Ffoms dreistufiges System von Versicherungsanwälten. „Der Versicherungsvertreter ist ein aktiver Helfer des Patienten bei der Organisation der Behandlung. Versicherungsvertreter für den Patienten

Es erzählt von einem neuen Programm zum Schutz der Patientenrechte und von den Zweifeln, die das Institut der Versicherungsanwälte bei unabhängigen Experten und Fachärzten weckt.

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Gute Absichten

Wie Sie wissen, führen die Dienstleistungen, die den Bürgern in medizinischen Einrichtungen erbracht werden, bei weitem nicht zu allen Fällen zu einem günstigen Behandlungsergebnis, und wenn die Ergebnisse der Studie bestätigt wurden, führten sie zu ungeschickten Handlungen von Fachärzten oder deren Nachlässigkeit, Dann konnten der Patient oder seine Vertreter (manchmal leider auch die Erben des Verstorbenen) mit einer finanziellen Entschädigung rechnen, die die Behandlungskosten und den moralischen Schaden erstattete.

Das Gesundheitsministerium der Russischen Föderation war jedoch der Ansicht, dass dieses in der Praxis bewährte System nicht das Wichtigste bietet - die Erhaltung der Gesundheit und des Lebens des Patienten. Denn wenn der Patient die richtige Behandlung erhalten hätte, wäre die Zahlung einer Entschädigung nicht erforderlich gewesen. Solche Überlegungen führten dazu, dass das Institut der Versicherungsanwälte in Erscheinung trat.

Gleichzeitig werden sie in Übereinstimmung mit dem Gesundheitsministerium, das die Arbeit von Krankenversicherungsunternehmen mit obligatorischen Krankenversicherungspolicen regelt, von nur einem Anwalt bedient.

Was können Versicherungsanwälte tun?

Die Intention der Autoren der nächsten „Versicherungsreform“ sieht vor, Versicherungsanwälte nicht nur als kontrollierende „Controller“, sondern auch als eine Art individuelle Pfleger des Patienten einzusetzen. Mit einem Abschluss in Rechtswissenschaften können Anwälte Ratschläge erteilen, die bei der Auswahl des am besten geeigneten Krankenversicherungsprogramms für die Station helfen, sowie Bürger über die Struktur des Gesundheitssystems beraten. Darüber hinaus werden Rechtsanwälte bei der Vorbereitung von Beschwerden von Bürgern behilflich sein.

Die Konsultationen eines Anwalts können laut Gesundheitsministerium die optimale Wahl für den Patienten einer medizinischen Organisation sowie für den behandelnden Arzt bieten. Dann überwacht er ständig alles, was im Rahmen des Diagnose- und Behandlungsprogramms passiert.

Gleichzeitig haben die Versicherungsanwälte, obwohl bereits Änderungen in der "Versicherungs"-Gesetzgebung vorgenommen wurden, ihre Tätigkeit noch nicht aufgenommen. Ihr Erscheinen wird frühestens 2018 erwartet. In der Zwischenzeit werden die Versicherer gemäß den Plänen des Gesundheitsministeriums Experten unter den Ärzten anwerben und spezielle Kontaktzentren in ihren Unternehmen eröffnen.

Gründe für Zweifel

Derzeit weiß die überwiegende Mehrheit der Patienten praktisch nichts über die Arbeit medizinischer Organisationen. Genauer gesagt beinhalten die Aktivitäten der Versicherer keine Unterrichtung der Patienten über festgestellte Verstöße.

Wie Alexander Saversky, Leiter der Allrussischen Organisation League of Patient Defenders, betonte, ist die Zahl der Patienten, die Ansprüche gegen medizinische Organisationen geltend machen, heute nicht geringer als vor zwei Jahrzehnten, als Versicherungsunternehmen erstmals die Möglichkeit erhielten, Aktivitäten zu kontrollieren . Solche Ergebnisse weisen direkt darauf hin, dass die Versicherer kein Interesse daran haben, die Rechte der Bürger zu schützen.

Saversky glaubt außerdem, dass das erste, was Versicherungsanwälte den Bürgern auferlegen werden, eine obligatorische Krankenversicherung ist, genauer gesagt spezifische Versicherungsprogramme, die es Ärzten ermöglichen, den Ärzten die Mittel zu entziehen, die sie derzeit für bezahlte Dienstleistungen erhalten und diese Gelder in die Hände der Versicherer zu überweisen. Darüber hinaus gibt es Grund zu der Annahme, dass einige medizinische Einrichtungen die Dienste von Versicherungsanwälten in Anspruch nehmen können, um Konkurrenten auszuschalten.

Wäre es nicht besser, die Mittel für Medizin zu erhöhen?

