բ. ոչ կորոնար՝ միոկարդիտ, սրտամկանի դիստրոֆիա, կարդիոմիոպաթիա։

2. Պերիկարդի հիվանդություններ՝ պերիկարդիտ և այլն։

3. Էնդոկարդի հիվանդություններ՝ սրտի բնածին և ձեռքբերովի արատներ, էնդոկարդիտ, միտրալ փականի պրոլապս և այլն։

4. Սրտանոթային համակարգի ֆունկցիոնալ խանգարումներ՝ նյարդաշրջանառության դիստոնիա։

5. Խոշոր անոթների պաթոլոգիա՝ աորտայի անեւրիզմա եւ այլն։

6. Էական հիպերտոնիա և սիմպտոմատիկ հիպերտոնիա:

II. Բրոնխոթոքային ապարատի և պլևրայի հիվանդություններ՝ պլերիտ, պլևրոպնևմոնիա և այլն։

III. Մկանային-կմախքային համակարգի հիվանդություններ՝ ողնաշարի արգանդի վզիկի օստեոխոնդրոզ, միջքաղաքային նևրիտ, կրծքավանդակի փոքր մկաններ, կեղևային մկաններ (Նաֆցիգերի սմ), կողային խոնդրիտ (s-m Tietze), կեղծ VIII-X կողիկներ (s-m Cyriax), Մոնդորի հիվանդություն և այլն:

IV. կերակրափողի և աղեստամոքսային տրակտի այլ օրգանների հիվանդություններ՝ էզոֆագիտ, կարդիի ախալազիա, հիաթալ ճողվածք և այլն։

Գործնականում ամենից հաճախ դիֆերենցիալ ախտորոշումը պետք է իրականացվի կորոնար արտրի հիվանդության, միոկարդիտի, սրտամկանի դիստրոֆիայի, կարդիոմիոպաթիայի, նյարդաշրջանառության դիստոնիայի, միտրալ փականի պրոլապսի, պլերիտի, օստեոխոնդրոզի, հիաթալ ճողվածքի և Տիետցեի համախտանիշի միջև:

սրտամկանի ինֆարկտ- Սա սրտի մկանների ախտահարում է, որն առաջացել է նրա արյունամատակարարման սուր խախտման հետևանքով սրտի զարկերակներից մեկի աթերոսկլերոտիկ շերտով թրոմբոզի (խցանման) հետևանքով: MI-ը սրտի կորոնար հիվանդության սուր ձև է: Դա տեղի է ունենում, երբ արյան մատակարարումը սրտի մկանների ցանկացած մասի ընդհատվում է: Եթե ​​արյան մատակարարումն ընդհատվում է 15-20 րոպե կամ ավելի, ապա սրտի «սոված» մասը մահանում է։ Սրտի բջիջների մահվան (նեկրոզի) այս վայրը կոչվում է սրտամկանի ինֆարկտ: Արյան հոսքը դեպի սրտամկանի համապատասխան հատված խանգարվում է, եթե սրտի անոթներից մեկի լուսանցքում տեղակայված աթերոսկլերոտիկ ափսեը ոչնչացվում է բեռի ազդեցության տակ, և վնասման վայրում ձևավորվում է արյան թրոմբ (թրոմբ): . Միաժամանակ մարդն անտանելի ցավ է զգում կրծոսկրի հետևում, որը չի հանգստանում նույնիսկ մի քանի հաբ նիտրոգլիցերինի անընդմեջ ընդունելով։

Էթիոլոգիա Սրտամկանի ինֆարկտը զարգանում է սրտամկանի (կորոնար զարկերակի) մատակարարող անոթի լույսի խցանման հետևանքով: Պատճառները կարող են լինել (ըստ առաջացման հաճախականության).

Կորոնար զարկերակների աթերոսկլերոզ (թրոմբոզ, ափսեի խանգարում) 93-98%

Վիրաբուժական խցանում (զարկերակների կապում կամ դիսեկցիա անգիոպլաստիկայի համար)

Կորոնար զարկերակների էմբոլիզացիա (թրոմբոզ կոագուլոպաթիայի ժամանակ, ճարպային էմբոլիա և այլն)

Կորոնար զարկերակների սպազմ

Առանձին-առանձին, սրտի կաթվածը առանձնանում է սրտի արատներով (կորոնար զարկերակների աննորմալ ծագում աորտայից):

Ռիսկի գործոններ՝ ծխախոտի ծխելը և պասիվ ծխելը: Զարկերակային հիպերտոնիա.

Արյան մեջ LDL («վատ» խոլեստերինի) բարձր մակարդակ

Արյան մեջ HDL-ի («լավ» խոլեստերինի ցածր մակարդակ

Արյան մեջ տրիգլիցերիդների բարձր մակարդակ: Ֆիզիկական ակտիվության ցածր մակարդակ

Տարիք. Օդի աղտոտվածություն . Տղամարդիկ ավելի հաճախ են տառապում սրտամկանի ինֆարկտից, քան կանայք

գիրություն. Ալկոհոլիզմ. Շաքարային դիաբետ.

Անցյալում սրտամկանի ինֆարկտը և աթերոսկլերոզի ցանկացած այլ դրսևորման դրսևորումը

ՊաթոգենեզԿան փուլեր.

1. Իշեմիա 2. Վնաս (նեկրոբիոզ). 3. Նեկրոզ 4. Սպիացում

Իշեմիան կարող է լինել սրտի կաթվածի կանխատեսող և բավականին երկար տևողություն: Գործընթացի հիմքում ընկած է սրտամկանի հեմոդինամիկայի խախտումը: Սրտի զարկերակի լույսի նեղացումն այն աստիճան, որ սրտամկանի արյան մատակարարման սահմանափակումն այլևս չի կարող փոխհատուցվել, սովորաբար համարվում է կլինիկական նշանակալի: Ամենից հաճախ դա տեղի է ունենում, երբ զարկերակը նեղանում է իր լայնական հատվածի 70%-ով: Երբ փոխհատուցող մեխանիզմները սպառվում են, խոսում են վնասի մասին, հետո տուժում է նյութափոխանակությունն ու սրտամկանի ֆունկցիան։ Փոփոխությունները կարող են շրջելի լինել (իշեմիա): Վնասի փուլը տեւում է 4-ից 7 ժամ։ Նեկրոզի բնորոշ է անդառնալի վնաս: Ինֆարկտից 1-2 շաբաթ անց նեկրոտիկ հատվածը սկսում է փոխարինվել սպիական հյուսվածքով։ Սպիի վերջնական ձևավորումը տեղի է ունենում 1-2 ամիս հետո։

Կլինիկական պատկեր Հիմնական կլինիկական նշանը կրծոսկրի հետևում ինտենսիվ ցավն է (անգինալ ցավ): Այնուամենայնիվ, ցավային սենսացիաները կարող են փոփոխական լինել: Հիվանդը կարող է գանգատվել կրծքավանդակի շրջանում անհանգստությունից, որովայնի, կոկորդի, ձեռքի, ուսի շրջանում ցավից: Հաճախ հիվանդությունն ունենում է ցավազուրկ բնույթ, ինչը բնորոշ է շաքարային դիաբետով հիվանդներին։

Ցավային սինդրոմը պահպանվում է ավելի քան 15 րոպե (կարող է տևել 1 ժամ) և դադարում է մի քանի ժամ հետո, կամ թմրամիջոցների ցավազրկողների օգտագործումից հետո նիտրատներն անարդյունավետ են։ Առատ քրտինք կա։

Խոշոր կիզակետային վնասվածքներով դեպքերի 20-30%-ում զարգանում են սրտի անբավարարության նշաններ։ Հիվանդները նշում են շնչառության պակաս, անարդյունավետ հազ:

Հաճախ լինում են առիթմիաներ։ Որպես կանոն, դրանք էքստրասիստոլների կամ նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի տարբեր ձևեր են։ Հաճախ սրտամկանի ինֆարկտի միակ ախտանիշը հանկարծակի սրտի կանգն է:

Նախատրամադրող գործոնը ֆիզիկական ակտիվությունն է, հոգե-հուզական սթրեսը, հոգնածությունը, հիպերտոնիկ ճգնաժամը։

Սրտամկանի ինֆարկտի ատիպիկ ձևեր

Որոշ դեպքերում սրտամկանի ինֆարկտի ախտանիշները կարող են լինել ատիպիկ: Այս կլինիկական պատկերը դժվարացնում է սրտամկանի ինֆարկտի ախտորոշումը։ Կան սրտամկանի ինֆարկտի հետևյալ ատիպիկ ձևերը.

Որովայնային ձև - ինֆարկտի ախտանշաններն են ցավ որովայնի վերին հատվածում, զկռտոց, փքվածություն, սրտխառնոց, փսխում: Այս դեպքում սրտի կաթվածի ախտանիշները կարող են նմանվել սուր պանկրեատիտի ախտանիշներին:

Ասթմատիկ ձև - սրտի կաթվածի ախտանշանները ներկայացված են շնչառության աճով: Սրտամկանի ինֆարկտի ախտանիշները նման են ասթմայի նոպայի ախտանիշներին:

Սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ ատիպիկ ցավային սինդրոմը կարող է արտահայտվել ոչ թե կրծքավանդակի, այլ թևի, ուսի, ստորին ծնոտի, իլիկ ֆոսայի շրջանում տեղայնացված ցավով։

Սրտամկանի ցավազուրկ իշեմիան հազվադեպ է: Սրտի կաթվածի նման զարգացումն առավել բնորոշ է շաքարային դիաբետով հիվանդներին, որոնց մոտ զգայունության խախտումը հիվանդության (շաքարախտի) դրսևորումներից մեկն է։

Ուղեղային ձև - ինֆարկտի ախտանիշներն են՝ գլխապտույտ, խանգարված գիտակցություն, նյարդաբանական ախտանիշներ։

Մի շարք դեպքերում կրծքային ողնաշարի օստեոխոնդրոզով հիվանդների մոտ MI-ի հիմնական ցավային սինդրոմը ուղեկցվում է կրծքավանդակի գոտկատեղով, որը բնորոշ է միջքաղաքային նեվրալգիայի, որը մեծանում է, երբ մեջքը թեքվում է ետ, առաջ, երկու ուղղությամբ:

Սրտամկանի ինֆարկտի զարգացման փուլ (0-6 ժամ)

Մեջբերման համար.Նովիկով Յու.Կ. Թոքաբորբ. ախտորոշման և բուժման բարդ և չլուծված խնդիրներ // մ.թ.ա. 2004. Թիվ 21։ S. 1226 թ

Թոքաբորբը ալվեոլների վարակիչ ախտահարում է, որն ուղեկցվում է բորբոքային բջիջների ներթափանցմամբ և պարենխիմայի արտազատմամբ՝ որպես պատասխան միկրոօրգանիզմների ներթափանցման և տարածման շնչառական ուղիների ստերիլ (սովորական) մասեր։ Թոքաբորբի բաժնում հաշվի չեն առնվում թոքերի ախտահարումները ինֆեկցիոն հիվանդությունների դեպքում՝ կապված այլ նոզոլոգիական ձևերի հետ՝ ժանտախտ, որովայնային տիֆ, տուլարեմիա և այլն: Ոչ ալվեոլների բորբոքում, ոչ էլ վնաս: Եվ միայն անուղղակի տվյալներով (թոքի մեջ հարուցիչի որոշում կամ արյան մեջ հակամարմինների տիտրի ավելացում) կարելի է դատել թոքերի վնասման վարակիչ բնույթի մասին։ Թոքերի պարենխիմում բորբոքման ուղղակի վկայությունը և հարուցիչի նույնականացումը հնարավոր է միայն բիոպսիայով ստացված նյութի մորֆոլոգիական ուսումնասիրությամբ: Ախտանիշների համալիրը, ներառյալ հազը խորխով և/կամ հեմոպտիզով, կրծքավանդակի ցավը, սովորաբար հազով և խորը շնչով, ջերմությամբ և թունավորման ախտանիշներով, բնորոշ չէ միայն թոքաբորբին, այլ նաև հայտնաբերվում է թոքերի մի շարք այլ հիվանդությունների դեպքում: Առավել տարածված են. - թոքերի քաղցկեղ; - թոքային զարկերակի թրոմբոզ և էմբոլիա; - թոքային տուբերկուլյոզ; - SARS; - բրոնխիտի սուր և վարակիչ սրացում; - պլերիտ; - բրոնխեեկտազիա; - ալվեոլիտի սուր ձևեր; - թոքային միկոզ; - վարակիչ հիվանդություններ (տիֆ, տուլարեմիա, վարակիչ հեպատիտ և այլն): Կլինիկական մտածողության սովորական ալգորիթմը հիվանդի հետ հանդիպելիս նախատեսում է հետևյալ հարցերի լուծումը (հաճախ անգիտակից վիճակում). - եթե հիվանդ է, ինչ օրգաններ և համակարգեր են ներգրավված գործընթացում. - եթե թոքերը ախտահարված են, ապա ինչպիսին է վնասվածքի բնույթը. - եթե թոքաբորբ է, ո՞րն է դրա պատճառաբանությունը: Այս ալգորիթմին հետևելը թույլ է տալիս հասնել բուժման առավելագույն արդյունավետության: Դրանում կարևոր դեր է խաղում դիֆերենցիալ ախտորոշումը։

