FFOMS е тристепенна система от застрахователни адвокати. „Застрахователният представител е активен помощник на пациента при организиране на лечението. Застрахователен представител за пациента

Разказва за новата програма за защита на правата на пациентите и за съмненията, които институцията на застрахователните адвокати поражда сред независими експерти и медицински специалисти.

↯ Още статии в списанието

Добри намерения

Както знаете, не във всички случаи услугите, които се предоставят на гражданите в лечебни заведения, водят до благоприятен изход от лечението и ако резултатите от изследването се потвърдят, доведоха до неумелите действия на медицински специалисти или тяхната небрежност, тогава пациентът, или неговите представители (понякога, за съжаление, наследниците на починалия) биха могли да разчитат на получаване на финансова компенсация, която възстановява разходите за лечение и морални щети.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация обаче смята, че тази система, изпитана на практика, не осигурява най-важното - запазване на здравето и живота на пациента. В крайна сметка, ако пациентът получи правилното лечение, тогава няма да се изисква изплащане на обезщетение. Подобни съображения доведоха до възникването на институцията на застрахователните адвокати.

В същото време, съгласно Министерството на здравеопазването, регулирането на работата на медицинските застрахователни дружества с полици за задължителна медицинска застраховка ще се обслужва само от един адв.

Какви полезни неща могат да направят застрахователните адвокати?

Идеята на авторите на следващата „застрахователна реформа“ предвижда използването на застрахователни адвокати не само като „контролери“, проверяващи, но и като вид индивидуални куратори на пациента. С диплома по право адвокатите ще могат да консултират най-подходящата здравноосигурителна програма за отделение и да съветват гражданите относно структурата на здравната система. Освен това адвокатите ще съдействат при съставянето на проекти и жалби от граждани.

Консултациите на адвокат, според МЗ, ще могат да осигурят най-оптималния избор за пациент в медицинска организация, както и за лекар. Тогава той постоянно ще следи всичко, което се случва в рамките на диагностичната и лечебната програма.

В същото време, въпреки че промените в "застрахователното" законодателство вече са направени, досега застрахователните адвокати все още не са започнали задълженията си. Появата им се очаква не по-рано от 2018 г. Междувременно, в съответствие с плановете на Министерството на здравеопазването, застрахователите ще привличат експерти измежду лекарите и ще открият специални центрове за контакт в рамките на своите компании.

Причини за съмнение

В момента по-голямата част от пациентите не знаят практически нищо за работата на медицинските организации. По-точно дейността на застрахователите не предполага информиране на пациентите за констатирани нарушения.

Според Александър Саверски, ръководител на Всеруската организация Лига на защитниците на пациентите, днес броят на пациентите, които имат оплаквания срещу медицински организации, е не по-малък от преди две десетилетия, когато застрахователните компании за първи път получиха възможността да контролират дейността си . Такива резултати директно показват, че застрахователите нямат интерес да защитават правата на гражданите.

Освен това Саверски вярва: първото нещо, което застрахователните адвокати ще започнат да налагат на гражданите, е задължителното медицинско осигуряване, по-точно специфични застрахователни програми, които ще позволят на лекарите да извличат от ръцете на лекарите средствата, които получават днес за платени услуги и прехвърлят тези средства в ръцете на застрахователите. Освен това има основание да се смята, че някои лечебни заведения ще могат да използват услугите на застрахователни адвокати като средство за елиминиране на конкурентите.

Не би ли било по-добре да се увеличи финансирането за медицина?

Институтът на застрахователните адвокати предизвиква скептицизъм не само сред "обществените личности", но и сред медицинските специалисти. Така Сергей Лазарев, който заема поста изпълнителен директор в Националната асоциация на медицинските организации, предположи, че основната функция на адвокатите ще бъде да извличат пари от лечебни заведения, които вече не могат да се похвалят със значителни финансови средства. Лазарев отбелязва, че пациент, който например не може да си запише час при отоларинголог поради факта, че съответното свободно място не е заето от никого, няма да се възползва от намесата на адв. Единственият практически изход за пациента ще бъде направление за платен прием, а единственият, който ще се възползва от подобна интервенция, е застрахователната компания, тъй като тя отново ще получи своя дял от следващата глоба.