Die Institution der Versicherungsanwälte stößt nicht nur bei den „Öffentlichkeitsaktivisten“, sondern auch bei Fachärzten auf Skepsis. Sergei Lazarev, der den Posten des Exekutivdirektors der National Association of Medical Organizations innehat, schlug vor, dass die Hauptaufgabe von Anwälten darin bestehen würde, Geld aus medizinischen Einrichtungen zu pumpen, die sich bereits nicht rühmen können, über erhebliche finanzielle Ressourcen zu verfügen. Lazarev stellt fest, dass ein Patient, der beispielsweise keinen Termin bei einem HNO-Arzt bekommen kann, weil die entsprechende Stelle nicht besetzt ist, durch die Vermittlung eines Anwalts nichts gewinnen wird. Das einzige praktische Ergebnis für den Patienten wird eine Überweisung zu einem bezahlten Termin sein, und die einzige, die von einem solchen Eingriff profitiert, ist die Versicherungsgesellschaft, da sie wieder ihren Anteil an der nächsten Geldbuße erhält.

Auch Wladimir Slepak, Vorsitzender der Kommission für Sozialpolitik der Bürgerkammer, hält die Einrichtung von Versicherungsanwälten für unsinnig und sogar absurd. Seiner Meinung nach wäre es viel klüger, wenn der Staat die Mittel für das Gesundheitswesen erhöht und kein Geld für Projekte ausgibt, die nur Zweifel hervorrufen.

Versicherer vom Erfolg überzeugt

Erwartungsgemäß gehen die Versicherungen selbst davon aus, dass die Innovation die erklärten Ziele erreichen wird. Sergey Plekhov, einer der Top-Manager der Versicherungsgesellschaft SOGAZ-Med, schämt sich nicht einmal für die Tatsache, dass jeder Versicherungsanwalt 20.000 Bürger beaufsichtigen muss. Seiner Meinung nach müssten in Wirklichkeit nicht mehr als 400-500 Kunden bedient werden, da nicht alle Menschen gleichzeitig medizinische Hilfe in Anspruch nehmen.

Darüber hinaus betont das Gesundheitsministerium, dass keine öffentlichen Mittel aufgewendet werden müssen, da alle Leistungen sowohl der Anwälte selbst als auch der beteiligten Experten und Betreuer von den Versicherungsunternehmen selbst bezahlt werden. Diese Angaben widersprechen jedoch den Aussagen von Vertretern der Krankenkassen, die im Gegenteil auf eine zusätzliche Finanzierung durch die gesetzliche Krankenkasse angewiesen sind. Insbesondere glaubt Sergei Plekhov, dass von allen Geldern, die für das Gesundheitssystem bereitgestellt werden, jetzt etwa 1% an Versicherungsgesellschaften überwiesen werden sollten, um das Institut der Versicherungsanwälte zu finanzieren.

Während die gesetzliche Krankenkasse aus allen Nähten platzt, schaffen Versicherungsunternehmen neue Angeklagte, die angeblich im Interesse der Patienten arbeiten. Aber auch die Gesellschaftskammer der Russischen Föderation ist mit der Schaffung eines dreistufigen Systems von Versicherungsanwälten nicht einverstanden.

Ab dem 1. Juli hat uns also eine weitere Neuerung getroffen - die Institution der Versicherungsmedizinanwälte nimmt ihren Betrieb auf. Diese überwachende Neubildung hat eine dreistufige Struktur:

Call-Center-Mitarbeiter beraten die Patienten rund um die Uhr darüber, welche medizinischen Leistungen sie wo und zu welchem Preis erhalten können. Hier braucht der Mitarbeiter nicht einmal eine medizinische Grundausbildung, Hauptsache er kennt die Liste und was es daraus gibt. Im Vordergrund steht natürlich ein kostenloses „Leistungsverzeichnis“.

Die zweite Ebene der Anwälte wird sich um die Gesundheit der Patienten kümmern: Rufen Sie sie auf der Liste an und erinnern Sie sie an medizinische Untersuchungen, Fluorographie, Impfungen und kostenlose medizinische Untersuchungen. Vielleicht bietet diese Ebene Arbeitsplätze für entlassene Krankenschwestern.

Versicherungsanwälte der Stufe 3 müssen einen Medizinrechtskurs absolvieren, da sie Patienten beraten, wenn ihre Rechte verletzt wurden. Nach den Annahmen der Ärzte selbst wird fast ausnahmslos Personal aus Krankenhäusern und Polikliniken dorthin strömen, endlich müde von den zu vollen Terminkalendern, Überforderungen und ständigen Kontrollen. Viel interessanter, die Inspektoren zu sein!

„Bald werden diese Organisationen sich selbst testen! - sagen die Mitarbeiter der Kliniken. Denn wir werden sterben!

Bisher waren die Trägerorganisationen Kr(HIOs) – Vermittler zwischen CHI und Patienten. Beachten Sie, dass es sich bei den Gewinnen der Versicherungsunternehmen nicht nur um Abzüge von der obligatorischen Krankenversicherung handelt, sondern um Bußgelder, die den Polikliniken auferlegt werden. Und deshalb haben die Versicherungen ein vitales Interesse an ihrer Steigerung.

Nun wird es auch eine zweite Verifizierungsinstanz geben – Versicherungsanwälte der MHIF selbst. Eine Art „Staatsanwaltschaft“. Das heißt, es wird eine weitere Ebene zwischen Patienten und Ärzten geben. Sie werden im MHIF natürlich auf Kosten von Steuern unterrichtet.

"Bolivar kann nicht zwei nehmen!" Ärzte sagen. - Es ist notwendig, nur eine Kontrollbehörde zu verlassen, oder es gibt absolut keine Zeit und niemanden, um zu arbeiten. Lassen Sie das von Versicherungsanwälten erledigen. Aber dann ist es notwendig, die Inspektoren von den Versicherungsgesellschaften zu kündigen. Gemeinsam mit Unternehmen. Ist die MHIF nicht genug?

Allerdings will der nach zahlreichen Wirtschaftskrisen chronisch defizitäre Staatshaushalt vorerst nicht nur die SMO, sondern auch eine andere Inspektoreninstitution unterstützen.

Denken Sie daran, dass Versicherungsunternehmen gesetzlich das Volumen, die Bedingungen für die Bereitstellung und Qualität der medizinischen Versorgung sowie Registrierungen, Fälschungen und andere Verstöße kontrollieren.

Genauer gesagt werden ihre Gewinne wie folgt verteilt.

50 % des Bußgeldbetrags für nicht oder nicht rechtzeitig erbrachte medizinische Versorgung oder medizinische Versorgung von unzureichender Qualität;

30 % des Betrags, den Krankenhäuser und Polikliniken „unangemessen zur Zahlung vorgelegt“ haben;

10 % des Sparbetrags;

Das Budget von Versicherungsunternehmen und gesetzlichen Krankenkassen spart in der Regel die Gehälter der Gesundheitspersonal und die Gesundheit der Patienten, aber was möchten Sie noch? Alles unter Kontrolle:

- "Extra"-Injektionen für bettlägerige Patienten oder "umgestürzte Bäume", wie die Versicherer sie nennen. Warum Geld für kranke Menschen verschwenden, denen Sie nicht helfen können? (Nach meinen Informationen gilt sogar die 4. Injektion eines Narkosemittels als überflüssig, nicht wie Vorläufer).

- „Extra“-Rehabilitationsverfahren;

- "Überflüssige" teure Analysen.

Die verbleibenden Beträge werden an die Gebietskassen der obligatorischen Krankenversicherung zurückgezahlt und teilweise, wie die MHIF versichert, die meisten von ihnen an die Erbringung medizinischer Dienstleistungen zurückgeführt. Seltsam, dass das MHIF das alles nicht zunächst unter seinem eigenen Dach organisiert und so die Löhne der Inspektoren spart.

Kontrollen werden, wie nicht schwer zu verstehen ist, mit einer anklagenden Tendenz durchgeführt, und oft - nach dem Buchstaben und nicht nach dem Wesen des Gesetzes.

„Die Polikliniken haben die aktuelle Versicherung satt“, teilt mir der Therapeut einer der Moskauer Polikliniken mit, die sich im „schlafenden“ Viertel der Hauptstadt befinden. - Ihre Vertreter sind oft Diebe, jung und ehrgeizig, die sich an alles klammern, aus dem Bußgelder herausgepresst werden können. Und bei einer solchen Belastung, wie jetzt, fressen Bußgelder einen erheblichen Teil des Geldes auf. Wenn das Institut der Versicherungsanwälte eingeführt wird, wird den Ärzten die Zeit entzogen, Erklärungen zu schreiben und Fälle zu analysieren. Sowohl arbeiten als auch draußen.

Denken Sie daran, dass jetzt 12 Minuten für den Empfang eines Patienten in einer Poliklinik vorgesehen sind. Und wenn ein Patient mit Fieber kommt, wird er aus der Reihe genommen und der Empfang derjenigen, die nach Vereinbarung gekommen sind, verschoben. So entstehen Warteschlangen, die nicht sein sollten.

„Es ist möglich, dass neue Inspektoren eingeführt werden, aber die alten nicht gestrichen werden“, befürchtet der Kinderarzt des Kreisklinikums. - Genauso wie Computer eingeführt wurden, aber das Schreiben auf Papier wurde nicht abgeschafft. Der Arzt muss 12 Minuten am Patienten arbeiten, und er sitzt am Computer! ein anderer therapeut ist empört.