Դիֆերենցիալ ախտորոշում թոքաբորբում Կլինիկական և անամնետիկ չափանիշներ

Թոքերի քաղցկեղ

Ռիսկի խմբին պատկանող՝ - 40 տարեկանից բարձր տղամարդիկ; - ծխողներ; - տառապում է քրոնիկ բրոնխիտից; - ունենալով քաղցկեղի պատմություն; - Ունեն քաղցկեղի ընտանեկան պատմություն: Անամնեզի տիպիկ պատկերը, բացի ռիսկային խմբին պատկանելուց, ներառում է հիվանդության աստիճանական սկիզբը, երբ ի հայտ են գալիս և ավելանում թունավորման, բրոնխի խանգարման, ուռուցքի տարածման ախտանիշները. հազի համախտանիշի դինամիկան՝ չոր, ցնցող, անարդյունավետ հազից, լորձաթաղանթով կամ լորձաթաղանթային թուքով արյան շերտերով մինչև «ազնվամորու ժելե» տեսակի խորք, հեմոպտիզ, թոքերի նույն հատվածներում կրկնվող բորբոքում, կրկնվող պլերիտ, ախտանիշներ։ վերին խոռոչի երակների սեղմում: Թոքերի քաղցկեղի արտաթոքային ախտանշանները՝ մաշկի աննկուն քոր, իխտիոզ, «թմբուկային» մատների, առաջադեմ դեմենսիա, միոպաթիկ համախտանիշ, Իցենկո-Քուշինգի համախտանիշ։ Հարկ է ընդգծել, որ չնայած մանրակրկիտ կլինիկական հետազոտությանը, հնարավոր չէ հայտնաբերել հիվանդության աստիճանական սկիզբը, և դեպքերի 65%-ի դեպքում սկիզբը համարվում է սուր՝ քաղցկեղային թոքաբորբի, պարականկրոտիկ թոքաբորբի և իրականում. ատելեկտազ-թոքաբորբ խցանված բրոնխի տարածքում.

Թոքային տուբերկուլյոզ

Կապ տուբերկուլյոզով հիվանդի հետ. Ավելի հաճախ, նույնիսկ տեսանելի սուր սկիզբով, կլինիկական ախտանիշների աստիճանական աճ կա: . Համեմատաբար հեշտությամբ հանդուրժվող թունավորումը` համեմատած այլ պատճառաբանության թոքերի հյուսվածքի նմանատիպ վնասի հետ: . Սուղ ֆիզիկական ախտանիշներ, որոնք չեն համապատասխանում էական R-տրամաբանական փոփոխություններին: . Չոր հազ, ավելի լորձային, քան թարախային, խորխ։ . Մեկուսացված պլերիտ, հատկապես երիտասարդ տարիքում.

Ինֆարկտային թոքաբորբ PE-ում և թոքային թրոմբոզումՍտորին վերջույթների և կոնքի երակների վնասումը պատմության մեջ. Ավելի հաճախ էմբոլոգեն թրոմբոզը տեղայնացված է պոպլիտային (20%) կամ օկավալ հատվածներում։ Վերին վերջույթների երակները (8%) և սրտի խոռոչները (2%) պակաս նշանակալից են որպես PE-ի պատճառ: Հարկ է նշել, որ միայն 40% դեպքերում է երակային թրոմբոզի կլինիկական դրսևորումը նախորդում PE-ին: Թոքաբորբի ախտանիշային համալիրի առաջացմանը (հազ, հեմոպտիզ, թունավորում) նախորդում է շնչառության պակասը և կրծքավանդակի ցավը, որի ծանրությունը կախված է ախտահարված թոքային անոթի տրամաչափից։ PE-ի դեպքում էմբոլիայի առկայությունը մեծ շրջանակում չպետք է ամոթալի լինի, քանի որ բաց անցքի ձվաձևի միջոցով, փոփոխված հեմոդինամիկայով, էմբոլիաները մտնում են մեծ շրջան:

Ցավը PE-ում.

Անգինա պեկտորիս, սրտի կաթված՝ կորոնար զարկերակների ուղեկցող վնասվածքով; - պայթել թոքային զարկերակում աճող ճնշումով; - պլեվրալ պլերիտով ինֆարկտային թոքաբորբի զարգացման մեջ. - աջ հիպոքոնդրիումում (որովայնային) սուր շրջանառության անբավարարության և լյարդի Glisson պարկուճի ձգման պատճառով:

Շնչառության պակասը PE-ով.

հանկարծակի; - կապված չէ ֆիզիկական գործունեության հետ; - օրթոպնեայի դիրքը բնորոշ չէ. - մակերեսային շնչառություն.

Hemoptysis PE:

Ինֆարկտային թոքաբորբի զարգացումից հետո երկրորդ կամ երրորդ օրը:

Ֆիզիկական ախտանիշներ.

Սուլոց, բթություն, ջերմություն, ինտոքսիկացիա, երկրորդ երանգի շեշտադրում թոքային զարկերակի վրա, պարանոցային երակների այտուցվածություն - չունեն միայն ՊԷ-ին բնորոշ սպեցիֆիկ հատկանիշներ և ուշ նշաններ են։ Պետք է նշել, որ թոքային զարկերակում ճնշման բարձրացման հետ կապված բոլոր ախտանիշները տեղի են ունենում միայն զանգվածային PE-ով (50% անոթային վնաս):

Ֆիբրոզային ալվեոլիտ

Շնչառության աստիճանական, բայց կայուն առաջընթացը, որը բնորոշ է ինտերստիցիալ ախտահարումներին, դժվարություններ չի առաջացնում թոքաբորբի հետ դիֆերենցիալ ախտորոշման առումով: Սուր ձևը (Libov's desquamative թոքաբորբ, Haman-Rich համախտանիշ) չունի էական կլինիկական տարբերություն բակտերիալ թոքաբորբից: Ամենից հաճախ, անհաջող հակաբիոտիկ բուժումից հետո, հուշում է ընդգծված դրական ազդեցությամբ ստերոիդների նշանակումը, այնուհետև ալվեոլիտի ախտորոշումն ապացուցելու օբյեկտիվ հետազոտման մեթոդների կիրառումը:

Ալերգիկ էկզոգեն ալվեոլիտով.

Կա կապ ալերգենի հետ; - կա վերացման ազդեցություն; - կորտիկոստերոիդներով բուժման դրական ազդեցությունը.

Թունավոր ֆիբրոզացնող ալվեոլիտով.

Հաղորդակցություն թունավոր նյութի հետ (դեղորայք, թունավոր նյութերի արդյունաբերական ազդեցություն):

Գրիպ և SARS

Թոքաբորբից հիմնական տարբերությունը թոքերի պարենխիմայի վնասման բացակայությունն է և, համապատասխանաբար, տեղական ֆիզիկական ախտանիշների բացակայությունը: Հազի և թունավորման ախտանիշները հատուկ չեն: Պետք է նկատի ունենալ, որ SARS-ը, գրիպը բարդանում են միացած թոքաբորբով։ Ֆիզիկական ախտանշաններն այս դեպքում կախված են թոքաբորբի ֆոկուսի չափից և կրծքավանդակի մակերևույթից դրա գտնվելու վայրի խորությունից: Հաճախ միայն լաբորատոր և ռադիոլոգիական մեթոդներով կարելի է հայտնաբերել թոքաբորբ (լեյկոցիտոզ, բանաձևի տեղաշարժ դեպի ձախ, ESR-ի ավելացում, ինֆիլտրատիվ ստվեր, խորխի մանրէաբանական հետազոտություն):

Բրոնխիտ և բրոնխեկտազիա

Բրոնխիտի դեպքում թոքերի տեղային վնասման ախտանշաններ չկան (խոնավ բծախնդրություն, թուլություն, ձայնի աճող դող): Ավելի քիչ չափով, քան թոքաբորբով, արտահայտվում են թունավորման ախտանիշներ։ Օբստրուկտիվ բրոնխիտի դեպքում շնչահեղձությունը ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշ է, քանի որ թոքաբորբի դեպքերի մինչև 80%-ը ուղեկցվում է շնչառական ֆունկցիայի խանգարող փոփոխություններով։ Վերջնական ախտորոշումը հաստատվում է լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունից հետո։ Դիզոնտոգենետիկ բրոնխեեկտազի դեպքում անամնեզը կարող է ավելի հաճախ հետագծվել մանկությունից: Երբ ձեռք է բերվել - թոքաբորբի, տուբերկուլյոզի պատմություն: Բազմաթիվ ֆիզիկական ախտանիշներ (սուլոց, թաց, զանգ, փոքր-մեծ փրփրոց, բթություն և այլն) կախված են գործընթացի տարածվածությունից և բորբոքման փուլից: Հազը, թուքի քանակությունը չեն կարող ծառայել որպես ախտորոշման օբյեկտիվ ախտանիշ։

Ժառանգական թոքերի հիվանդություններ

Հիմնական պաշտպանական մեխանիզմների խախտումը (լորձաթաղանթային տրանսպորտ կիստոզային ֆիբրոզում և թարթիչային անբավարարության ժամանակ, իմունային պաշտպանություն իմունոգլոբուլինի անբավարարության դեպքում, հատկապես իմունոգլոբուլին A, T-բջիջների անբավարարություն, մակրոֆագի պաթոլոգիա) հանգեցնում է թոքերի և բրոնխների վնասմանը, որն արտահայտվում է հիմնականում կրկնվող կլինիկայով: բորբոքում բրոնխոթոքային համակարգում (բրոնխիտ, ձեռքբերովի բրոնխեեկտազիա, թոքաբորբ): Եվ միայն լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունը կարող է բացահայտել ոչ սպեցիֆիկ կլինիկական ախտանիշների բուն պատճառը:

Տվյալներ օբյեկտիվ քննության մեթոդներից

Թոքային տուբերկուլյոզ

Ռադիոգրաֆիա Կախված տուբերկուլյոզի ձևից՝ կիզակետային ստվեր, ինֆիլտրատ, ինֆիլտրատ քայքայմամբ, քարանձավային տուբերկուլյոզ՝ դեպի արմատ և արմատի ավշային հանգույցների ավելացում, հին օջախներ (քարացումներ), ավելի հաճախ տեղայնացվելով I-III հատվածներում։ և VI, բնորոշ են. տոմոգրաֆիա, ներառյալ համակարգիչը խոռոչների քանակի, չափերի, դրանց պատերի, բրոնխի անցանելիության, արմատի և միջաստինի ավշահանգույցների վիճակի պարզաբանում։ Թոքի վերլուծություն - լիմֆոցիտներ, էրիթրոցիտներ (հեմոպթիզով) Մանրադիտակ - տուբերկուլյոզի բացիլ Թոքի կուլտուրա - տուբերկուլյոզի բացիլ FBS - բրոնխային վնասվածքներով սպիներ, ֆիստուլներ, տուբերկուլյոզներ Բիոպսիա - տուբերկուլյոզային (պատյանային) գրանուլոմա Արյան անալիզ Անեմիա - ծանր ձևեր, լեյկոցիտոզ, լիմֆոցիտոզ, ESR-ի ավելացում Կենսաքիմիական արյան ստուգում Դիսպրոտեինեմիա, հիպոալբումինեմիա ծանր ձևերով, հիպոպրոտեինեմիա մեզի վերլուծություն Ոչ սպեցիֆիկ փոփոխություններ՝ սպիտակուցներ, լեյկոցիտներ Երիկամների վնասման դեպքում՝ տուբերկուլյոզի բացիլ ցանելու դեպքում։ Թոքերի քաղցկեղՌադիոգրաֆիա Թոքերի հյուսվածքի օդափոխության նվազեցում, ատելեկտազ, ինֆիլտրատներ, կիզակետային գոյացություններ: Տոմոգրաֆիա, ներառյալ համակարգչային Բրոնխի նեղացում կամ ամբողջական խցանում, արմատի ավշային հանգույցների մեծացում։ FBS - բրոնխի նեղացում, գումարած հյուսվածք լվացում - ատիպիկ բջիջներ Բիոպսիա - ուռուցքային հյուսվածք, բջիջներ ուլտրաձայնային - որոնել մետաստազներ կամ հիմքում ընկած ուռուցք, եթե մետաստազները գտնվում են թոքերում (լյարդ, երիկամ, ենթաստամոքսային գեղձ) Իզոտոպային հետազոտություն - որոնել մետաստազներ (լյարդի ոսկորներ) կամ ուռուցքներ, եթե մետաստազները թոքերում են: Ֆիբրոզային ալվեոլիտՌադիոգրաֆիա Միջին և ստորին հատվածներում տարածում, «աղացած ապակի», ինտերստիցիալ ֆիբրոզ, «մեղրախորիսխ թոքեր» CT սկանավորում - պաթոլոգիայի պարզաբանում FBS - ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային փոփոխություններ լվացում - նեյտրոֆիլիա - ELISA, լիմֆոցիտոզ - EAA Բիոպսիա - desquamation, exudation (alveolitis), bronchiolitis, arteritis - ELISA, granulomas with EAA, arteritis with TFA, նկուղային թաղանթի խտացում, մարմնի թեստ - սահմանափակող փոփոխություններ, դիֆուզիայի խանգարում: Իմունոլոգիա IgG-ի ավելացում՝ ELISA, ռևմատոիդ գործոնի ավելացում՝ ELISA, հակաթոքային հակամարմինների ավելացում՝ ELISA, IgE-EAA-ի աճ, մուկինի հակագենի ավելացում:

բնածին պաթոլոգիա

Ռադիոգրաֆիա տես բրոնխիտ Իմունոլոգիա IgA կամ այլ Ig անբավարարություն, T-բջիջների անբավարարություն, մակրոֆագի անբավարարություն Քրտինքի անալիզ - քլորիդների ավելացում գենետիկ հետազոտություն - Կիստիկական ֆիբրոզի գենի նույնականացում.

SARS և գրիպ

Ռադիոգրաֆիա - ԼՕՌ նորմա - լարինգիտ, ֆարինգիտ, ռինիտ Թոքի վերլուծություն - նեյտրոֆիլներ, սյունակային էպիթելիա Արյան անալիզ - լիմֆոցիտոզ.

բրոնխեեկտազիա

Ռադիոգրաֆիա Թոքերի կառուցվածքի ուժեղացում, դեֆորմացիա՝ կախված տարածվածությունից։ Թոքերի օրինաչափության բջջայինությունը հետագա փուլերում. Տոմոգրաֆիա Բրոնխների ընդլայնում և դեֆորմացիա (սակուլյար, գլանաձև) FBS - բրոնխեեկտազի և բրոնխիտի անուղղակի նշաններ լվացում մակրոֆագներ, նեյտրոֆիլներ, բակտերիաներ Խորխը - նույն խորխի կուլտուրան - պնևմոտրոպ պաթոգեններ, ավելի հաճախ Gr+ և Gr-ֆլորա, տիտրերով > 10 cfu/ml Բրոնխոգրաֆիա - բրոնխեկտազի պայուսակ, գլանաձեւ Արյան անալիզ - ոչ սպեցիֆիկ բորբոքում Արյան քիմիա - կախված ծանրությունից և տևողությունից՝ հիպոպրոտեինեմիա, հիպոալբումինեմիա, դիսգամագլոբուլինեմիա։ մեզի վերլուծություն - ոչ սպեցիֆիկ փոփոխություններ Երկար ընթացքի ժամանակ - փոփոխություններ ամիլոիդոզ նեֆրոտիկ համախտանիշի համար:

Բրոնխիտ

Ռադիոգրաֆիա Թոքերի օրինաչափության ուժեղացում Տոմոգրաֆիա - նույնպես FBS - հիպերմինիա, լորձաթաղանթի այտուց, խորք: Ցրված ախտահարում. լվացում - նեյտրոֆիլներ, մակրոֆագներ Բիոպսիա - մետապլազիա քրոնիկ բրոնխիտում Թոքի կուլտուրա - CFU / մլ ոչ սպեցիֆիկ ֆլորայի ոչ սպեցիֆիկ հաշվարկ Թոքի վերլուծություն մակրոֆագներ, նեյտրոֆիլներ Սերոլոգիա - պնևմոտրոպ պաթոգենների նկատմամբ հակամարմինների տիտրերի ավելացում FVD - խոչընդոտող տեսակ Իմունոլոգիա - իմունոլոգիական, երկրորդային անբավարարության տարբեր տարբերակներ.

ԹԵԼԱ

ռադիոգրաֆիա Ինֆիլտրատիվ ստվերներ առանց կոնկրետության Տոմոգրամ Չի տրամադրում լրացուցիչ տեղեկատվություն PE ախտորոշման համար FBS - հակացուցված է ԷՍԳ - գերբեռնվածության ախտանիշները զանգվածային PE-ում (անոթների ավելի քան 50%-ը) SI QIII (բաց.) Т V 1 V 2-ում Թոքերի պերֆուզիայի սկանավորում Իզոտոպի կուտակման կիզակետային նվազում - ախտորոշման 100% վստահություն R-գրամի փոփոխությունների բացակայության դեպքում: 15% սխալներ քաղցկեղի, տուբերկուլյոզի, թարախակույտի ժամանակ. Անգիոպուլմոնոգրաֆիա Անոթների լցման թերությունը, անոթների կոտրումը կամ սպառումը, լցման փուլերի ուշացումը Վեստերմարկի նշաններն են: Երակների դոպլերոգրաֆիա Որոնել էմբոլոգեն թրոմբոզի Ֆլեբոգրաֆիա - նույնը Արյան անալիզ Զանգվածային վնասվածքներով անեմիա, լեյկոցիտոզ, տեղաշարժ դեպի ձախ, ավելացել է ESR Արյան քիմիա Բիլիրուբինեմիա զանգվածային ախտահարումով մեզի վերլուծություն Ոչ սպեցիֆիկ փոփոխություններ, սպիտակուցներ, լեյկոցիտներ, օլիգո-անուրիա՝ շոկի մեջ։

Թոքաբորբի կլինիկական չափանիշները

Հիվանդները բողոքում են. - չոր հազ կամ թուքով, հեմոպտիզ, կրծքավանդակի ցավ; - 38 °-ից բարձր ջերմություն, թունավորում: Ֆիզիկական տվյալներ Կրիպիտուս, նուրբ փրփրացող ռելսեր, հարվածային գործիքների ձայնի մռայլություն, ձայնի աճող դող: Ախտորոշման օբյեկտիվ չափանիշներ Ախտորոշումը որոշելու համար նշանակվում են հետևյալ հետազոտությունները. - Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենը երկու պրոեկցիայի մեջ ցուցված է կլինիկական ախտանիշների թերի շարքով. - մանրէաբանական հետազոտություն. գրամ քսուքի ներկում, խորխի կուլտուրա CFU/ml քանակական որոշմամբ և հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունությամբ; - կլինիկական արյան ստուգում. Թվարկված մեթոդները բավարար են ամբուլատոր փուլում և հիվանդանոցում թոքաբորբի ոչ բարդ տիպիկ ընթացքով ախտորոշելու համար:

Հետազոտության լրացուցիչ մեթոդներ

Ռենտգեն տոմոգրաֆիան, համակարգչային տոմոգրաֆիան նշանակվում են վերին բլթերի, ավշային հանգույցների, միջաստինի ախտահարումների, բլթի ծավալի նվազման, թարախակույտի կասկածելի ձևավորման դեպքում՝ համարժեք հակաբիոտիկ թերապիայի անարդյունավետությամբ: Թոքի, պլևրալ հեղուկի, մեզի և արյան մանրէաբանական հետազոտությունը, ներառյալ սնկաբանական հետազոտությունը, նպատակահարմար է շարունակական ջերմության, կասկածելի սեպսիսի, տուբերկուլյոզի, սուպերինֆեկցիայի, ՁԻԱՀ-ի դեպքում: Շճաբանական ուսումնասիրությունը՝ սնկերի, միկոպլազմայի, քլամիդիային և լեգիոնելլայի, ցիտոմեգալովիրուսի նկատմամբ հակամարմինների որոշում, ցուցված է հարբեցողների, թմրամոլների, իմունային անբավարարությամբ (ներառյալ ՁԻԱՀ) և տարեցների մոտ ռիսկային ատիպիկ թոքաբորբի համար: Կենսաքիմիական արյան անալիզ է նշանակվում ծանր թոքաբորբի դեպքում՝ երիկամային, լյարդի անբավարարության դրսևորումներով, քրոնիկական հիվանդություններով հիվանդների, շաքարային դիաբետի դեկոմպենսացիայի դեպքում։ Ցիտո- և հյուսվածքաբանական ուսումնասիրություններ են իրականացվում թոքերի քաղցկեղի ռիսկի խմբում 40 տարեկանից բարձր ծխողների մոտ, քրոնիկ բրոնխիտով և քաղցկեղի ընտանեկան պատմության մեջ հիվանդների մոտ: Բրոնխոլոգիական հետազոտություն. ախտորոշիչ բրոնխոսկոպիան կատարվում է թոքաբորբի համարժեք թերապիայի ազդեցության բացակայության դեպքում, թոքերի քաղցկեղի կասկածանքով, օտար մարմնի առկայությամբ, ներառյալ գիտակցության կորստով հիվանդների մոտ ասպիրացիա, անհրաժեշտության դեպքում՝ բիոպսիա: Թերապևտիկ բրոնխոսկոպիան կատարվում է թարախակույտ ձևավորմամբ՝ դրենաժ ապահովելու համար։ Սրտի և որովայնի խոռոչի օրգանների ուլտրաձայնային հետազոտությունը կատարվում է սեպսիսի, բակտերիալ էնդոկարդիտի կասկածով։ Թոքերի իզոտոպային սկանավորումը և անգիոպուլմոնոգրաֆիան ցուցված են թոքային էմբոլիայի (ԹԷ) կասկածելի դեպքում: Հետազոտության պլանում ընդգրկված լրացուցիչ մեթոդները, ըստ էության, թույլ են տալիս դիֆերենցիալ ախտորոշում և իրականացվում են հիվանդանոցում, որտեղ հիվանդը հոսպիտալացվում է կախված վիճակի ծանրությունից և (կամ) ախտորոշիչ որոնում պահանջող հիվանդության ատիպիկ ընթացքով:

Թոքաբորբի ծանրության որոշում ախտորոշման առանցքային կետերից է և բժիշկի համար առաջին տեղում է նոզոլոգիական ձևը որոշելուց հետո։ Հետագա գործողությունները (հոսպիտալացման ցուցումների որոշում, թե որ բաժանմունքում) կախված են վիճակի ծանրությունից։

Հոսպիտալացման չափանիշները

Թոքաբորբով հիվանդների հոսպիտալացումը նշվում է հետևյալ գործոնների առկայության դեպքում. - 70 տարեկանից բարձր տարիք; - ուղեկցող քրոնիկական հիվանդություններ (թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն, սրտի անբավարարություն, քրոնիկ հեպատիտ, քրոնիկ նեֆրիտ, շաքարային դիաբետ, ալկոհոլիզմ կամ թմրամիջոցների չարաշահում, իմունային անբավարարություն); - երեք օրվա ընթացքում անարդյունավետ ամբուլատոր բուժում. - շփոթություն կամ գիտակցության նվազում; - հնարավոր ձգտում; - րոպեում 30-ից ավելի շնչառությունների քանակը. - անկայուն հեմոդինամիկա; - սեպտիկ շոկ; - վարակիչ մետաստազներ; - multilobar ախտահարում; - էքսուդատիվ պլերիտ; - թարախակույտի ձևավորում; - 4000/մլ-ից պակաս լեյկոպենիա կամ 20000-ից ավելի լեյկոցիտոզ; անեմիա՝ հեմոգլոբին 9 գ/մլ-ից պակաս; - երիկամային անբավարարություն (urea ավելի քան 7 մմոլ); - սոցիալական ցուցումներ.

Ինտենսիվ խնամքի ցուցումներ- Շնչառական անբավարարություն - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Հակաբակտերիալ թերապիա

լակտամ հակաբիոտիկներ

Մեծամասնությունը? - լակտամային դեղամիջոցների կոնցենտրացիան թոքերի պարենխիմում ավելի քիչ է, քան արյան մեջ: Գրեթե բոլոր դեղամիջոցները խորխի մեջ մտնում են շատ ավելի ցածր կոնցենտրացիայով, քան բրոնխի լորձաթաղանթում: Այնուամենայնիվ, շնչառական հիվանդությունների բազմաթիվ պաթոգեններ ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) գտնվում են հենց բրոնխների լույսում կամ լորձաթաղանթում, հետևաբար, հաջող բուժման համար անհրաժեշտ են դեղերի մեծ չափաբաժիններ: Արդյո՞ք - Լակտամային պատրաստուկների կոնցենտրացիան ստորին շնչուղիների էպիթելիումը ծածկող հեղուկում ավելի մեծ է, քան խորխի, բրոնխի սեկրեցիաներում: Այնուամենայնիվ, համակենտրոնացումից հետո. -լակտամ դեղամիջոցը կգերազանցի հարուցչի MIC-ը, կոնցենտրացիայի հետագա աճն անիմաստ է, քանի որ այս դեղերի արդյունավետությունը հիմնականում կախված է այն ժամանակից, երբ հակաբիոտիկի կոնցենտրացիան գերազանցում է MIC-ը: ? - բարձր չափաբաժիններով լակտամային գործակալները պահպանում են իրենց արդյունավետությունը միջանկյալ զգայունությամբ պնևմոկոկի դեմ, ի տարբերություն մակրոլիդների և ֆտորկինոլոնների:

մակրոլիդներ Մակրոլիդները բարձր լիպոֆիլ են, ինչը ապահովում է նրանց բարձր կոնցենտրացիան շնչառական ուղիների հյուսվածքներում և հեղուկներում։ Իրենց բարձր ցրվածության շնորհիվ դրանք ավելի լավ են կուտակվում թոքերի հյուսվածքում՝ այնտեղ հասնելով ավելի բարձր կոնցենտրացիաների, քան պլազմայում։

Ազիտրոմիցին (Հեմոմիցին) ունի մոտավորապես նույն հատկությունները, մինչդեռ նրա կոնցենտրացիան շիճուկում սովորաբար դժվար է որոշել, և թոքերի հյուսվածքում մնում է շատ բարձր մակարդակի վրա մեկ ներարկումից հետո 48-96 ժամ: Ընդհանուր առմամբ, բրոնխի լորձաթաղանթում նոր մակրոլիդների կոնցենտրացիան 5-30 անգամ գերազանցում է շիճուկի մակարդակը։ Մակրոլիդները ավելի լավ են ներթափանցում էպիթելի բջիջների մեջ, քան էպիթելի մակերեսի հեղուկի մեջ: Ազիտրոմիցինը 500 մգ մեկ օրալ դոզանից հետո հասնում է էպիթելի լորձաթաղանթում 17,5 անգամ բարձր կոնցենտրացիայի, քան MIC90-ը: S. pneumoniae. Ներբջջային պաթոգենների դեմ պայքարելու համար ( Legionella spp., C. pneumoniae) առանձնահատուկ նշանակություն ունի այն կոնցենտրացիան, որին հասնում են հակաբակտերիալ նյութերը ալվեոլային մակրոֆագներում: Մինչդեռ բարձր իոնացված. -լակտամային պատրաստուկները գործնականում չեն ներթափանցում ներբջջային, մակրոլիդները կարողանում են մակրոֆագներում կուտակվել այնպիսի կոնցենտրացիայով, որը շատ անգամ գերազանցում է դրանց կոնցենտրացիան արտաբջջային տարածությունում:

Ֆտորկինոլոններ Ֆտորկինոլոնները կուտակվում են բրոնխի լորձաթաղանթում մոտավորապես նույն կոնցենտրացիայում, ինչ պլազմայում: Էպիթելային հեղուկում ֆտորկինոլոնների կոնցենտրացիան շատ բարձր է: Այս խմբի դեղերի արդյունավետությունը որոշվում է ինչպես գործողության տեւողությամբ, այնպես էլ համակենտրոնացումով: 1990-ականների կեսերից շնչառական ֆտորկինոլոնները (լևոֆլոքսասին, սպարֆլոքսասին) մեծ տեղ են գրավել հակաբիոտիկների ընտրության ալգորիթմներում (ABP)՝ հիմնված ապացույցների վրա հիմնված բժշկության սկզբունքների վրա (Infectious Diseases, USA, 1998 թ. ուղեցույցներ; American Thoracic Society, 2001, British Thoracic Society, 2001) Բայց դրա հետ մեկտեղ պետք է նշել, որ շնչառական ֆտորկինոլոնների արժեքը զգալիորեն ավելի բարձր է, քան սովորական պրակտիկայում օգտագործվող հակաբիոտիկների արժեքը: Բացի այդ, պահպանվում է այս խմբի դեղերի օգտագործման արգելքը երեխաների և հղիների բուժման համար։

Ամինոգլիկոզիդներ Ամինոգիկոզիդները ցույց են տալիս մոտավորապես նույն կոնցենտրացիաները հյուսվածքներում և պլազմայում: Երբ համեմատվում է կենսաբանական մոդելի վրա, գենտամիցինի կոնցենտրացիան բրոնխային սեկրեցիայում բազմակի ներմկանային, ներմկանային մեկ և ներերակային բոլուսային կիրառմամբ, բրոնխներում գենտամիցինի կոնցենտրացիան MIC-ի մակարդակին հասել է միայն ներերակային բոլուսի ընդունմամբ: Ամինոգլիկոզիդները դանդաղ կուտակվում են մակրոֆագներում (ռիբոսոմներում), բայց միևնույն ժամանակ կորցնում են իրենց ակտիվությունը։ Վանկոմիցինի ուսումնասիրության ընթացքում ցույց է տրվել, որ այս հակաբիոտիկը ստորին շնչուղիների էպիթելիումը ծածկող հեղուկում հասնում է MIC90 արժեքի Gr + - շնչառական վարակների մեծ մասի համար: Էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիա անցկացնելիս ռացիոնալ է թվում դեղերի համակցությունների օգտագործումը, ինչը ուժեղացնում է հակամանրէային ազդեցությունը և թույլ է տալիս գործ ունենալ հնարավոր պաթոգենների ավելի լայն շրջանակի հետ: Հարկ է նշել, որ բակտերիոստատիկ և մանրէասպան գործողությամբ դեղերի համակցման անթույլատրելիության մասին գոյություն ունեցող կարծիքը վերանայվել է մակրոլիդների ցեֆալոսպորինների համակցման առնչությամբ: Աղյուսակներ 1-3-ը ներկայացնում է տարբեր կլինիկական իրավիճակներում հակաբիոտիկի ընտրության մոտեցումը՝ կախված հիվանդի տարիքից և վիճակից, թոքաբորբի ծանրությունից:

գրականություն
1. Չուչալին Ա.Գ. Թոքաբորբ. - Մ., 2002:
2. Ձեռք բերված համայնքի կառավարման պրագմատիկ ուղեցույցներ
թոքաբորբ մեծահասակների մոտ (Process Citation-ում): Քլին. ինֆ. Դիս. - 2000 թ.
- Հատ.31. - P.347.
3. Bartlett J. Շնչառական ուղիների վարակների կառավարում: -
Lippincott W. et Wilkins, 2001 թ.
4 Բրևիս Ռ.Ա.Լ. Դասախոսության նշումներ շնչառական հիվանդությունների վերաբերյալ. -Բլեքուել
գիտական ​​հրապարակումներ, 1985 թ.
5. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի էմպիրիկ բուժում՝ ԱԹՍ և ԻԴՍԱ
Ուղեցույցներ Ամերիկյան Thorac. սոց. - 2001 թ.
6. Fein A. et al. Թոքաբորբի ախտորոշում և կառավարում և այլն
շնչառական վարակներ. - Professional Communications Inc., 1999 թ.
7. Inglis T.J.J. կլինիկական մանրէաբանություն. - Չերչիլ Լիվինգսթոն, 1997 թ.
8. Մեծահասակների համայնքի կողմից ձեռք բերված ստորին շնչուղիների կառավարում
վարակների. Համայնքային ձեռքբերովի թոքաբորբի վերաբերյալ Էրոհտանի ուսումնասիրություն (ESOCAP)
հանձնաժողով / Նախագահներ՝ Huchon G., Woodhead M. - 1999 թ.
9. Մանդել Լ.Ա. համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբ. Էթիոլոգիա, համաճարակաբանություն
և բուժում։ Կրծքավանդակը. - 1995. - Հատ.81. - էջ 357։
10. Թոքաբորբ. Էդ. Ա. Տորեսի և Մ. Վուդհեդի կողմից: - Eropian շնչառական
Մենագրություն., 1997
11. Թոքերի դիֆերենցիալ ախտորոշում. Հարոլդ Զասկոն. Վ. Բ. Սաունդերս,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Մանրէաբանություն և բուժում
առաջնային թոքերի թարախակույտ. Am Rev Respire Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Ֆարինգիալ ներշնչումը ներս
նորմալ մեծահասակներ և դեպրեսիվ գիտակցություն ունեցող հիվանդներ: Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Ներհիվանդանոցային թոքաբորբի մեջ
ինտուբացված հիվանդներին, որոնց տրվել է սուկրալֆատ, համեմատած հակաօքսիդների կամ հիստամինի հետ
2-րդ տիպի արգելափակումներ. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Սուր սթրեսային արյունահոսության և ներհիվանդանոցային թոքաբորբի ռիսկը:
Օդափոխվող ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի հիվանդների մոտ՝ Sucralfate ընդդեմ
հակաթթուներ. Am J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124:
16 Bartlett JG, Finegold SM. Թոքերի անաէրոբ վարակները և
պլեվրալ տարածություն. Am Rev Respire Dis. 1974; 110: 56-77.
17 Ֆինեգոլդ Ս.Մ. Անաէրոբ բակտերիաները մարդու հիվանդության մեջ. Նյու Յորք:
Ակադեմիական մամուլ; 1977 թ.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Անաէրոբ պլեվրոթոքային վարակներ.
Բժշկություն (Բալթիմոր). 1972; 51: 413-450.

PE-ի դիֆերենցիալ ախտորոշումը կախված է նրա անհատական ​​կլինիկական նշանների ծանրությունից:

Շնչառական շնչառությունը և շնչառությունը, որոնք գերակշռում են PE-ում, կարող են հուշել, որ հիվանդը ունի սրտայինկամ բրոնխիալ ասթմա.Էլ չեմ խոսում տխրահռչակ մասին կոնգրեսիվ թոքաբորբ,որը հատկապես հաճախ անհիմն ախտորոշվում է նախահիվանդանոցային փուլում: Ախտորոշման դժվարությունների դեպքում պետք է հատուկ ուշադրություն դարձնել թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկի գործոններին, թոքերի լսողական պատկերին և չմոռանալ թոքային էմբոլիայի զարգացման հնարավորության մասին։ Թոքային էմբոլիայի, սրտային և բրոնխիալ ասթմայի հիմնական դիֆերենցիալ ախտորոշիչ նշաններն ամփոփված են Աղյուսակում: 8.2.

Թոքային զարկերակի թափանցելիության խանգարումը կարող է առաջանալ նաև առաջնային թրոմբոզով. ճարպային, օդային, սեպտիկ կամ ուռուցքային էմբոլիայի հետ: Թոքային զարկերակի խցանման այս պատճառները հիմնականում մատնանշվում են պատմության այնպիսի տվյալներով, ինչպիսիք են ծանր վնասվածքը, վերջին վիրահատությունը, երակային պունկցիան, սեպսիսը և ուռուցքաբանական հիվանդությունները:

ժամը ճարպային էմբոլիահետ միասին Հետնշվում են շնչառության պակաս, թոքային այտուցի նշաններ, անհանգստություն, խանգարված գիտակցություն։ Ճարպի էմբոլիայով հիվանդների մոտ հաճախ են զարգանում պետեխիալ արյունազեղումներ պարանոցի, կրծքավանդակի առաջնային մակերեսի և կոնյուկտիվայի վրա։

ժամը օդային էմբոլիահամակարգային երակները, աջ փորոքում օդի առկայությունը հանգեցնում է կոնկրետ «աղացի անիվի աղմուկի» առաջացմանը։

Սուր անգինալ ցավի դեպքում կարող է անհրաժեշտ լինել PE-ի դիֆերենցիալ ախտորոշում կատարել սրտամկանի սուր ինֆարկտ(Աղյուսակ 8.3), Փոփոխությունների տարբերությունները ԷՍԳժամը ԹԵԼԱև ստորին սրտամկանի ինֆարկտը ներկայացված են Աղյուսակում: 8.4. Հիվանդության համեմատաբար ուշ շրջանում դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ պետք է հաշվի առնել, որ սրտամկանը (հատկապես երբ նեկրոզը տարածվում է դեպի աջ փորոք) կարող է բարդանալ թոքային էմբոլիայի պատճառով։

Որովայնային ցավային համախտանիշի դեպքում երբեմն անհրաժեշտ է լինում թոքային էմբոլիայի դիֆերենցիալ ախտորոշում կատարել. ստամոքս-աղիքային տրակտի սուր հիվանդություններ(սուր խոլեցիստիտ, սուր պանկրեատիտ): PE-ի առկայության մասին վկայում է լյարդի կտրուկ աճը՝ պարանոցային երակների այտուցվածության և լյարդային ռեֆլյուքսի հետ միասին; շնչահեղձություն, տախիկարդիա, զարկերակային հիպոթենզիա, II տոնուսի շեշտադրում թոքային զարկերակի վրա, սուր թոքաբորբի էլեկտրոկարդիոգրաֆիկ նշաններ, խորը երակային թրոմբոզի ախտանիշներ:

Թերապևտիկ դիսցիպլինների մեթոդական հանձնաժողով

Հաստատված է կենտրոնական համակարգող մեթոդական խորհրդի կողմից

Յարոսլավլի պետական ​​բժշկական ակադեմիա

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Թոքային էմբոլիան (ԹԷ) թոքերի զարկերակային մահճակալի խցանումն է երակային համակարգում կամ սրտի աջ խցերում ձևավորված թրոմբով։

Սուր թոքային էմբոլիան հանկարծակի մահվան ամենատարածված պատճառներից մեկն է: Ընդ որում, նույնիսկ զանգվածային թոքային էմբոլիան in vivo ախտորոշվում է միայն հիվանդների 30%-ի մոտ։ ՊԷ-ի տարածվածության առավել ճշգրիտ չափանիշը համարվում է դրա հաճախականությունը՝ ըստ դիահերձման տվյալների: Այն տատանվում է բավականին լայն շրջանակում (4%-ից մինչև 64%)՝ միջինը 13-33%: Ըստ տարբեր հեղինակների. PE չի ախտորոշվում in vivo հիվանդների 40-70% -ում:

Այսպիսով, թոքային էմբոլիան զբաղեցնում է առաջին տեղերից մեկը չախտորոշված ​​կլինիկական պաթոլոգիական վիճակների շարքում։ PE-ի այս հաճախականությունը խորը մտահոգության պատճառ է հանդիսանում բոլոր մասնագիտությունների բժիշկների համար և պահանջում է ուղիներ փնտրել դրա ախտորոշման և բուժման բարելավման համար:

ԷԹԻՈԼՈԳԻԱ ԵՎ ՊԱԹՈԳԵՆԵԶ

PE-ի ամենատարածված պատճառներն են երակային էմբոլիայի անջատումը և թոքային զարկերակի մի մասի կամ ամբողջի խցանումը: Դեպքերի 85-90%-ում IS1-ում էմբոլուսի աղբյուրը գտնվում է ներքեւ vena cava կամ ոտքերի և կոնքի երակներում, ավելի քիչ հաճախ՝ աջ սրտում և վերին վերջույթների երակներում: Տարբեր վնասվածքները (ներառյալ հետվիրահատականները), սրտի քրոնիկ անբավարարությունը, մահճակալի հանգիստը և դրա հետ կապված արյան հոսքի դանդաղումը հակված են թրոմբոզին: Սրտամկանի ինֆարկտով, ինսուլտով, սրտի դեկոմպենսացիայով, ստորին վերջույթների քրոնիկական երակային անբավարարությամբ հիվանդների մոտ առավել հաճախ զարգանում է թոքային էմբոլիան:

Սուր երակային թրոմբոզը կարող է զարգանալ տարբեր ուռուցքաբանական հիվանդությունների ֆոնին։ Քաղցկեղի թունավորումը հանգեցնում է հեմոստազի փոփոխության՝ արգելակելով ֆիբրինոլիզի համակարգը և ուժեղացնելով արյան հիպերկոագուլյացիոն հատկությունները:

TELA-ն հետվիրահատական ​​շրջանի «պատուհասն» է. Ամենից հաճախ այն զարգանում է շագանակագեղձի, միզապարկի, արգանդի, հաստ աղիքի և ստամոքսի վիրահատություններից հետո: Այս բարդությունը հաճախ զարգանում է տրավմատիկ հիվանդների, հատկապես տարեցների մոտ։

Գիրությունը, հղիությունը, բանավոր հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների օգտագործումը, ժառանգական թրոմբոֆիլիաները (հակաթրոմբին III, սպիտակուց C, 5) նույնպես համարվում են TELL-ին նախատրամադրող գործոններ։ PE-ն առաջանում է նաև ենթկլավյան երակի կատետերիզացման արդյունքում, իսկ երեխաների մոտ՝ որպես պորտալարային սեպսիսի բարդություն։

Կախված անջատված զարկերակային մահճակալի ծավալից՝ լինում են փոքր, ենթազանգվածային, զանգվածային դեպիմահացու սուր էմբոլիա՝ համապատասխանաբար թոքային զարկերակի անկողնու ծավալով վրա 25, 50, 50-ից բարձր և 75%-ից բարձր: Դեպքերի 10-25%-ում էմբոլիայից հետո զարգանում է թոքային ինֆարկտ։ Եթե ​​բրոնխո-թոքային անաստոմոզների միջոցով տեղակայված թոքային հյուսվածքի խցանումից հեռավոր անոթավորումը բավարար է, ապա թոքային ինֆարկտը չի զարգանում։

PE-ի ախտաֆիզիոլոգիական փոփոխությունները դրսևորվում են թոքային զարկերակային մահճակալի դիմադրության բարձրացմամբ և թոքային զարկերակային հիպերտոնիկությամբ, ինչը հանգեցնում է աջ փորոքի վրա ծանրաբեռնվածության ավելացման, իսկ որոշ դեպքերում՝ դրա սուր անբավարարության: Սրտի և թոքերի ուղեկցող հիվանդություններ չունեցող հիվանդների մոտ թոքային հիպերտոնիան առաջանում է էմբոլիկ խոչընդոտման շեմային արժեքի գերազանցման դեպքում՝ թոքային շրջանառության 50%-ի խցանումը: Այս ցուցանիշի հետագա աճը հանգեցնում է թոքային անոթային ընդհանուր դիմադրության զուգահեռ աճի, ճնշման թոքային միջքաղաքային և սրտի աջ պալատներում, սրտի արտադրանքի նվազմանը և զարկերակային արյան մեջ թթվածնի լարվածությանը: Սուր փուլում զանգվածային թոքային էմբոլիան կարող է հանգեցնել թոքային շրջանառության ճնշման բարձրացմանը 70 մմ Hg-ից ոչ ավելի: Այս պարամետրի մակարդակը գերազանցելը ցույց է տալիս էմբոլիկ խցանման երկարատև բնույթը կամ քրոնիկ թոքային-սրտային պաթոլոգիայի առկայությունը:

ԹԵԼԱ ԿԼԻՆԻԿԱ

PE-ի կլինիկական պատկերը զգալիորեն տարբերվում է՝ գրեթե ոչ մի ախտանիշից մինչև թոքային սրտի սուր հիվանդության արագ զարգացող վիճակ:

Սովորաբար կան երեք հիմնական տարբերակներ TELA:սուր, ենթասուր և կրկնվող

Սուր ընթացքհանդիպում է հիվանդների 30-35%-ի մոտ, բնութագրվում է շնչառության, կոլապսի, հոգեմոմոտորական գրգռվածության, ցիանոզի հանկարծակի զարգացումով և կապված է զանգվածային կամ մեծ թրոմբոէմբոլիայի հետ։ TELA-ի այս տարբերակը կուտակվում է կայծակնային արագ իրավական արդյունքով:

Ենթասուր ընթացք(45-50%) կապված է, որպես կանոն, աճող թոքային թրոմբոզի հետ՝ ի սկզբանե փոքր կամ մեծ էմբոլիաների վրա դրված։ Այս տարբերակը դրսևորվում է առաջադեմ շնչառական և աջ փորոքի անբավարարությամբ, պլևրոպնևմոնիայի ախտանիշներով, հաճախ՝ հեմոպտիզով։

կրկնվող ընթացքը մեջՀիվանդների 15-25%-ին բնորոշ են կրկնվող, 3-ից 5 անգամ կամ ավելի սուր նոպաներ՝ փոքր անոթների թրոմբոէմբոլիայի հետևանքով, որոնք հոսում են կարճատև սինկոպի դիմակի տակ, սալիկի նոպաներ, անբացատրելի ջերմություն, ատիպիկ անգինա պեկտորիս, թոքաբորբ, չորություն: պլերիտ.

Ըստ հաճախականության նվազման աստիճանի՝ HELA-ի ախտանշանները կարող են ներկայացվել հետևյալ կերպ՝ շնչահեղձություն, տախիկարդիա, ջերմություն, ցիանոզ, ցավային համախտանիշ, երկրորդ վերևի շեշտադրում թոքային զարկերակի վրա, հազ, թոքերում շնչառություն, փլուզում, ալերգիկ դրսևորումներ, արգանդի վզիկի երակների այտուցվածություն, պլևրալ շփում, հեմոպտիզ, մահվան վախ, լյարդի այտուցվածություն, սրտի ռիթմի խանգարում, ուղեղի խանգարումներ, թոքային արտրի վրա սիստոլիկ խշշոց, փսխում, բրոնխոսպազմ, ակամա միզարձակում, թոքաբորբ:

Կախված այս ախտանիշների տարածվածությունից և համակցությունից՝ առանձնանում են հետևյալ սինդրոմները.

1. թոքային-պլեվրալ համախտանիշ - շնչառության պակաս, կրծքավանդակի ցավ, հազ, երբեմն խորխով: Այս սինդրոմը տեղի է ունենում փոքր և ենթազանգվածային էմբոլիայով, այսինքն. մեկ լոբար զարկերակի կամ թոքային զարկերակի ծայրամասային ճյուղերի խցանմամբ.
2. սրտի համախտանիշ՝ ցավ և անհանգստություն կրծոսկրի հետևում, տախիկարդիա և հիպոթենզիա մինչև փլուզում և ուշագնացություն: Կարող է լինել արգանդի վզիկի երակների այտուցվածություն, դրական երակային զարկերակ, թոքային զարկերակի վրա երկրորդ պտույտի շեշտադրում և կենտրոնական երակային ճնշման բարձրացում: Այս տարբերակը բնորոշ է զանգվածային թոքային էմբոլիայի;
3. ուղեղային համախտանիշ; գիտակցության կորուստ, հեմիպլեգիա, ցնցումներ: Այս տարբերակը բնորոշ է տարեց լինդերի համար։

Սրանքսինդրոմները կարող են լինել eochs1at1.sya տարբեր համակցություններով:

Շնչառության պակաս և տախիկարդիա HELA-ի ամենատարածված դրսեւորումներն են, նկատվում են հիվանդների 70-100%-ի մոտ։ Շնչառությունը, որպես կանոն, հայտնվում է հանկարծակի, զուգորդվում է մահվան վախի զգացումով, տատանվում է լայնորեն՝ րոպեում միջինը 30-40 շնչառություն։ Շատ դեպքերում, շնչահեղձությունը «հանգիստ» է իր բնույթով, չի ուղեկցվում աղմկոտ շնչառությամբ և կրծքավանդակի բռնի շարժումներով։

Սրտի հաճախականությունը տատանվում է 90-ից մինչև 160, միջինը րոպեում մինչև 110: Հնարավոր են ռիթմի խանգարումներ էքստրասիստոլայի և նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի տեսքով։

Մաշկի և լորձաթաղանթների գունաթափում PE-ում կարող է կախված լինել թրոմբացված անոթի տրամաչափից, հիպոթենզիայի աստիճանից, ուղեկցող անոթների կծկումից և այլն: Միայն զանգվածային ցողունային թրոմբոէմբոլիզմի դեպքում զարգանում է մաշկի ցիանոզ, մնացած հիվանդների մոտ ակրոցիանոզի հետ զուգակցվում է «մոխրագույն» գունատություն, որոշ հիվանդների մոտ հնարավոր է ցիանոզի և իկտերուսի համակցություն։

Ջերմաստիճանի բարձրացումմինչև ենթաֆեբրիլ, ավելի քիչ հաճախ տենդային թվանշանները սկսվում են ՊԷ առաջին օրերից և տևում մինչև 10-12 օր: Ջերմությունը կապված է պլեվրայի և թոքերի բորբոքային փոփոխությունների հետ, առավել հաճախ՝ թոքային զարկերակի միջին և փոքր ճյուղերի վնասման հետ։

Հեմոպտիզ, որը համարվում էր PE-ի դասական դրսեւորում, իրականում հանդիպում է հիվանդների 30%-ից ոչ ավելի մոտ։ Հաճախ հազը նկատվում է սակավ լորձաթաղանթով խորխով, որը զուգակցվում է ոչ սպեցիֆիկ ֆիզիկական փոփոխությունների սղոցում հարվածային ձայնի խամրածության, թուլացած շնչառության և սահմանափակ տարածքում նուրբ փրփրացող ռելսերի հետ, մի շարք հիվանդների մոտ լսվում է պլևրալ շփում:

Ցավային համախտանիշնկատվում է հիվանդների 40-70% -ի մոտ, այն կարող է ունենալ այլ բնույթ. 2) թոքային-պլևրալ. 3) խառը, համատեղելով առաջին երկու տարբերակները. 4) որովայնային, որը բնութագրվում է սուր որովայնի հետ սխալմամբ պատկերված պատկերով՝ աջ դիֆրագմատիկ պլևրայի ավելի հաճախ վնասվելու պատճառով: Միաժամանակ նկատվում են դիսֆագիա, զկռտոց, փորկապություն, կղանքի խանգարումներ և այլն։

Զարկերակային հիպոթենզիա և փլուզում- PE-ի հաճախակի և կանոնավոր դրսևորումներ. նկատվում են հիվանդների մոտ կեսում, բնորոշ է զարկերակային հիպոթենզիայի համակցությունը երակային հիպերտոնիայի հետ. Համակարգային շրջանառության մեջ հեմոդինամիկայի փոփոխությունները կարող են ուղեկցվել ուղեղային խանգարումներով, միջենթերային և երիկամային շրջանառության խանգարումներով: Կոլապսը ավելի հաճախ նկատվում է զանգվածային թրոմբոէմբոլիզմի դեպքում, դրա տեւողությունը ծառայում է որպես անբարենպաստ պրոգնոստիկ չափանիշ։

Սուր թոքային սինդրոմունի հստակ կլինիկական և էլեկտրոկարդիոգրաֆիկ դրսևորումներ PE-ում: Նկատվում է սրտի իմպուլսի ավելացում, պարանոցային երակների այտուց, սրտի աջ եզրի ընդլայնում, ձախ կողմում II միջքաղաքային տարածությունում զարկերակներ, II տոնուսի շեշտ և թոքային զարկերակի վրա դրա պառակտում, դրա վերևում սիստոլիկ խշշոց։ Նմանատիպ աղմուկ կարող է լսվել եռանկյունային փականի պրոյեկցիայում, ռիթմի խանգարումներ, ծանրաբեռնվածության նշաններ ԷՍԳ-ի վրա հնարավոր են սրտի աջ կողմում։

Սրտամկանի ինֆարկտի ֆիզիկական ախտանիշները և դրա բարդություններըհիշեցնում է պլեվրոպնևմոնիայի կլինիկա: Թոքերի ինֆարկտը բնութագրվում է կողմնակի (ավելի հաճախ աջ կողմում) շիճուկ-ֆիբրինոզ կամ հեմոռագիկ պլերիտով, որն առաջանում է հիվանդության 1-2 շաբաթվա վերջում։ Թոքային ինֆարկտի ենթասուր շրջանում (2-5 շաբաթվա ընթացքում) կարող է առաջանալ ալերգիկ համախտանիշ՝ թոքային հյուսվածքի նեկրոզից առաջացած արտադրանքի կլանման պատճառով։ Այն դրսևորվում է մաշկային ցաներով, էոզինոֆիլիայով, բորբոքային փոփոխությունների երկրորդ ալիքով՝ սրընթաց և պլեվրա։

ՊԱՏԵԻ Ախտորոշման ՄԵԹՈԴՆԵՐ

PE-ի բոլոր ձևերի ախտորոշումը մնում է անբավարար, ախտորոշիչ սխալները բավականին տարածված են: PE-ի դիաթեզի բանալին հիվանդների համապատասխան կատեգորիաներում դրա առաջացման հնարավորությունը հիշելն է: ՊԷ-ի ճիշտ և ժամանակին ախտորոշումը նրա բուժման հաջողության առնվազն կեսն է:

ԷՍԳթույլ է տալիս բացահայտել PE-ի մի շարք բնորոշ սինդրոմներ.

2) բացասական T ալիքները Y 1-3 լարերում և դրանց լայնացումը.

3) ST հատվածի բարձրացում III, AYF, Y 1-3 տանողներում և դրա նվազումը I, II, AYZ, Y 5-6 գծերում.

4) զարգացում շրջափակման աջ ոտքի կապոց His եւ սրտի առիթմիայի.

5) սրտի աջ հատվածների ծանրաբեռնվածության նշաններ.

էխոկարդիոգրաֆիաթույլ է տալիս դատել սուր, ենթասուր կամ քրոնիկական թոքաբորբի զարգացումը, բացառում է ձախ փորոքի փականային ապարատի և սրտամկանի պաթոլոգիան. մեթոդը օգտագործվում է նաև կենտրոնական թոքային զարկերակների անցանելիությունը գնահատելու և բաց անցքային օվալը հայտնաբերելու համար:

Թոքերի ոչ կոնտրաստային ռադիոգրաֆիաչի տարածվում թրոմբոէմբոլիայի ախտորոշման հատուկ մեթոդների վրա և, լավագույն դեպքում, թույլ է տալիս կասկածել PE: Ռենտգենյան նշաններ. աջ սրտի սուր լայնացում, հիպերտոնիայի պատճառով ներհոսքի տրակտի ընդլայնում, դիֆրագմայի բարձր դիրք և Բեստերմարկի ախտանիշ (թոքային օրինաչափության նվազում էմբոլիկ խցանման տարածքում) ցույց են տալիս զանգվածային թոքային էմբոլիա: Դասական սեպաձև ստվերը թոքային ինֆարկտի ժամանակ հազվադեպ է: Ներկայումս ճառագայթաբանական տվյալները ավելի մեծ նշանակություն ունեն ոչ թե ՊԷ ախտորոշումը պարզելու, այլ ախտանիշներով նման այլ պաթոլոգիաները բացառելու համար։

Թոքերի պերֆուզիայի սկանավորումարտադրվում է 99mTTc պիտակավորված ալբումինի մակրոսֆերների ներերակային ներարկումից հետո: Առնվազն կատարված սցինտիգրամների վրա թոքային պերֆուզիայի խանգարումների բացակայություն երկուսովկանխատեսումները (առջևի և հետևի) լիովին բացառում են այս ախտորոշումը: Իդեալում, այս թեստային մեթոդը պետք է օգտագործվի կասկածելի PE-ով հիվանդների հետազոտություն սկսելու համար: Էմբոլիայի բարձր հավանական չափանիշներն են թոքային արյան հոսքի հատվածային «անջատումները»: Խիստ սեգմենտացիայի կամ պերֆուզիայի բազմաթիվ արատների բացակայության դեպքում PE-ի ախտորոշումը քիչ հավանական է (խանգարումները կարող են պայմանավորված լինել այլ պատճառներով՝ թոքաբորբ, նորագոյացություն, հիդրոթորաքս և այլն), բայց չի բացառվում: Նման դեպքերում անհրաժեշտ է անգիոգրաֆիկ ստուգում:

Ուլտրաձայնային սկանավորումՍտորին վերջույթների խորը երակները թույլ են տալիս բավականին հուսալիորեն դատել թրոմբոզի առկայությունը:

Անգիոպուլմոնոգրաֆիաորոշիչ դեր է խաղում ՊԷ ախտորոշման և բուժման մարտավարության ընտրության հարցում: Oka-ն ցուցված է բոլոր այն դեպքերում, երբ չի բացառվում զանգվածային թրոմբոէմբոլիան և անհրաժեշտ է որոշել վիրաբուժական միջամտության՝ էմբոլեկտոմիայի անհրաժեշտությունը։ Ցավոք սրտի, այս կարևոր ուսումնասիրությունը հնարավոր է միայն մասնագիտացված կենտրոններում, որտեղ անգիոգրաֆիան կատարվում է աջ սրտի զոնդավորման և ռետրոգրադ իլեոկավոգրաֆիայի հետ համատեղ:

Լաբորատոր հետազոտության մեթոդներ. Կոագուլյացիայի և հակակոագուլյացիայի համակարգի ցուցիչների հետահայաց վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ հիվանդների մեծ մասում մինչև PE-ի զարգացումը նկատվում է հիպերկոագուլյացիայի միտում, թրոմբոէմբոլիզմի սուր ժամանակահատվածում տեղի է ունենում հակակոագուլյացիոն համակարգի փոխհատուցման ակտիվացում, իսկ ենթասուր դեպքում. ժամանակահատվածում ավելանում է հիպերկոագուլյացիայի միտումը, ինչը պայմաններ է ստեղծում ՊԷ-ի կրկնության համար: Սուր ժամանակաշրջանում նկատվում է լեյկոցիտոզի վաղ ի հայտ գալը (հաճախ դանակահարության տեղաշարժով), որը շարունակվում է. 2 մինչև 5 շաբաթ, լեյկոցիտոզին զուգահեռ, ESR-ի աճը բնորոշ է (հիվանդների մոտավորապես 80%-ի մոտ): Սուր շրջանում նկատվում է էոզինոպենիա, լիմֆոպենիա և հարաբերական մոնոցիտոզ, ենթասուր շրջանում ալերգիկ դրսևորումների ֆոնին հնարավոր է էոզինոֆիլիա 12-23% սահմաններում։ Հիվանդների 40-46%-ի մոտ դիտվում է հիպոքրոմային անեմիա, բիլիրուբինեմիա՝ անուղղակի ֆրակցիայի աճով։ TEll-ը բնութագրվում է LDH-ի (հատկապես LDH 3), ալդոլազի, ALT-ի, ալկալային ֆոսֆատազի ակտիվության բարձրացմամբ՝ AST և CPK նորմալ պարունակությամբ:

Հիվանդների 50%-ի մոտ մեզի ընդհանուր անալիզում պրոտեինուրիա և միկրոհեմատուրիա կարող են հայտնվել հիպոքսիայի պայմաններում երիկամային արյան հոսքի խանգարման հետևանքով։

ՊԷ-ի մյուս լաբորատոր ցուցանիշներից պետք է խորհուրդ տալ թոքային ինֆարկտի առաջացման և պլեվրալ հեղուկի վերլուծության ժամանակ խորխի մեջ սիդերոֆագներ փնտրել, որը հիվանդների միայն կեսում է հեմոռագիկ:

ՊԱՏԵԻ ԴԻՖԵՐԵՆՑԻԱԼ Ախտորոշում

Թոքային զարկերակային համակարգում թրոմբոէմբոլիզմը պետք է տարբերվի էմբոլիայի այլ տեսակներից (օդային, ճարպային, ուռուցքային բջիջներ և այլն), առաջնային թոքային թրոմբոզի, բրոնխիալ զարկերակի էմբոլիայի, սրտամկանի ինֆարկտի, թոքերի և պլևրայի սուր հիվանդություններից (պնևոնիա): , ատելեկտազ, պնևմոթորաքս և այլն), կրծքային վիրահատությունից հետո սուր բարդություններ, ուղեղային շրջանառության սուր խանգարումներ, սուր խոլեցիստիտ, սուր պանկրեատիտ և ներքին օրգանների այլ հիվանդություններ։

Կլինիկական պրակտիկայում ամենատարածված սխալը սրտամկանի ինֆարկտի գերախտորոշումն է։ Դա պայմանավորված է կլինիկական պատկերի նմանությամբ և ԷՍԳ տվյալների մեկնաբանման դժվարությամբ, հատկապես նախորդ սրտամկանի ինֆարկտի ֆոնի վրա: Այս պայմանների դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ պետք է հաշվի առնել, որ PE-ն սովորաբար զարգանում է հետվիրահատական ​​շրջանում և այն մարդկանց մոտ, ովքեր ստիպված են երկար ժամանակ մնալ անկողնում. այն բնութագրվում է հիվանդության առաջին օրերի շնչառության և տախիկարդիայով, ավելի ցայտուն ցիանոզով, հաճախ ցավի կապով շնչառության հետ, երբեմն՝ հեմոպտիզով, արյան մեջ լեյկոցիտների և ESR-ի զուգահեռ աճով, թոքերի վնասման կլինիկական և ռադիոլոգիական նշաններով։ , սուր թոքաբորբի ֆիզիկական և էլեկտրոկարդիոգրաֆիկ նշաններ: Բացի այդ, PE-ով, ասպարտիկ տրանսամինազի և կրեատին ֆոսֆոկինազի նորմալ ակտիվությունը առավել հաճախ նկատվում է LDH-ի (հատկապես LDH 1) ակտիվության բարձրացման դեպքում:

Ի տարբերություն ԷՍԳ-ի վրա ՊԷ-ի բնորոշ նշանների. «Ախտորոշման մեթոդներ» բաժնում նշվում է, որ սրտամկանի ինֆարկտում նկատվում են բնորոշ փոփոխություններ՝ պաթոլոգիական Q ալիք, ST միջակայքի տեղաշարժ, T ալիքի բևեռականության փոփոխություն, մինչդեռ առկա է սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակաշրջաններին համապատասխան փոփոխությունների որոշակի դինամիկա: Բնութագրական է cor pulmonale-ի պատկերի բացակայությունը, ձախ սրտի փոփոխությունների (հիպերտրոֆիա, գերբեռնվածություն) առկայությունը։

ՊԷ-ի սխալ ախտորոշումների շարքում երկրորդ տեղը թոքաբորբն է։ Դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ PE-ի զարգացմանը նախատրամադրող գործոնները, էմբոլիայի աղբյուրի առկայությունը և համապատասխան կլինիկական և ռադիոլոգիական առանձնահատկությունները (պլևրայի գործընթացում ներգրավվածություն, ախտահարման բազմակի և արտագաղթող բնույթ, անոթային թուլացում, այլ ոչ թե ուժեղացում): պետք է հաշվի առնել օրինաչափությունը, թոքերի արմատների փոփոխությունները, աջ սրտի սուր ծանրաբեռնվածության առկայությունը):

Սուր կոր թոքային համախտանիշը կարող է զարգանալ ժամըբրոնխային ասթմայով տառապող հիվանդներ ստատուս ասթմատիկուսի ֆոնի վրա. PE-ի համար, ի տարբերություն բրոնխիալ ասթմայի, բրոնխիալ խանգարման համախտանիշը բնորոշ չէ:

Ոչ թրոմբոգեն թոքային էմբոլիայի բազմաթիվ տարբերակներ ուղեկցվում են նաև սուր թոքային սինդրոմով։ Դրանք ներառում են ճարպ, օդային էմբոլիա; էմբոլիա ուռուցքային բջիջների կողմից հեմատոգեն մետաստազների ժամանակ, այն հաճախ զուգակցվում է թրոմբոցային կամ բարդանում է երկրորդային թրոմբոզով։

Ենթասուր թոքաբորբը նկատվում է բազմակի կրկնվող PE և թոքերի կարցինոմատոզի դեպքում: Հատկանշական ռենտգեն պատկերը, էրիթրոցիտոզի հակումը և թրոմբոլիտիկ թերապիայի բացասական արդյունքը հօգուտ թոքերի կարցինոմատոզի են։

Թոքային էմբոլիայի և առաջնային թրոմբոզի դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ ևթոքային զարկերակային համակարգը կարևորում է թոքային ինֆարկտի զարգացումը, որն ավելի բնորոշ է թրոմբոզին։ Ի տարբերություն թրոմբոէմբոլիզմի, թրոմբոզն ավելի հաճախ զարգանում է օրգանական փոփոխությունների պայմաններում (վասկուլիտ, աթերոսկլերոզ), արյան հոսքի դանդաղեցման ֆոնի վրա, զարգանում է ավելի դանդաղ՝ կլինիկականորեն դրսևորվելով ավելի ինտենսիվ ցիանոզով, իսկ ռադիոլոգիապես՝ գերակշռող դեֆորմացիաներից մեկի։ արմատները։ Աճող թրոմբոզը սովորաբար հանգեցնում է ենթասուր կամ քրոնիկական թոքաբորբի ձևավորմանը։

Առօրյա կլինիկական պրակտիկայում PE-ն շատ ավելի տարածված է (ըստ գրականության՝ մոտ 4 անգամ), քան թրոմբոզը թոքային զարկերակային համակարգում։

Որոշ դեպքերում PE-ն պետք է տարբերվի բրոնխային զարկերակների թրոմբոզից: Նման հնարավորություն կա ժամըհիվանդներ սրտի ռևմատիկ հիվանդությամբ, բակտերիալ էնդոկարդիտով, ձախ փորոքի հետինֆարկտային անևրիզմայով, հատկապես նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ֆոնի վրա: Նման դեպքերին բնորոշ է թոքային ինֆարկտի պատկերը՝ այլ ներքին օրգանների ինֆարկտի հետ միասին, ձախ փորոքի ծանրաբեռնվածության ախտանիշների ի հայտ գալը։

ՊԵՏՐՈՍ ԲՈՒԺՈՒՄ

PE-ի պահպանողական բուժման հիմնական մեթոդը հակակոագուլանտային թերապիան է դեղամիջոցների հետ համատեղ, որոնք ակտիվացնում են պսակների ներքին ֆիբրինոլիտիկ ակտիվությունը և բարելավում ռեոլոգիական պարամետրերը:

Ֆիբրինոլիտիկ թերապիայի միջոցով հնարավոր է վերականգնել թոքային զարկերակների անցանելիությունը։ Այդ նպատակով օգտագործվում են էնդոգեն ֆիբրինոլիզ ակտիվացնողներ՝ streptokinase (streptokinase, cabikinase, celnase), urokinase տարբեր պատրաստուկներ։ Ստրեպտոկինազի «դասական» դեղաչափը կազմում է 250,000 IU 25-30 րոպեի ընթացքում, այնուհետև 100,000 IU / ժամ կաթել 12-24 ժամվա ընթացքում: Որոշ հեղինակների կարծիքով, անհրաժեշտության դեպքում, ֆիբրինոլիտիկայի ներարկումը կարող է երկարաձգվել մինչև 3-3 օր: Ծանր դեպքերում դեղամիջոցի սկզբնական դոզան կարող է ավելացվել մինչև 1,000,000 IU և նշանակվել: մեջմի քանի րոպեների ընթացքում: Եթե ​​ինտենսիվ բուժումից մեկ ժամ անց սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը մնում է 90 մմ Hg-ից ցածր, մեզի արտանետումը 20 մլ/ժ-ից պակաս է, թթվածնի լարվածությունը 60 մմ Hg-ից պակաս է, դրա համար հատուկ սարքավորված կլինիկայում նշվում է էմբոլեկտոմիայի վիրահատություն:

Ուղղակի գործող հակակոագուլանտներով թերապիան, ըստ հեղինակների մեծամասնության, պետք է սկսել ֆիբրինոլիտիկ թերապիայի ավարտից հետո, թեև որոշ բժիշկներ նշանակում են և՛ հեպարին, և՛ ֆիբրինոլիտիկ։ 5-10 հազար միավոր հեպարինի բոլուս:

Հեպարինով բուժման տեւողությունը, ըստ տարբեր հեղինակների, 5-7-ից 10-14 օր է: Օրական չափաբաժինները տատանվում են 30-60 հազար IU-ի սահմաններում: Բուժումն իրականացվում է APTT-ի (ակտիվացված մասնակի թրոմբինային ժամանակի) և արյան մակարդման հսկողության ներքո, որը պետք է լինի 1,5-2 անգամ ավելի երկար, քան նորմալ:

Հեպարինի վերացումից 2-3 օր առաջ նրանք անցնում են անուղղակի հակակոագուլանտների (ֆենիլին, կումադին և այլն) դեղաչափերով, որոնք պահպանում են պրոտոմբինային ինդեքսը 50-70%-ի սահմաններում կամ երկարացնում են պրոտոմբինային ժամանակը 1,5-2 անգամ։ Ֆենիլինը նշանակվում է առաջին 2-3 օրվա ընթացքում 0,12-0,2 գ, այնուհետև 0,03-0,06 գ/օր, Կումադին (վարֆարին)՝ 10-15 մգ առաջին 2-3 օրվա ընթացքում, ապա՝ 10 մգ-ից պակաս: օր. Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ վարֆարինը բուժման սկզբնական շրջանում կարող է ուժեղացնել արյան մակարդման հատկությունները, դրանք պետք է բուժվեն առնվազն 5 օր հեպարինի հետ միաժամանակ:

Անուղղակի հակակոագուլյանտներով բուժումն իրականացվում է երկար ժամանակ՝ 1,5-6 ամիս։

Ի լրումն ֆիբրինոլիտիկ և հակակոագուլանտային թերապիայի, HELA-ի բուժման մեջ օգտագործվում են նաև այլ դեղամիջոցներ:

Զանգվածային PE-ով, որն ուղեկցվում է ուժեղ ցավով, արյան ճնշման անկմամբ, թմրամիջոցների ցավազրկողներ (պրոմեդոլ 10 մգ), ադրենոմիմետիկներ (նորեպինեֆրին 1-15 մկգ/րոպե, որին հաջորդում է դոֆամինի անցում 400 մկգ/րոպե արագությամբ): օգտագործված. ցածր մոլեկուլային քաշի դեքստրաններ (ռեոպոլիգլյուկին 400-800 մլ IV կաթիլներ), գլյուկոկորտիկոիդներ (մինչև 120-150 մգ), սրտային գլիկոզիդներ (կորգլիկոն 0,06% -1,0): Անհրաժեշտության դեպքում, այդ դեղերը կառավարվում են բազմիցս: Որպես թոքային զարկերակում ճնշումը նվազեցնելու միջոց, դուք կարող եք օգտագործել էուֆիլին 2.4% - 10.0 ներերակային շիթով կամ կաթիլով, no-shpu 2.0 x 2-3 անգամ / մ, պապավերին 2% - 2, 0-ից 2-3 անգամ: օր. Կատարվում է թթվածնային թերապիա։

ՊԱՏԵԻ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ

Թոքային էմբոլիայի կանխարգելման կարիք ունեն ինչպես վիրաբուժական, այնպես էլ թերապևտիկ պրոֆիլի բոլոր հիվանդները: ՊԷ առաջնային կանխարգելման ոչ սպեցիֆիկ մեթոդները պետք է օգտագործվեն բոլոր ստացիոնար հիվանդների մոտ՝ առանց բացառության: Դրանք ներառում են հիվանդների հնարավորինս շուտ ակտիվացում և անկողնային հանգստի տևողության կրճատում, ստորին վերջույթների առաձգական սեղմում, ոտքերի հատուկ ընդհատվող օդաճնշական սեղմում կամ հատուկ «ոտքի ոտնակի» կիրառում այն ​​մարդկանց մոտ, ովքեր հարկադրված են համապատասխանեցնել: անկողնային ռեժիմով.

Ռիսկի խմբում գտնվող հիվանդների մոտ (50 տարեկանից բարձր, սրտի անբավարարություն, չարորակ նորագոյացություններ, ստորին վերջույթների երակների վարիկոզ լայնացում, պատմության մեջ երակային թրոմբոզ և թոքային էմբոլիա, պլանավորված երկարաժամկետ վիրաբուժական միջամտություններ և այլն), ինչպես նաև հակաթրոմբոգեններ. օգտագործվում է պրոֆիլակտիկ նպատակներով. Այդ նպատակով օգտագործվում են հեպարին (ներառյալ ցածր մոլեկուլային քաշը), ասպիրինը փոքր չափաբաժիններով, ցածր մոլեկուլային քաշի դեքստրանները։

Հեպարինը պրոֆիլակտիկ նպատակներով նշանակվում է 5 հազար միավոր օրական երկու-երեք անգամ (կախված թոքային էմբոլիայի վտանգից) որովայնի մաշկի տակ, ներարկումները սկսվում են վիրահատությունից 7-10 օր առաջ և շարունակվում մինչև հիվանդի լիարժեք մոբիլիզացումը: Ավելի նպատակահարմար է ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարինի ժամանակակից դեղամիջոցների օգտագործումը (ֆրաքսիպարին, էնոքսապարին և այլն), քանի որ դրանք ունեն ավելի քիչ հակամակարդիչ և ավելի մեծ հակաթրոմբոգենային ակտիվություն, ինչը նվազեցնում է թոքային էմբոլիայի վտանգը՝ առանց հեմոռագիկ բարդությունների ռիսկի մեծացման:

Վիրաբուժական հիվանդանոցներում PE-ն կանխելու համար ֆրաքսիպարինը օգտագործվում է նախավիրահատական ​​շրջանում և վիրահատությունից հետո 3 օրվա ընթացքում բուժման ընդհանուր տևողությունը առնվազն 7 օր է: Դեղը կիրառվում է օրական մեկ անգամ 1,3-ից 0,6 մլ չափաբաժիններով՝ կախված մարմնի քաշից:

Ասպիրինը, որն ունի հակաթրոմբոցիտային ակտիվություն փոքր չափաբաժիններով, երկար ժամանակ նշանակվում է օրական 75-325 մգ դեղաչափերով:

Որպես ցածր մոլեկուլային դեքստրան, արյան ռեոլոգիական հատկությունները բարելավելու համար օգտագործվում է ռեոպոլիգլյուցին, որը կաթիլային եղանակով կատարվում է ներերակային կաթիլային եղանակով նախավիրահատական ​​և հետվիրահատական ​​շրջանում՝ յուրաքանչյուրը 400-800 մլ:

TZLL-ի կանխարգելման ամենակարևոր միջոցը ստորին վերջույթների երակների թրոմբոֆլեբիտի ժամանակին արմատական ​​բուժումն է։ Մշակվել են PTLA-ի կանխարգելման վիրաբուժական մեթոդներ (ստորին խոռոչ երակների ազդրային երակի կապում երիկամային երակների միացման մակարդակից ցածր, տեֆլոնային սեղմակների կիրառում, հատուկ ֆիլտրերի օգտագործում և այլն)։

ԹԵՍՏԱՅԻՆ ՀԱՐՑԵՐ

1. Սահմանել TELA.
2. Նշեք PE-ի հիմնական պատճառները և պաթոգենետիկ մեխանիզմները:
3. Անվանեք թոքային էմբոլիայի կլինիկական տարբերակները:
4. Նկարագրեք PE-ի կլինիկական դրսևորումները:
5. Հետազոտության ի՞նչ լրացուցիչ մեթոդներ են օգնում ախտորոշել այս պաթոլոգիան:
6. Ի՞նչ հիվանդություններով և կլինիկական սինդրոմներով է պետք տարբերակել ՊԷ-ն:
7. Նկարագրեք ՊԷ բուժման հիմնական մեթոդները:
8. Ի՞նչ կանխարգելիչ միջոցներ գիտեք ԱՊ-ի համար:

ԱՌԱՋԱԴՐԱՆՔՆԵՐԸ ԹԵՍՏԱՅԻՆ ՁԵՎՈՒՄ

Ընտրեք մեկ ճիշտ պատասխան:

1. ՊԷ-ի ամենատարածված պատճառն է.

1. Վարակիչ էնդոկարդիտ.
2. կերակրափողի երակների վարիկոզ լայնացում
3. Վերջույթների խորը երակների թրոմբոֆլեբիտ.
4. Atrial fibrillation
5. Ֆեմուրի պարանոցի կոտրվածք.

2. ՊԷ ախտորոշման ամենակարևոր հետազոտական ​​մեթոդը հետևյալն է.

1. լսողական
2. Էլեկտրասրտագրություն
3. Էխոկարդիոսկոպիկ.
4. ռենտգեն.
5. Անգիոպուլմոնոգրաֆիկ.

Ընտրեք մի քանի ճիշտ պատասխաններ

3. PE-ն բնութագրվում է.

1. Շնչառության շնչառություն
2. Տախիկարդիա.
3. Հեմոպտիզ
4. Զարկերակային հիպերտոնիա
5. Ցավային համախտանիշ

4. Հետևյալ նշանները կնվազեն սուր թոքային սրտի համախտանիշի վրա.

1. Պարանոցային երակների այտուցվածություն.
2. Մաշկի ցիանոզ.
3. Առոգանություն II տոնով աորտայի վրա:
4. Սրտի աջ սահմանի ընդլայնում.
5. Սիստոլիկ խշշոց եռանկյունային փականի պրոեկցիայում:

5. ԷԿԳ-ի վրա PE-ի համար բնորոշ են.

1. SI, QIII
2. Բացասական T ալիք V 1-3 լարերում:
3. ST հատվածի բարձրացում III, AVF, V 1-3 և դրա նվազումը I, II, AVL, V 5-6 գծերում:
4. Աննորմալ QS ալիքներ տանում V 4-6
5. Աջ սրտում գերբնակվածության նշաններ.

6. PE-ն բնութագրվում է արյան անալիզների հետևյալ փոփոխություններով.

1. Լեյկոցիտոզ.
2. ESR-ի բարձրացում.
3. ԼԴՀ Հ-ի ակտիվության բարձրացում.
4. ՀՍՏ-ի ակտիվության բարձրացում.

7. Թոքային էմբոլիայի զարգացմանը կարող են նպաստել.

1. Թոքային հիպերտոնիա
2. Լճացում թոքային շրջանառության մեջ.
3. Արյան մակարդման համակարգի ավելացում.
4. Հորմոնալ հակաբեղմնավորիչների ընդունում:

9. Թոքային էմբոլիայով հիվանդների բուժման համար օգտագործվում են.

1. Fnbrinolytics.
2. Վիկասոլ.
3. Atncoagulants.
4. Թմրամիջոցների ցավազրկողներ.
5. Aminocaproic թթու.

ՃԻՇՏ ՊԱՏԱՍԽԱՆՆԵՐ

1 - C; 2 - E; 3 - A, B, C, E; 4 - A, B, D, E; 5 - A, B, C, E; 6 -A,B,C; 7 - A, B, C, D"; 8 - A, C, E

Իրավիճակային ԱՌԱՋԱԴՐԱՆՔՆԵՐ.

1. Հիվանդ Գ.-ն 59 տարեկան է։ բանվոր-տուրներ, շարժիչի ռեժիմի ընդլայնմամբ հետվիրահատական ​​շրջանում ողնաշարի գոտկային հյուրանոցի վիրահատությունից հետո առաջացավ՝ խառը բնույթի սուր շնչառություն, ցավ կրծքավանդակում։

Օբյեկտիվորեն՝ հիվանդի ընդհանուր վիճակը ծանր է, գրգռված, անկողնու մեջ գցված, չափավոր խոնավության մաշկ, ցիանոզ։ Շնչառությունը մակերեսային է, շնչահեղձությունը մեկ րոպեում մինչև 30, լսողականությամբ մեծ քանակությամբ խոնավ, խամրած ռալերներ, ցրված չոր ռալերներ։ Արգանդի վզիկի երակները ուռած են, ձախ կողմում II միջքաղաքային տարածությունում հայտնաբերվում են պուլսացիաներ։ Սրտի աջ սահմանը ընդլայնված է։ Լսողական. երկրորդ տոնի շեշտադրումը թոքային զարկերակի վրա: Որովայնը փափուկ է, զգայուն է էպիգաստրային շրջանում։ Լյարդը դուրս է ցցվում կողային կամարի եզրի տակից 2 սմ, եզրը խիտ է և չափավոր ցավոտ։

1. Սահմանել նախնական ախտորոշում.

2. Կազմեք լրացուցիչ հետազոտությունների պլան՝ նշելով ակնկալվող արդյունքները:

3. Կատարել դիֆերենցիալ ախտորոշում.

4. Որոշել բուժման մարտավարությունը

2. Ծննդաբեր կնոջ մոտ Մ. 35 տարեկան, խոհարար, առաջին գլանափաթեթների ժամանակ ցավեր են առաջացել կրծքավանդակում, ուժեղ շնչառություն, կորցրել է գիտակցությունը. Նախկինում նա պարբերաբար հորմոնալ հակաբեղմնավորիչներ էր ընդունում։

Օբյեկտիվորեն՝ ընդհանուր վիճակը ծանր է, առկա է գիտակցություն, նկատվում է վերին մասի կապտամանուշակագույն ցիանոզ։ Մեկ րոպեում մակերեսային շնչառություն մինչև 30: Աուսկուլտացիայի ժամանակ շնչառությունը թուլանում է, միջին և բարակ փրփրացող, ոչ ձայնային ցնցումներ թոքերի ողջ մակերեսով: Արգանդի վզիկի երակները ուռած են, զարկերակը մեկ րոպեում թելային է 100, սրտի ձայները խուլ են։ Արյան ճնշումը 90/40 մմ Hg: Որովայնը մեծացել է, շոշափումը հասանելի չէ։

1. Սահմանել նախնական ախտորոշում.
2. Կազմեք լրացուցիչ հետազոտությունների պլան՝ նշելով նախնական արդյունքները:
3. Կատարել դիֆերենցիալ ախտորոշում:
4. Որոշեք բուժման մարտավարությունը:
5. Գնահատեք հիվանդի կանխատեսումը և աշխատունակությունը:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

6. Golubkov V.A., Nudnov N.V., Laguga E.Ya., et al., Թոքային էմբոլիայի ժամանակակից ախտորոշման մասին: Cl. բժշկական 1990, - 12, - S. 26-29.

7. Զլոչևսկի Պ.Մ. Թոքային էմբոլիա. Մ.- 1978 թ.

8. Մազաև Պ.Ն., Կունիցին Դ.Վ. Թոքային էմբոլիայի կլինիկական և ռադիոլոգիական ախտորոշում. Մ.- 1979 թ.

9. Մայոշենկո Լ.Ա., Լեոնտև Ս.Գ., Պոզնյակովա Ի.Ն. Թոքային էմբոլիան որպես ընդհանուր բժշկական խնդիր. Ռուսական բժշկական ամսագիր - 1U99. - Թիվ 13. -S.6P-Y15.

10. Ուղեցույց, բայց թոքաբանություն / Paul ed. NL.Putova եւ G.B.Fsdossva. Լ., Բժշկություն, - 1984.-Ս. 388-398 թթ.

11. Սիդորենկո Բ.Ա., Պրեոբրաժենսկի Դ.Վ. Հակաթրոմբային դեղերի կլինիկական օգտագործումը. M. 1997. Ս.

12. Fried M., Grines S. Սրտաբանությունը աղյուսակներում գծապատկերներում: M. 1996 թ.

13. Շեխտեր Լ.Ի. Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիզմ (ԹԷ): Մեղր. Ռադիոլոգիա. 1991.- Թիվ 4., էջ. 58.

14. Չազովա Ի.Ե. Թոքային թոքաբորբի բուժման ժամանակակից մոտեցումները. Ռուսական բժշկական ամսագիր. - 2000 թ., - թիվ 2, - Ս. 83-86.

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ 3

ԷԹԻՈԼՈԳԻԱ ԵՎ ՊԱՏՈԳԵՆԵԶ 3

ԿԼԻՆԻԿԱ ԹԵԼԱ 5

ՊԱՏԵ 8-Ի Ախտորոշման ՄԵԹՈԴՆԵՐ

ՊԱՏԵ 10-ի ԴԻՖԵՐԵՆՑԻԱԼ Ախտորոշում

ՊԱՏԵ 12-ի ԲՈՒԺՈՒՄ

ՊԵՏԵՐԱԼԻ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ 14

ՎԵՐԱՀՍԿՈՂԱԿԱՆ ՀԱՐՑԵՐ 15

ԱՌԱՋԱԴՐԱՆՔՆԵՐ ԹԵՍՏԱԿԱՆ ՁԵՎՈՒՄ 16

ԴԵՊՔԵՐԻ ՈՒՍՈՒՄՆԱՍԻՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ 18

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ 19

Պատվեր 953. Տպաքանակ 200. Տպագրվել է Յարոսլավլի նահանգի տպարանում