Владимир Слепак, който оглавява комисията по социална политика към Обществената камара, също смята институцията на осигурителните адвокати за безсмислена и дори абсурдна. Според него би било много по-разумно от страна на държавата да увеличи финансирането за здравеопазване, а не да харчи пари за проекти, които не предизвикват нищо друго освен съмнения.

Застрахователите са уверени в успеха

Както може да се очаква, самите застрахователни компании вярват, че иновацията ще постигне декларираните цели. Сергей Плехов, един от топ мениджърите на компанията SOGAZ-Med, която предоставя застрахователни услуги, дори не се смущава от факта, че всеки застрахователен адвокат ще трябва да контролира 20 хиляди граждани. Според него в действителност ще трябва да се обслужват не повече от 400-500 клиенти, тъй като не всички хора едновременно търсят медицинска помощ.

Освен това от МЗ подчертават, че няма да има нужда да се харчат публични средства, тъй като всички услуги както на самите адвокати, така и на привлечените експерти и обслужващ персонал ще се заплащат от самите застрахователни компании. Тази информация обаче противоречи на казаното от представителите на застрахователни компании, които напротив, разчитат на допълнително финансиране от държавната здравна каса. По-специално, Сергей Плехов смята, че от всички пари, които се разпределят за здравната система, около 1% трябва да бъдат преведени на застрахователни компании, за да се използват за финансиране на институцията на застрахователните адвокати.

Докато фондът CHI се пука по шевовете, застрахователните компании създават нови обвиняеми, за които се твърди, че ще работят в интерес на пациентите. Въпреки това, дори Обществената камара на Руската федерация не е съгласна със създаването на тристепенна система от застрахователни адвокати.

И така, от 1 юли преживяхме още едно нововъведение - започва да работи институтът на адвокатите по медицинско осигуряване. Тази надзорна неоплазма има тристепенна структура:

Служителите на кол центровете ще съветват пациентите денонощно какви медицински услуги, къде и за колко могат да получат. Тук служителят дори не се нуждае от основно медицинско образование, основното е да знае списъка и какво се предлага от него. Разбира се, приоритет ще бъде безплатен "списък с услуги".

Второто ниво на адвокати ще се тревожи за здравето на пациентите: обадете им се по списък и им напомнете за медицински преглед, флуорография, ваксинации и безплатни профилактични прегледи. Може би това ниво ще осигури работни места за съкратени медицински сестри.

Застрахователните адвокати от трето ниво трябва да завършат курс по медицинско право, тъй като те ще съветват пациентите, ако правата им са били нарушени. Според предположенията на самите лекари, персонал от болници и поликлиники, напълно уморен от твърде натоварения график за приемане, прекомерни изисквания и постоянни проверки, ще се стичат там почти без изключение. Много по-интересно е сами да сте инспектори!

- Скоро тези организации ще се самопроверяват! - уверяват персонала на поликлиниките. - Защото ще измрем!

Досега контролиращи организации са медицински застрахователни организации (CMO) – посредници между ЗЗИ и пациентите. Имайте предвид, че печалбите на застрахователните компании са не само и не толкова удръжки от задължителната медицинска застраховка, но и глоби, наложени на поликлиники. И следователно застрахователните компании са жизнено заинтересовани да ги увеличат.

Сега ще се появи втора инстанция за проверка - застрахователни адвокати от самата ФЗОК. Един вид "Прокуратура на прокуратурата". Тоест ще има друг слой между пациенти и лекари. Ще се обучават в ФЗОК, разбира се, за сметка на данъците.

- Боливар няма да издържи двама! - казват лекарите. - Необходимо е да оставите само една инстанция за проверка, или няма да има абсолютно никакво време и кой да работи. Нека застрахователните адвокати да го направят. Но тогава е необходимо да се отменят инспекторите от застрахователните компании. Заедно с фирми. ФЗОК не стига ли?

Засега обаче държавният бюджет, който е в хроничен дефицит на фона на множеството икономически кризи, възнамерява да запази не само ООП, но и още един институт на инспекторите.

Припомняме, че застрахователните компании по закон контролират обема, реда и условията на предоставяне и качеството на медицинска помощ, както и приписки, фалшификати и други нарушения.

По-точно печалбите им се разпределят по следния начин.

50% от сумата от глоби за неоказана или ненавременно оказана медицинска помощ или медицинска помощ с неподходящо качество;

30% от сумата, която болниците и клиниките „неоснователно представиха за плащане“;

10% от спестената сума;

По правило застрахователните компании и фондовете за задължително медицинско осигуряване спестяват бюджета от заплатите на медицинските работници и здравето на пациентите, но какво друго искахте? Всичко е взето под контрол:

- „Екстра“ инжекции на лежащо болни или „мъртва дърва“, както ги наричат застрахователите. Защо да харчите пари за болни хора, на които вече не може да се помогне? (По моя информация дори 4-та инжекция на упойка се смята за излишна, а не като предшественици).

- "Екстра" рехабилитационни процедури;

- "Излишни" скъпи анализи.

Останалите суми се връщат в териториалните фондове на ЦЗИ и отчасти, както уверяват от ФЗОК - повечето от тях, се насочват отново за предоставяне на медицински услуги. Странното е, че ФЗОК първоначално не организира всичко това под свой покрив, спестявайки от заплати на инспекторите.

Проверките, както не е трудно да се разбере, се извършват с обвинително пристрастие и често - според писмото, а не според същността на закона.

- Поликлиниците са уморени от сегашната застраховка, - споделя с мен терапевт от една от московските поликлиники, разположени в "спалния" район на столицата. - Техните представители често са крадци, млади и амбициозни, държат се на всичко, от което можете да изцедите глоби. И при такова натоварване, каквото е сега, глобите изяждат значителна част от парите. Ако се въведе институтът на застрахователните адвокати, лекарите ще отделят време да напишат обяснителни и разглобят дела. И на работа, и навън.

Припомняме, че сега са отделени 12 минути за прием на пациент в поликлиника на решетка. И ако пациентът дойде с треска, тогава той се приема извънредно, измествайки приема на тези, които са дошли по уговорка. Така се образуват опашки, които не трябва да бъдат.

- Възможно е да бъдат въведени нови инспектори, но старите няма да бъдат отменени, - опасява се педиатърът на районната поликлиника. - Както бяха въведени компютрите, но не беше премахнат документацията. Лекарят трябва да прекара 12 минути на пациента, а той седи пред компютъра! - възмущава се друг терапевт.

Лекарите тънат в кабинети без климатици, пациентите в коридорите, където дори няма вентилатори. Това се случва в повечето московски поликлиники, построени преди повече от 10 години. Какво можем да кажем за тези, които се намират далеч отвъд Московския околовръстен път? Но инспекторите имат за какво да ги глобят.

Ето, например, номерата на глобите, удържани от застрахователната компания, за които ми разказа терапевтът от обикновена градска поликлиника, чието име по разбираеми причини няма да посоча.

„Губим огромни суми“, казва той. - Например през 2014 г. похарчихме 150 хил. за глоби, през 2015 г. - 800 хил., а през 2016 г. само през януари - 800 хил.! В този случай се оценява не качеството на лечението, а липсата на изследвания в картата или липсата на самата карта. Затова се опитваме... да оцелеем.

От друга страна служителите на частна застрахователна компания могат да живеят добре от размера на глобите, плащани само от тази клиника. Въпросът защо проверките се правят от онези, които са най-заинтересовани от „печалба“ от техните резултати, се повдига многократно, включително и в Държавната дума. Но досега остана без отговор.

През 2017 г. се очаква масата на завършилите бюджетни катедри на медицинските университети да бъдат изпратени в поликлиники. Може би тежестта върху опитните лекари ще намалее донякъде. Но размерът на наказанията за многобройни грешки на начинаещите ще се увеличи.

Надгробна пристройка към кол центъра

Профанацията на проверяващите органи може да възникне както поради липсата на медицински стандарти на лечение, които все още не сме разработили, така и поради „ненаучната“ организация на труда на самите лечебни заведения, и сляпо следване на желанията на застраховката. фирми, които ги проверяват.

Очаква се например организирането на кол-центрове, които ще трябва да провеждат денонощна разяснителна работа с населението относно възможността за получаване на медицински услуги в държавни институции. (Осигурителен адвокат от първо ниво).

Вземете домашен разговор, например. Това е много спорен вид медицинска помощ от гледна точка на застрахователните компании. Особено когато става въпрос за редовни посещения на хора с ограничена подвижност (ММ).

- Ако бабата трудно може да отиде до тоалетната и да отвори вратите на апартамента, значи я регистрираме като трудно подвижно, казва един от терапевтите. - Ръководството обаче ни кара за това: „Те са родили трудноподвижни хора! Ако той може да стигне до тоалетната, тогава ще дойде в поликлиниката ”! А ако това е баба - родена през 1925-1930 г.?

Съвсем наскоро организирането на специални мобилни екипи, които посещават домовете на пациентите, се считаше за пробив в организирането на работата на поликлиниките. Той трябваше да освободи окръжните лекари от изтощителните посещения на домашни обаждания, да увеличи времето на приема им.

„Не знам как в други поликлиники, но в нашия ЦК е цинично забранено лекарите да ходят в същите райони“, ми казва районният лекар. - Тоест, ако пациентът ми е труден и ме безпокои, то на следващия ден ще го посети друг лекар. И вече не е възможно да се проследи динамиката на хода на заболяването. Какво друго е лошо в този случай? Често този втори лекар отменя първия и пациентът е принуден да купува нови лекарства. И на третия ден третият лекар ще дойде при него и ще назначи своя. Така пациентът премина от ръка на ръка. И той е оставен на себе си.

При постоянна смяна на лекарите, които се прибират вкъщи, районният лекар, който между другото има доплащане към тарифата за "участъка", не може да проследи състоянието на пациента. Какво става? Всички се интересуват от здравето на пациентите, но никой не се интересува от това.

Мобилните мобилни екипи, назначени към кол центровете, вече са наречени „гроб“. Лекарите предлагат да се редуват мобилни екипи от лекари с тези, които седят на рецепцията. Поне за да опозная пациентите от поглед.

Какво прави нашият първостепенен адвокат за кол център? Обяснява на пациента, че има право да извика лекар вкъщи. Има ли нарушение във факта, че пациентът „минава от ръка на ръка“? Формално – не, както и групова отговорност за здравето му.

Третият - най-важният адвокат, може би, ще го намери в една от предписанията на един от лекарите, дошли на повикване. Но той не може да има никакво влияние върху организацията на грижите за пациентите, върху маршрута в рамките на лечебно заведение или между поликлиника и болница.

Това изисква или разумни стандарти, или много компетентни, законово упълномощени одитори. Може би има такива хора сред съвестните бивши служители на здравните заведения.

Недостатъците на системата ще се разкрият само при повишаване на смъртността на територията, контролирана от лечебното заведение. Статистиката обаче е спорна. Например, изписване на пациент, вземане на думата от роднини, завеждане на дача или санаториум. Нека да "развали" статистическата отчетност там!

Това, между другото, беше поведението на ръководителите на някои институции на Федералната пенитенциарна служба още в съветско време, когато затворниците бяха освободени от постовете си поради високата смъртност на затворниците от инфекциозни заболявания. Така обречените излязоха, с открита форма на туберкулоза или безнадежден сифилис, на свобода и чист въздух условно.

Пациентите ходят трудно на профилактичния медицински преглед!

Струва ми се, че само тези, които не се интересуват от финансовия си резултат, могат да бъдат ангажирани с ефективна проверка на състоянието на лечебните и профилактични заведения. Тоест държавни агенции, а не застрахователни компании.

Анализирайки възможностите на застрахователните адвокати, заслужава да се обърне специално внимание на второто ниво. Тоест тези, които са отговорни за медицински преглед, ваксинации и друга превантивна работа. Това всъщност може да помогне за намаляване на разходите за лечение на сериозни заболявания. Какви са реалните им възможности в момента?

Нека си представим, че редовно се обаждат на пациентите, призовавайки ги да преминат медицински преглед. Най-често пациентите посочват домашните си телефони на картите, което означава, че покритието вече няма да е пълно.

Най-лесно е работещите граждани да преминат медицински преглед през лятната ваканция, когато почиващите, възрастните хора и учениците не посещават клиниката. Уви, останалите в града не бързат да си запишат час при всички лекари, разчитащи на програмата.

Среща с много специалисти е възможна само след 2 седмици, посещението им за един работен ден не е реалистично. Да, и е трудно за клиниката да отдели един ден в седмицата за профилактичен медицински преглед, както беше обичайно във времена на стагнация. Вече натовареният график за запис за други дни ще бъде съкратен.

Между другото, обемът на специалистите и анализите, които могат да преминат през програмата за профилактични медицински прегледи, е силно намален. Освен това нито застрахователната компания, нито ФЗОК, нито Министерството на здравеопазването бързат да награждават лекарите за действително извършен медицински преглед и диагностициран в ранен стадий на заболяването. Бонусът е бюджетен разход! Дори тогава лечението на пренебрегван пациент ще бъде по-скъпо за всички.

Застрахователен адвокат от второ ниво, според настоящите си правни и финансови правомощия, освен това не може да възнаграждава никого. Той просто е длъжен да информира пациентите на отговорната поликлиника за необходимостта от преминаване на този медицински преглед. Между другото, самите терапевти непрекъснато правят това, както по време на посещения, така и като се обаждат на пациенти. Тогава защо се нуждаете от тази връзка за допълнителна информация?

В идеалния случай в процеса на профилактични прегледи трябва да участват застрахователни експерти от трето ниво: не само да наказват „лошите“ лекари и здравни заведения, но и да привлекат вниманието на Министерството на здравеопазването, Министерството на здравеопазването и ФЗОК на компетентните и съвестни. Но досега нищо подобно не е записано в техните задължения.

От 2017 г. всеки от нас ще има „прикачен” експерт от застрахователна компания или застрахователен представител. Но вече днес застрахователите се надпреварват да привлекат колкото се може повече клиенти.

Вие се "залъгвате" от лекар на лекар, не изписвате лекарства с рецепта, не ви дават направление за скъпа диагностика, намеквайки, че парите ще са по-бързи? Не бъдете обречени да бъдете водени от обстоятелствата. По-добре е да се обадите на вашия застраховател.

„Страната изгражда система за защита на правата на пациента – тази отговорност е поверена на застрахователните компании“, каза Светлана Карчевская, заместник-ръководител на Федералния фонд MHI. Ще ви посъветва за проблемите, които сте срещнали в лечебното заведение. "

Най-честата причина за контакт според Карчевская е, когато на пациента ненатрапчиво се предлага да премине безплатен преглед „през касата“.

„Интересуваме се в такива случаи гражданите да се обръщат към нас, - обясни пред RG заместник-генералният директор на застрахователната компания Сергей Плехов. - Това е сериозно нарушение, когато се предлагат видовете медицински грижи, включени в програмата за държавни гаранции като платени услуги. печелете два пъти: след като вземе плащане от пациента, той фактурира нас, застрахователите, за същата услуга."

Какво трябва да знаете за ролята на застрахователната компания?

Инфографика "RG" / Антон Переплетчиков / Ирина Невинная

1 Застраховател може да бъде избран и сменен

Мнозина са убедени, че застрахователните компании са просто посредници, през които минават парите, и не правят нищо за пациентите. Но напоследък много се промени: например бяха създадени взаимни селища между регионите. В резултат на това, след като се разболя на почивка в друг град, стана възможно да получите безплатна помощ.

Застрахователите увеличиха правомощията и отговорностите за обслужване и защита на правата на пациентите. Така че един съвестен и отговорен застраховател е просто длъжен да помогне на застрахования да получи висококачествена медицинска помощ.

По закон можете да избирате и, ако желаете, да сменяте застрахователната компания веднъж годишно.

„Призовавам всички да направят този избор съзнателен – каза Светлана Карчевская. – Списъкът на компаниите, работещи в системата на CHI, е достъпен на уебсайтовете на териториалните фондове на CHI. Можете също така да научите как да направите този избор, какви документи са необходими. Задължителните здравни осигуровки могат да се свържат и по телефона или да се явят лично. сами да помагат в конфликтни ситуации и дори да представляват интересите на недоволни пациенти в съда."

2 Помощ за получаване на безплатно и качествено лечение

Основната програма за задължително медицинско осигуряване включва медицински грижи на различни нива: от първично до високотехнологично, скъпо лечение. Застрахователят е длъжен да помогне на пациента да разбере дали нужният вид помощ е включен в CHI и да получи направление. Например, скъпа услуга за ин витро оплождане (IVF) вече е добавена към основната програма.

Още една възможност: от 2013 г. безплатният медицински преглед е включен в основната програма за задължително медицинско осигуряване. Провежда се в клиниката, към която са прикрепени. Тестовете и изследванията, включени в програмата за профилактични медицински прегледи (всички безплатни), помагат за ранното откриване на голямо разнообразие от заболявания: от захарен диабет до сърдечно-съдови и рак.

През последните години бяха въведени много норми и стандарти: това е времето за среща с лекар и максималното време за изчакване за предписан анализ или диагностично изследване. Например, среща с лекар специалист в поликлиника трябва да бъде в рамките на две седмици, а ЯМР, CT и други сложни изследвания трябва да бъдат завършени в рамките на един месец. Всички тези правила могат да бъдат проверени при вашия застраховател.

Застрахователната компания, издала полицата за задължителна медицинска застраховка, е длъжна да осигури информационна подкрепа.

3 Защита на правата на пациентите

Медицинските застрахователни компании са законово задължени да защитават правата на пациентите. И е безплатно. Така че, ако ви бъдат наложени платени медицински услуги, хоспитализацията се забави или се проведе некачествено лечение, във всички тези случаи застрахователят е длъжен да помогне.

Важно е застрахователните компании да са независими от лечебните заведения. А контролът на качеството на тяхната работа е тяхна пряка отговорност. Затова пациентите и техните близки не трябва да се страхуват, че представителят на застрахователната компания и недобросъвестните лекари се „съгласяват“ и ще действат заедно.

4 Застрахователен представител за пациента

Този вид подкрепа за гражданите вече е тестван в няколко „пилота“. Но вездесъщи застрахователни представители ще се появят от следващата година. Предполага се, че един специалист ще работи с 20 хиляди граждани.

Той ще помага на застрахованите по техни искания, както и активно ще информира гражданите по различни въпроси. Например, предполага се, че застрахователните представители ще уведомяват гражданите чрез SMS за медицинските прегледи и кампаниите за ваксинация, ще помогнат при избора на най-подходящата клиника за хоспитализация.

От миналата година има промени в системата на задължителното здравно осигуряване при работата с осигурените лица - стартира проект за институт на осигурителните представители. Какво е това, кои са застрахователните представители, как работят и как тази иновация повлия на системата за медицинско обслужване на населението - с тези въпроси попитахме Светлана Серебрякова, директор на мордовския клон на застрахователната компания SOGAZ-Med.

- Светлана Николаевна, каква е основната задача на иновацията?

- Основната цел на въведената система е въвеждането на ефективен механизъм за гарантиране правата на осигурените граждани да получават безплатна, качествена и безопасна медицинска помощ по програмата за задължително медицинско осигуряване. Както показва практиката, нашите граждани не са достатъчно информирани за това как функционира системата на задължителното здравно осигуряване, не познават правата си, не знаят как да използват възможностите, които тези права дават, не знаят къде да се обърнат, ако тези права са нарушени. Застрахователните адвокати ще придружават пациентите на всички етапи на медицинска помощ, ще им предоставят правна подкрепа, ще инициират и организират експертни прегледи на качеството на предоставяната медицинска помощ.

- Каква е системата на застрахователните представители?

- Системата на застрахователните представители се състои от три нива. Задачата на представителите на 1-во и 2-ро ниво е да работят директно с осигурените лица, а именно да информират за правата, за медицинските услуги, които осигурените могат да получат по системата CHI, включително за превантивни мерки, провеждане на анкети на гражданите за наличността и качеството на медицинската помощ в медицинските организации. Трето ниво са медицински експерти, чиято задача е да участват в решаването на спорни случаи въз основа на писмени искания (жалби) на осигурени лица, свързани с наличието и навременността на медицинска помощ, както и анализ на здравните показатели на осигурените лица на базата на на резултатите от медицински преглед.

Застрахователните представители ще могат по-ефективно да решават проблемите на осигурените лица и преди всичко поради факта, че разполагат с комплекс от знания за това как трябва да се реализират правата на пациентите. Днес пациентите се нуждаят от специалист, който разумно, конструктивно, с ясно познаване на нормите на закона, ще разговаря с администрацията на лечебно заведение. По този начин се надяваме, че в повечето случаи на нарушения на правата на пациентите при предоставяне на медицински услуги по програмата CHI ще бъде възможно да се избегне или възстанови справедливостта, ако е налице нарушение на закона.

- Как въвеждането на институцията на осигурителните представители ще се отрази на здравната система на населението?

- Във всички региони, включително в Мордовия, от 1 юли 2016 г. стартират контактни центрове за предоставяне на правна подкрепа на осигурените граждани в системата на ОМС. Осигуреният СОГАЗ-Мед може да ни се обади на денонощния телефонен номер 8-800-100-07-02 (безплатно в рамките на Русия). Ако през изминалата година специалистите на мордовския клон предоставиха повече от 2 хиляди консултации на жителите на Мордовия, то за 6 месеца на 2017 г. 2804 граждани получиха отговори на своите въпроси и бяха разгледани 38 писмени жалби.

От май 2017 г. мордовският клон на SOGAZ-Med стана участник в пилотен проект, иницииран от Министерството на здравеопазването на Руската федерация, който е насочен към подобряване на качеството на извънболничната помощ в Русия и повишаване на икономическата ефективност на медицинските организации. . Докато са в лечебни заведения, застрахователните представители съветват гражданите относно законодателството в областта на здравното осигуряване, анализират нивото на удовлетвореност на гражданите от качеството на медицинските услуги в поликлиниките. Ако въпросът за застрахования е извън компетентността на специалиста, присъстващ в клиниката, той ще организира обаждане до централния офис чрез Skype. А застрахователният представител от по-високо ниво извършва онлайн консултация на пациента. Застрахованият няма нужда да ходи в офиса на фирмата или да се обажда по телефона, той получава отговори на всички въпроси, без да напуска лечебното заведение.

За мордовския клон участието в проекта Lean Polyclinic е възможност да допринесе за подобряване на работата на медицинските организации в републиката.

Ако сте осигурен в мордовския клон на SOGAZ-Med и имате въпроси относно задължителната медицинска застраховка, моля, обадете се на контактния център 8-800-100-07-02 (безплатно обаждане) или на уебсайта ru. Също така за съвет желаещите могат да се свържат с пунктовете за издаване на медицински политики в регионите на Република Мордовия или в град Саранск на адрес: ул. Болшевик, 60, офис 101.

Лиценз на ОС No 3230-01

IA "". При използване на материала е необходима хипервръзка.

От 1 юли преживяхме още едно нововъведение - започва да работи институтът на адвокатите по медицинско осигуряване. Тази надзорна неоплазма има тристепенна структура:

Служителите на кол центъра ще съветват пациентите денонощно какви медицински услуги, къде и за колко могат да получат. Тук служителят дори не се нуждае от основно медицинско образование, основното е да знае списъка и какво се предлага от него. Разбира се, приоритет ще бъде безплатен "списък с услуги".

Скоро тези организации ще се тестват! - уверяват персонала на поликлиниките. - Защото ще измрем!

Сега ще се появи втората инстанция за проверка - застрахователни адвокати. Един вид "Прокуратура на прокуратурата". Тоест ще има друг слой между пациенти и лекари.

Боливар няма да издържи двама! - казват лекарите. - Необходимо е да оставите само една инстанция за проверка, или няма да има абсолютно никакво време и кой да работи. Нека застрахователните адвокати да го направят. Но тогава е необходимо да се отменят инспекторите от застрахователните компании. Заедно с фирми. ФЗОК не стига ли?

Припомняме, че застрахователните компании по закон контролират обема, реда и условията за предоставяне и качеството на медицинска помощ, както и приписки, фалшификати и други нарушения.

По-точно печалбите им се разпределят по следния начин.

г) 25 на сто от сумите, получени в резултат на плащане на глоби от медицинска организация за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество;

2) средства от прилагането на санкции от медицински застрахователни организации към медицински организации за нарушения, открити по време на контрола на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ:

а) 50 на сто от средствата въз основа на резултатите от медико-икономическия контрол;

б) 35 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на проверката на качеството на медицинската помощ;

в) 35 на сто от неоснователно представените за плащане от медицински организации суми, разкрити в резултат на медико-икономическа експертиза;

(Част 6.3 е въведена с Федерален закон № 432-FZ от 30.12.2015 г.)

- "Екстра" рехабилитационни процедури;

- "Излишни" скъпи анализи.

Поликлиниките са уморени от сегашната застраховка, - споделя с мен общопрактикуващ лекар на една от московските поликлиники, разположени в „спалния“ район на столицата. - Техните представители често са крадци, млади и амбициозни, държат се на всичко, от което можете да изцедите глоби. И при такова натоварване, каквото е сега, глобите изяждат значителна част от парите. Ако се въведе институтът на застрахователните адвокати, лекарите ще отделят време да напишат обяснителни и разглобят дела. И на работа, и навън.

Възможно е да бъдат въведени нови инспектори, но старите няма да бъдат отменени, - опасява се педиатърът на районната поликлиника. - Така, както бяха въведени компютрите, но не беше премахната документацията. Лекарят трябва да прекара 12 минути на пациента, а той седи пред компютъра! - възмущава се друг терапевт.

Губим огромни суми “, казва той. - Например през 2014 г. похарчихме 150 хил. за глоби, през 2015 г. - 800 хил., а през 2016 г. само през януари - 800 хил.! В този случай се оценява не качеството на лечението, а липсата на изследвания в картата или липсата на самата карта. Затова се опитваме... да оцелеем.

Гробна добавка към кол центъра на поликлиниката

Ако бабата трудно може да отиде до тоалетната и да отвори вратите на апартамента, значи я регистрираме като малоподвижно, казва един от терапевтите. - Ръководството обаче ни кара за това: „Те са родили трудноподвижни хора! Ако той може да стигне до тоалетната, тогава ще дойде в поликлиниката ”! А ако това е баба - родена през 1925-1930 г.?

Не знам за други поликлиники, но в нашия КС е цинично забранено на лекарите да пътуват до същите райони “, казва ми районният лекар. - Тоест, ако пациентът ми е труден и ме притеснява, то на следващия ден ще го посети друг лекар. И вече не е възможно да се проследи динамиката на хода на заболяването. Какво друго е лошо в този случай? Често този втори лекар отменя първия и пациентът е принуден да купува нови лекарства. И на третия ден третият лекар ще дойде при него и ще назначи своя. Така пациентът премина от ръка на ръка. И той е оставен на себе си.

Третият - най-важният адвокат, може да го намери в някоя от предписанията на някой от лекарите, дошли на повикване. Но той не може да има никакво влияние върху организацията на грижите за пациентите, върху маршрута в рамките на лечебно заведение или между поликлиника и болница.

Пациентите ходят трудно на профилактичния медицински преглед!

Струва ми се, че само тези, които не се интересуват от финансовия си резултат, могат да бъдат ангажирани с ефективна проверка на състоянието на лечебните и профилактични заведения. Тоест държавни агенции, а не застрахователни компании.

Ако действате разумно, можете да мотивирате както лекарите, така и пациентите. Лекарите трябва да бъдат проверени и възнаградени за действително извършен медицински преглед от пациентите и заболявания, открити в ранен стадий. Дисциплинирани пациенти - да увеличат обема на безплатната медицинска помощ и при необходимост да ги изпращат в рехабилитационни лечебни заведения - безплатно или на намалена цена.

Би било полезно това да се натовари с проблема със застрахователните адвокати от второ и трето ниво, вместо да се въведат глоби, например за липсващи специалисти в клиниката, избягали от изобилието от инспектори.

В крайна сметка медицинската помощ на хората е много по-сложна организация от търговията и предоставянето на други услуги на населението. И не може да се изчисли моментната печалба и загуба от него по схемата - стока-пари-стока.