Ärzte schmachten in Räumen ohne Klimaanlage, Patienten in Fluren, in denen es nicht einmal Ventilatoren gibt. Dies geschieht in den meisten Moskauer Polikliniken, die vor mehr als 10 Jahren gebaut wurden. Was können wir über diejenigen sagen, die sich weit jenseits der Moskauer Ringstraße befinden? Aber die Inspektoren haben etwas, wofür sie eine Geldstrafe verhängen können.

Hier sind zum Beispiel die Zahlen der von der Versicherungsgesellschaft einbehaltenen Bußgelder, von denen mir der Therapeut einer gewöhnlichen städtischen Klinik erzählt hat, deren Namen ich aus naheliegenden Gründen nicht nennen werde.

„Wir verlieren riesige Summen“, sagt er. - Zum Beispiel haben wir 2014 150.000 für Geldstrafen ausgegeben, 2015 - 800.000 und 2016 nur im Januar - 800.000! Dabei wird nicht die Qualität der Behandlung bewertet, sondern der Mangel an Forschung in der Karte oder das Fehlen der Karte selbst. Also versuchen wir ... zu überleben.

Aber von der Höhe der Bußgelder, die nur diese Klinik zahlt, können Mitarbeiter einer privaten Versicherungsgesellschaft perfekt leben. Die Frage, warum Inspektionen von denen durchgeführt werden, die am meisten daran interessiert sind, von ihren Ergebnissen zu „profitieren“, wurde wiederholt aufgeworfen, auch in der Staatsduma. Aber bisher blieb sie unbeantwortet.

Im Jahr 2017 wird erwartet, dass eine große Anzahl von Absolventen der Budgetabteilungen medizinischer Universitäten in Polikliniken geschickt werden. Vielleicht nimmt die Belastung für erfahrene Ärzte etwas ab. Aber die Höhe der Bußgelder für zahlreiche Fehler von Anfängern wird steigen.

Ernste Bewerbung beim Callcenter

Die Profanierung von Prüfbehörden kann sowohl durch fehlende medizinische Behandlungsstandards erfolgen, die wir noch nicht entwickelt haben, als auch durch die „unwissenschaftliche“ Organisation der Arbeit der medizinischen Einrichtungen selbst und das blinde Befolgen der Wünsche der Krankenkassen die sie überprüfen.

So wird beispielsweise die Organisation von Call-Centern erwartet, die rund um die Uhr Aufklärungsarbeit mit der Bevölkerung über die Möglichkeit der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in staatlichen Einrichtungen leisten müssen. (Versicherungsanwalt der ersten Ebene).

Nehmen wir zum Beispiel einen Hausbesuch. Aus Sicht der Versicherungsunternehmen ist dies eine sehr umstrittene Art der medizinischen Versorgung. Vor allem, wenn es um regelmäßige Fahrten von Menschen mit eingeschränkter Mobilität (MM) geht.

„Wenn eine Oma kaum auf die Toilette kommt und die Wohnungstüren nicht öffnen kann, dann schreiben wir sie als behinderte Person ein“, sagt einer der Therapeuten. - Die Führung schimpft jedoch mit uns: „Sie haben Menschen mit eingeschränkter Mobilität geboren! Wenn er auf die Toilette gehen kann, dann geht er in die Klinik!“ Und wenn das eine Großmutter ist - geboren 1925-1930?

In jüngerer Zeit galt die Organisation spezieller mobiler Teams, die zu den Patienten nach Hause fahren, als Durchbruch in der Organisation der Arbeit von Polikliniken. Er sollte Bezirksärzte von anstrengenden Hausbesuchen befreien, die Zeit für ihren Empfang verlängern.

„Ich weiß nicht, wie es in anderen Polikliniken ist, aber hier im KC ist es Ärzten zynischerweise verboten, auf die gleichen Stationen zu gehen“, sagt mir der Kreisarzt. - Das heißt, wenn ich einen Patienten habe, der kompliziert ist und mir Sorgen bereitet, dann wird ihn am nächsten Tag ein anderer Arzt sehen. Und es ist nicht mehr möglich, die Dynamik des Krankheitsverlaufs zu verfolgen. Was ist in diesem Fall noch schlimm? Oft sagt dieser zweite Arzt den Termin des ersten ab und der Patient ist gezwungen, neue Medikamente zu kaufen. Und am dritten Tag wird ein dritter Arzt zu ihm kommen und seinen eigenen verschreiben. Also ging der Patient Hand in Hand. Und sich selbst überlassen.

Bei einem ständigen Arztwechsel, der nach Hause geht, kann der Bezirksarzt, der übrigens eine Zuzahlung zum Tarif „Bezirksdeckung“ hat, den Zustand des Patienten nicht nachverfolgen. Was geschieht? