Ффомс трехуровневая система страховых поверенных. «Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения. Страховой представитель для пациента

Рассказывается о новой программе по защите прав пациентов и о сомнениях, которые вызывает институт страховых поверенных у независимых экспертов и медицинских специалистов.

↯ Больше статей в журнале

Благие намерения

Как известно, далеко не во всех случаях те услуги, которые предоставляются гражданам в медицинских учреждениях, приводят к благоприятному исходу лечения и если результаты исследования подтверждались, приводили неумелые действия медицинских специалистов, или их халатность, то пациент, или же его представители (порой, к сожалению, наследники умершего) мог рассчитывать на получение финансовой компенсации, которая возмещала затраты на лечение и моральный ущерб.

В Министерстве здравоохранения РФ, однако, посчитали, что эта проверенная на практике система не обеспечивает самого главного – сохранения здоровья и жизни пациента. Ведь если бы и пациент получил правильное лечение, то и выплата компенсации не потребовалась бы. Подобные соображения и привели к тому, что появился институт страховых поверенных.

При этом, в соответствии с Министерством здравоохранения, регламентирующие работу страховых медицинских компаний, имеющих полисы ОМС, будут обслуживаться всего одним поверенным.

Что полезного смогут сделать страховые поверенные?

Замысел авторов очередной «страховой реформы» предусматривает использование страховых поверенных, не только как «контролёров», проверяющих , но и как своего рода индивидуальных кураторов пациента. Имея юридическое образование, поверенные смогут дать советы, которые помогут при выборе наиболее подходящей для подопечного программы медицинского страхования, а также проконсультируют граждан относительно структуры системы здравоохранения. Кроме того, поверенные окажут содействие в составлении и жалоб со стороны граждан.

Консультации поверенного, как считают в Минздраве, смогут дать возможность наиболее оптимального для пациента выбора медицинской организации, а также и лечащего врача. Затем будет постоянно контролировать всё то, что происходит в рамках программы диагностики и лечения.

При этом, хотя изменения в «страховом» законодательстве уже сделаны, пока что страховые поверенные еще не приступили к своим обязанностям. Их появление ожидается не ранее 2018 г. Пока же, в соответствии с замыслами Минздрава, страховщики привлекут экспертов из числа врачей и откроют в рамках своих компаний особые контакт-центры.

Поводы для сомнений

В настоящий момент подавляющее большинство пациентов не знают практически ничего о работе медицинских организаций. Точнее, никакого информирования больных о том, что обнаружены нарушения, деятельность страховщиков не предполагает.

Как подчеркнул Александр Саверский, руководитель Общероссийской организации «Лига защитников пациентов», сегодня количество пациентов, у которых есть претензии в отношении медицинских организаций, ничуть не меньше, чем было два десятилетия назад, когда страховым компаниям впервые была предоставлена возможность для контроля над деятельностью . Такие результаты прямо указывают на то, что страховщики никак не заинтересованы в защите прав граждан.

Саверский, кроме того, полагает: первое, что начнут навязывать гражданам страховые поверенные – ОМС, точнее, конкретные программы страхования, которые позволят извлечь из рук врачей те средства, которые они сегодня получают за платные услуги, и передать эти средства в руки страховщиков. Кроме того, есть основания считать, что некоторые медицинские учреждения смогут воспользоваться услугами страховых поверенных как средством устранения конкурентов.

Не лучше ли увеличить финансирование медицины?

Институт страховых поверенных вызывает скептицизм не только у «общественников», но и у медицинских специалистов. Так, Сергей Лазарев, занимающий в Национальной ассоциации медицинских организаций пост исполнительного директора, предположил, что главной функцией поверенных станет выкачивание денег из лечебно-профилактических учреждений, которые и так не могут похвастаться наличием значительных финансовых ресурсов. Лазарев отмечает, что больной, который, допустим, не может попасть на прием к отоларингологу из-за того, что соответствующая вакансия никем не занята, ничего не выиграет от вмешательства поверенного. Единственным практическим результатом для пациента станет направление на платный прием, а единственный, кто выиграет от такого вмешательства – это страховая компания, поскольку она вновь получит свою долю от очередного штрафа.

Владимир Слепак, возглавляющий комиссию Общественной палаты по социальной политике, также считает бессмысленным и даже абсурдным институт страховых поверенных. По его мнению, со стороны государства было бы гораздо разумнее увеличить финансирование здравоохранения, а не тратить деньги на проекты, не вызывающие ничего, кроме сомнений.

Страховщики уверены в успехе

Как и следовало ожидать, сами страховые компании полагают, что новшество позволит достичь продекларированных целей. Сергей Плехов, один из топ-менеджеров компании «СОГАЗ-Мед», предоставляющей страховые услуги, не смущается даже тем фактом, что каждому страховому поверенному придется курировать 20 тысяч граждан. По его мнению, в действительности обслуживать придется не более 400-500 клиентов, так как далеко не все люди одновременно обращаются за медицинской помощью.

Кроме того, в Министерстве здравоохранения подчеркивают, что расходовать государственные средства не придется, поскольку все услуги как самих поверенных, так и привлеченных экспертов и обслуживающего персонала будут оплачиваться самими страховыми компаниями. Эта информация, однако, противоречит тому, что говорят представители страховых компаний, которые, напротив, рассчитывают на дополнительное финансирование из государственного фонда медицинского страхования. В частности, Сергей Плехов полагает, что из всех тех денег, которые выделяются системе здравоохранения, примерно 1% должен теперь быть передан страховым компаниям для использования на финансирование института страховых поверенных.

Пока фонд ОМС трещит по швам, страховые компании создают новых фигурантов, которые якобы будут работать в интересах пациентов. Впрочем, с созданием трехступенчатой системы страховых поверенных не согласна даже Общественная палата РФ.

Итак, с 1 июля нас постигло очередное нововведение — начинает действовать институт страховых медицинских поверенных. Это надзорное новообразование имеет трехступенчатую структуру:

работники колл-центров будут круглые сутки консультировать пациентов, какие медицинские услуги, где и за сколько они могут получить. Тут сотруднику даже начальное медобразование не нужно, главное — знать список и что из него доступно. Разумеется, в приоритете будет бесплатный «перечень услуг».

Второй уровень поверенных будет беспокоиться о здоровье пациентов: обзванивать их по списку и напоминать о диспансеризации, флюорографии, прививках и бесплатных профосмотрах. Возможно, этот уровень обеспечит работой сокращенных медсестер.

Страховые поверенные третьего уровня должны пройти курс медправа, так как они будут консультировать пациентов, нарушены ли их права. По предположениям самих врачей, туда чуть не поголовно утекут кадры из больниц и поликлиник, окончательно уставшие от слишком напряженного графика приема, завышенных требований и постоянных проверок. Куда интересней самим быть проверяющими!

— Скоро эти организации будут проверять самих себя! — уверяют сотрудники поликлиник. — Потому что мы вымрем!

До сего дня контролирующими организациями были страховые медицинские организации (СМО) — посредники между ОМС и пациентами. Заметим, что прибыль страховых компаний составляют не только и не сколько отчисления из ОМС, сколько штрафы, наложенные на поликлиники. И потому в их увеличении страховые компании кровно заинтересованы.

Теперь же появится и вторая проверочная инстанция — страховые поверенные от самого ФОМС. Эдакая «Прокуратура прокуратуры». То есть, между пациентами и врачами будет еще одна прослойка. Учить их будут в ФОМСе, разумеется, за счет налогов.

— Боливар не выдержит двоих! — заявляют врачи. — Надо оставить только одну проверяющую инстанцию, или работать будет совсем некогда и некому. Пусть это делают страховые поверенные. Но тогда, надо отменять проверяющих из страховых компаний. Вместе с компаниями. Неужели ФОМС недостаточно?

Однако пока что госбюджет, находящийся в хроническом дефиците на волне многочисленных экономических кризисов, намерен содержать не только СМО, но и очередной институт проверяющих.

Напомним, что страховые компании по закону контролируют объёмы, сроки и условия предоставления и качества медпомощи, а также — приписки, подлоги и прочие нарушения.

Точнее, их прибыль распределяется так.

50% суммы от штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, или медпомощь ненадлежащего качества;

30% от суммы, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате»;

10% от суммы сэкономленных средств;

Бюджет страховые компании и фонды ОМС экономят, как правило, на зарплате медработников и здоровье пациентов, а как вы еще хотели? Под контроль берется все:

- «Лишние» инъекции лежачим пациентам, или «валежнику», как называют их страховщики. Зачем тратиться на больных, которым уже не поможешь? (По моим сведениям, лишним считается даже 4-й укол обезболивающего, не то, что прекурсоры).

- «Лишние» реабилитационные процедуры;

- «Лишние» дорогостоящие анализы.

Остальные суммы возвращаются в территориальные фонды ОМС и частично, как уверяют в ФОМС — их большая часть, направляются снова на оказание медуслуг. Странно то, что ФОМС не организует все это изначально под своей крышей, экономя на оплате труда проверяющих.

Проверки, как это не трудно понять, проходят с обвинительным уклоном, и зачастую — по букве, а не по сути закона.

— Поликлиники устали от нынешней страховой, — делится со мной врач-терапевт одной из московских поликлиник, расположенных в «спальном» районе столицы. — Их представители — часто блатные, молодые и амбициозные, цепляются ко всему, из чего можно выжать штрафы. А при такой нагрузке, как сейчас, штрафы съедают значительную часть денег. Если институт страховых поверенных введут, у врачей будет отниматься время на написание объяснительных и разборки случаев. Как рабочее, так и вне.

Напомним, что сейчас на прием пациента в поликлинике по сетке выделяется 12 минут. А если пришел пациент с температурой, то его принимают вне очереди, сдвигая прием тех, кто пришел по записи. Так и образовываются очереди, которых быть не должно.

— Возможно, что новых проверяющих введут, а старых не отменят, — опасается педиатр районной поликлиники. — Точно так же, как ввели компьютеры, но не отменили бумажную писанину. Врач должен тратить 12 минут на пациента, а он сидит в компьютере! — возмущается еще один терапевт.

Врачи томятся в кабинетах без кондиционеров, пациенты в коридорах, где нет даже вентиляторов. Это происходит в большинстве московских поликлиник, построенных более 10 лет назад. Что уж говорить о тех, которые расположены далеко за МКАД? Зато проверяющим есть за что их штрафовать.

Вот, например, цифры удержанных страховой компанией штрафов, о которых рассказал мне терапевт обычной городской поликлиники, имя которого я, по понятным причинам, указывать не буду.

— Мы теряем огромные суммы, — рассказывает он. — К примеру, в 2014 году у нас на штрафы ушло — 150 тысяч, в 2015 году — 800 тысяч, а в 2016 только в январе — 800 тысяч! Оценивается при этом — не качество лечения, а отсутствие исследований в карте или отсутствие самой карты. Так и стараемся… выживать.

Зато на суммы штрафов, выплаченных только этой поликлиникой, могут прекрасно жить сотрудники частной страховой компании. Вопрос о том, почему проверки делают те, кто больше всего заинтересован «поживиться» за счет их результатов, ставился неоднократно, в том числе, и в Госдуме. Но пока остался без ответа.

В 2017 году ожидается, что масса выпускников бюджетных отделений медицинских вузов будут направлены именно в поликлиники. Возможно, нагрузка на опытных врачей несколько уменьшится. Зато увеличится сумма штрафов за многочисленные промахи новичков.

Могильное приложение к колл-центру

Профанация проверяющих инстанций, может происходить как за счет отсутствия медицинских стандартов лечения, а их у нас пока что так и не выработали, так и за счет «ненаучной» организации труда самих лечебных учреждений, так и слепого следования пожеланиям проверяющих их страховых компаний.

К примеру, ожидается организация call-центров, которые должны будут вести круглосуточно разъяснительную работу с населением о возможности получения медицинских услуг в госучреждениях. (Страховой поверенный первого уровня).

Возьмем, например, вызов на дом. Это — очень спорный вид медпомощи с точки зрения страховых компаний. Особенно, когда дело касается регулярных выездов к маломобильным гражданам (ММ).

— Если бабушка с трудом может дойти до туалета и открыть двери квартиры, то мы записываем ее в маломобильные, — рассказывает один из терапевтов. — Однако руководство нас за это ругает: «Нарожали маломобильных! Если до туалета дойти может, то и до поликлиники дойдет»! А если это бабушка — 1925−1930 года рождения?

Еще совсем недавно организацию специальных мобильных бригад, которые выезжают на дом к пациентам, считали прорывом в организации работы поликлиник. Он должен был освободить участковых врачей от изнурительных хождений по вызовам на дом, увеличить время их приема.

— Не знаю, как в других поликлиниках, а у нас в КЦ цинично запрещено врачам ездить в одни и те же участки, — рассказывает мне участковый врач. — То есть, если у меня больной — сложный и тревожит меня, то назавтра к нему едет другой врач. И отследить динамику протекания заболевания уже невозможно. Что еще плохо в этом случае? Зачастую, этот второй врач отменяет назначения первого, и больной вынужден покупать новые лекарства. А на третий день к нему приедет третий врач, и назначает свое. Вот и пошел больной «по рукам». И предоставлен он сам себе.

При постоянной смене врачей, выезжающих на дом, участковый врач, имеющий, кстати, доплату к ставке за «участковость», не может отследить состояние больного. Что получается? Здоровьем пациентов занимаются все, но никто в нем не заинтересован.

Мобильные выездные бригады, приписанные к колл-центрам, уже прозвали «могильными». Врачи предлагают ротировать мобильные бригады врачей с теми, кто сидит на приеме. Хотя бы для того, чтобы знали пациентов в лицо.

Что делает наш поверенный колл-центра первого уровня? Он объясняет пациенту, что тот имеет право вызвать на дом врача. Есть ли нарушение в том, что пациент «пошел по рукам»? Формально — нет, как и групповой ответственности за его здоровье.

Третий — самый главный поверенный, возможно, найдет его в одном из предписаний одного из приехавших по вызову врачей. Но на саму организации оказания помощи пациентам, на маршрутизацию внутри медучреждения или между поликлиникой и больницей он никакого влияния оказать не может.

Тут нужны или разумные стандарты, или очень грамотные, наделенные законными полномочиями проверяющие. Возможно, такие найдутся среди совестливых бывших сотрудников ЛПУ.

Недостатки системы выявятся лишь при увеличении смертности на подконтрольной ЛПУ территории. Однако и со статистикой можно поспорить. Например, выписать пациента, взяв с родственников слово, вывезти его на дачу или в санаторий. Там пусть и «портит»статотчетность!

Так, кстати, поступали руководители некоторых учреждений ФСИН еще в советские времена, когда за высокую смертность заключенных от инфекционных заболеваний снимали с должностей. Вот и выходили обреченные, с открытой формой туберкулеза, или безнадежным сифилисом на свободу и свежий воздух по УДО.

Пациенты идут на диспансеризацию с трудом!

Как мне кажется, результативной проверкой состояния лечебно-профилактических учреждений могут заниматься только те, кто не заинтересован в их финансовом результате. То есть, государственные организации, а не страховые компании.

Анализируя возможности страховых поверенных, стоит особое внимание уделить второму уровню. То есть, тем, кто отвечает за прохождение диспансеризации, прививок и прочей профилактической работы. Она может реально помочь снизить расходы на лечение тяжелых заболеваний. Каковы их реальные возможности на данный момент?

Представим себе, что они регулярно обзванивают пациентов, призывая пройти диспансеризацию. Чаще всего, пациенты указывают в карточках домашние телефоны, значит, охват уже будет не полным.

Легче всего работающим гражданам пройти диспансеризацию во время летних каникул, когда отпускники, пожилые и школьники не посещают поликлинику. Увы, те, кто остался в городе, вовсе не торопятся записываться на прием ко всем, полагающимся по программе, врачам.

Запись ко многим специалистам возможна лишь за 2 недели, посетить их за один рабочий день — не реально. Да и выделить на диспансеризацию один день в неделю, как это было принято во времена застоя, поликлинике трудно. Уплотнитсяи без того напряженный график записи на другие дни.

Кстати, и объем специалистов и анализов, которые можно пройти по программе диспансеризации, довольно сильно сокращен. И к тому же, премировать врачей за реально проведенную диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания ни страховая компания, ни ФОМС, ни Депздрав не спешат. Премия — это же расход бюджета! Пусть даже потом лечить запущенного пациента будет всем дороже.

Страховой поверенный второго уровня по нынешним его правовым и финансовым полномочиям, тем более, никого премировать не может. Он просто обязан информировать пациентов подотчетной поликлиники о необходимости эту диспансеризацию пройти. Кстати, это постоянно делают и сами врачи-терапевты, как при посещениях, так и обзванивая пациентов. Тогда зачем нужно это дополнительное информационное звено?

В идеале к процессу диспансеризации должны подключиться страховые эксперты третьего уровня: не только карать «плохих» врачей и ЛПУ, но и обращать внимание Минздрава, Депздрава, и ФОМС на грамотных и добросовестных. Но пока что ничего подобного в их обязанности не записано.

С 2017 года у каждого из нас появится "прикрепленный" эксперт из страховой компании или страховой представитель. Но уже сегодня страховщики конкурируют за то, чтобы к ним приходило как можно больше клиентов.

Вас "футболят" от врача к врачу, не выписывают льготное лекарство, не дают направление на дорогую диагностику, намекая, что за деньги будет быстрее? Не надо обреченно идти на поводу у обстоятельств. Лучше позвонить своему страховщику.

"В стране выстраивается система защиты прав пациента - эта обязанность возложена на страховые компании, - рассказала замруководителя Федерального фонда ОМС Светлана Карчевская. - Работа поэтапная, мы начали с обучения экспертов, и сейчас во многих страховых компаниях уже работают круглосуточные колл-центры, где вас проконсультируют по поводу проблем, возникших с вами в медучреждении".

Самый частый повод для обращения, по словам Карчевской, - когда бесплатное исследование пациенту ненавязчиво предлагают пройти "через кассу".

"Мы заинтересованы, чтобы в таких случаях граждане обращались к нам, - пояснил "РГ" заместитель гендиректора страховой компании Сергей Плехов. - Это серьезное нарушение, когда входящие в программу госгарантий виды медпомощи предлагают в качестве платных услуг. Но нередко медучреждение к тому же пытается заработать дважды: взяв плату с пациента, выставляет счет за эту же услугу нам, страховщикам".

Что нужно знать о роли страховой компании?

Инфографика "РГ"/Антон Переплетчиков/Ирина Невинная

1 Страховщика можно выбрать и поменять

Многие уверены: страховые компании - это просто посредники, через которых проходят деньги, а для пациентов они ничего не делают. Но за последнее время многое поменялось: например, налажены взаиморасчеты между регионами. В результате, заболев на отдыхе в другом городе, стало реально получить бесплатную помощь.

У страховщиков прибавилось и полномочий и обязанностей по обслуживанию и защите прав пациентов. Так что добросовестный и ответственный страховщик просто обязан помочь застрахованному получить качественную медпомощь.

По закону выбрать и при желании поменять страховую компанию можно один раз в год.

"Я призываю всех, чтобы этот выбор был осознанным, - сказала Светлана Карчевская. - Список компаний, работающих в системе ОМС, есть на сайтах территориальных фондов ОМС. Там же можно узнать, как реально сделать этот выбор, какие документы нужны. В региональный фонд ОМС можно также обратиться по телефону или прийти лично. А прежде чем выбрать страховщика, стоит получше узнать, как он работает. Есть ли колл-центр, помогают там на самом деле или отделываются формальными советами? Между тем уже сегодня страховые компании во многих случаях берут на себя помощь в конфликтных ситуациях и даже представляют интересы недовольных пациентов в суде".

2 Помощь в получении бесплатного и качественного лечения

В базовую программу ОМС входит медпомощь разного уровня: от первичной и до высокотехнологичного, дорогостоящего лечения. Страховщик обязан помочь пациенту разобраться, входит ли необходимый вид помощи в ОМС, и получить направление. Например, теперь в базовую программу добавлена дорогостоящая услуга по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Еще одна возможность: с 2013 года в базовую программу ОМС включена бесплатная диспансеризация. Ее проходят в поликлинике, к которой прикреплены. Включенные в программу диспансеризации анализы и исследования (все бесплатно) помогают раннему выявлению самых разных заболеваний: от сахарного диабета до сердечно-сосудистых и рака.

В последние годы введено много нормативов и стандартов: это и время приема у врача, и максимальный срок ожидания назначенного анализа или диагностического исследования. Например, запись в врачу-специалисту в поликлинике должна уложиться в двухнедельный срок, а проведение МРТ, КТ, других сложных исследований - не позже месяца. Все эти правила можно уточнить у вашего страховщика.

Обеспечивать информподдержку обязана страховая компания, выдавшая полис ОМС.

3 Защита прав пациентов

На страховые медорганизации по закону возложена обязанность защищать права пациентов. Причем бесплатно. Так что если вам навязывают платные медуслуги, задерживают госпитализацию, некачественно лечат, во всех таких случаях страховщик обязан помочь.

Важно, что страховые компании независимы от лечебных учреждений. А контроль качества их работы - их прямая обязанность. Поэтому больным и их родственникам можно не опасаться, что представитель страховой компании и недобросовестные врачи "договорятся" и будут действовать сообща.

4 Страховой представитель для пациента

В нескольких "пилотах" этот вид поддержки граждан уже опробован. Но повсеместно страховые представители появятся со следующего года. Предполагается, что один специалист будет работать с 20 тысячами граждан.

Он будет помогать застрахованным по их запросам, а также сам инициативно информировать граждан по различным вопросам. Например, предполагается, что страховые представители будут оповещать граждан с помощью СМС о проведении диспансеризации и прививочных кампаний, помогут выбрать наиболее подходящую клинику при госпитализации.

С прошлого года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал проект института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они работают и как это новшество повлияло на систему медицинского обслуживания населения — с этими вопросами мы обратились к директору Мордовского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Светлане Серебряковой.

— Светлана Николаевна, какова основная задача нововведения?

— Главная цель вводимой системы — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

— Что представляет из себя система страховых представителей?

— Система страховых представителей состоит из трех уровней. Задача представителей 1 и 2 уровней — непосредственная работа с застрахованными лицами, а именно информирование о правах, о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить в рамках системы ОМС, в том числе о профилактических мероприятиях, проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Третий уровень — это врачи-эксперты, задача которых — принимать участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, а также анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации.

Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц и, в первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Сегодня пациентам нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.

— Как введение института страховых представителей повлияет на систему медицинского обслуживания населения?

— Во всех регионах, в том числе и в Мордовии, с 1 июля 2016 года заработали контакт-центры для оказания правовой поддержки застрахованных граждан в системе ОМС. Застрахованные СОГАЗ-Мед могут позвонить к нам по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Если за прошлый год специалисты Мордовского филиала оказали жителям Мордовии более 2 тысяч консультаций, то уже за 6 месяцев 2017 года ответы на свои вопросы получили 2804 гражданина, а также рассмотрено 38 письменных жалоб.

С мая 2017 года Мордовский филиал СОГАЗ-Мед стал участником пилотного проекта , инициированного Министерством здравоохранения РФ, который направлен на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи в России и росту хозяйственной эффективности медицинских организаций. Находясь в медицинских учреждениях, страховые представители консультируют граждан по вопросам страхового медицинского законодательства, анализируют уровень удовлетворенности граждан качеством оказания медицинских услуг в поликлиниках. Если вопрос застрахованного выходит за рамки компетенции присутствующего в поликлинике специалиста, то он организует звонок в центральный офис при помощи Skype. И страховой представитель вышестоящего уровня осуществляет онлайн-консультацию пациента. Застрахованному не нужно ехать в офис компании или звонить по телефону, ответы на все вопросы он получает, не выходя из медучреждения.

Для Мордовского филиала участие в проекте «Бережливая поликлиника» — это возможность внести свой вклад в улучшение работы медицинских организаций республики.

Если вы являетесь застрахованным Мордовского филиала СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы по ОМС, обращайтесь по телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный) или на сайт ru. Также за консультацией желающие могут обратиться в пункты выдачи медицинских полисов в районах Республики Мордовия или в г. Саранск по адресу: ул. Большевистская, д.60, офис 101.

Лицензия ОС № 3230-01

ИА « ». При использовании материала гиперссылка обязательна.

C 1 июля нас постигло очередное нововведение - начинает действовать институт страховых медицинских поверенных. Это надзорное новообразование имеет трехступенчатую структуру:

Работники колл-центров будут круглые сутки консультировать пациентов, какие медицинские услуги, где и за сколько они могут получить. Тут сотруднику даже начальное медобразование не нужно, главное - знать список и что из него доступно. Разумеется, в приоритете будет бесплатный «перечень услуг».

Скоро эти организации будут проверять самих себя! - уверяют сотрудники поликлиник. - Потому что мы вымрем!

До сего дня контролирующими организациями были страховые медицинские организации (СМО) - посредники между ОМС и пациентами. Заметим, что прибыль страховых компаний составляют не только и не сколько отчисления из ОМС, сколько штрафы, наложенные на поликлиники. И потому в их увеличении страховые компании кровно заинтересованы.

Теперь же появится и вторая проверочная инстанция - страховые поверенные. Эдакая «Прокуратура прокуратуры». То есть, между пациентами и врачами будет еще одна прослойка.

Боливар не выдержит двоих! - заявляют врачи. - Надо оставить только одну проверяющую инстанцию, или работать будет совсем некогда и некому. Пусть это делают страховые поверенные. Но тогда, надо отменять проверяющих из страховых компаний. Вместе с компаниями. Неужели ФОМС недостаточно?

Напомним, что страховые компании по закону контролируют объёмы, сроки и условия предоставления и качества медпомощи, а также - приписки, подлоги и прочие нарушения.

Точнее, их прибыль распределяется так.

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2) средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

(часть 6.3 введена Федеральным закономот 30.12.2015 N 432-ФЗ)

- «Лишние» реабилитационные процедуры;

- «Лишние» дорогостоящие анализы.

Остальные суммы возвращаются в территориальные фонды ОМС и частично, как уверяют в ФОМС - их большая часть, направляются снова на оказание медуслуг. Странно то, что ФОМС не организует все это изначально под своей крышей, экономя на оплате труда проверяющих.

Проверки, как это не трудно понять, проходят с обвинительным уклоном, и зачастую - по букве, а не по сути закона.

Поликлиники устали от нынешней страховой, - делится со мной врач-терапевт одной из московских поликлиник, расположенных в «спальном» районе столицы. - Их представители - часто блатные, молодые и амбициозные, цепляются ко всему, из чего можно выжать штрафы. А при такой нагрузке, как сейчас, штрафы съедают значительную часть денег. Если институт страховых поверенных введут, у врачей будет отниматься время на написание объяснительных и разборки случаев. Как рабочее, так и вне.

Возможно, что новых проверяющих введут, а старых не отменят, - опасается педиатр районной поликлиники. - Точно так же, как ввели компьютеры, но не отменили бумажную писанину. Врач должен тратить 12 минут на пациента, а он сидит в компьютере! - возмущается еще один терапевт.

Мы теряем огромные суммы, - рассказывает он. - К примеру, в 2014 году у нас на штрафы ушло - 150 тысяч, в 2015 году - 800 тысяч, а в 2016 только в январе - 800 тысяч! Оценивается при этом - не качество лечения, а отсутствие исследований в карте или отсутствие самой карты. Так и стараемся… выживать.

Могильное приложение к колл-центру поликлиники

Возьмем, например, вызов на дом. Это - очень спорный вид медпомощи с точки зрения страховых компаний. Особенно, когда дело касается регулярных выездов к маломобильным гражданам (ММ).

Если бабушка с трудом может дойти до туалета и открыть двери квартиры, то мы записываем ее в маломобильные, - рассказывает один из терапевтов. - Однако руководство нас за это ругает: «Нарожали маломобильных! Если до туалета дойти может, то и до поликлиники дойдет»! А если это бабушка - 1925−1930 года рождения?

Не знаю, как в других поликлиниках, а у нас в КЦ цинично запрещено врачам ездить в одни и те же участки, - рассказывает мне участковый врач. - То есть, если у меня больной - сложный и тревожит меня, то назавтра к нему едет другой врач. И отследить динамику протекания заболевания уже невозможно. Что еще плохо в этом случае? Зачастую, этот второй врач отменяет назначения первого, и больной вынужден покупать новые лекарства. А на третий день к нему приедет третий врач, и назначает свое. Вот и пошел больной «по рукам». И предоставлен он сам себе.

Что делает наш поверенный колл-центра первого уровня? Он объясняет пациенту, что тот имеет право вызвать на дом врача. Есть ли нарушение в том, что пациент «пошел по рукам»? Формально - нет, как и групповой ответственности за его здоровье.

Третий - самый главный поверенный, возможно, найдет его в одном из предписаний одного из приехавших по вызову врачей. Но на саму организации оказания помощи пациентам, на маршрутизацию внутри медучреждения или между поликлиникой и больницей он никакого влияния оказать не может.

Пациенты идут на диспансеризацию с трудом!

Как мне кажется, результативной проверкой состояния лечебно-профилактических учреждений могут заниматься только те, кто не заинтересован в их финансовом результате. То есть, государственные организации, а не страховые компании.

Запись ко многим специалистам возможна лишь за 2 недели, посетить их за один рабочий день - не реально. Да и выделить на диспансеризацию один день в неделю, как это было принято во времена застоя, поликлинике трудно. Уплотнится и без того напряженный график записи на другие дни.

Кстати, и объем специалистов и анализов, которые можно пройти по программе диспансеризации, довольно сильно сокращен. И к тому же, премировать врачей за реально проведенную диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания ни страховая компания, ни ФОМС, ни Депздрав не спешат. Премия - это же расход бюджета! Пусть даже потом лечить запущенного пациента будет всем дороже.

Если действовать разумно, то мотивировать можно и врачей, и пациентов. Медиков проверять и премировать за реально пройденную пациентами диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания. Дисциплинированным пациентам - повышать объем бесплатной медпомощи, а при необходимости направлять в реабилитационные лечебные учреждения - бесплатно, или же по льготной цене.

Было бы полезно загрузить это проблемой страховых поверенных второго и третьего уровня, вместо введения штрафов, например, за недостающих в поликлинике специалистов, разбежавшихся от обилия проверяющих.

Ведь медицинская помощь людям - это куда более сложная организация, чем торговля и оказание прочих услуг населению. И вычислить сиюминутную прибыль и убыток от нее по схеме - товар-деньги-товар не представляется возможным.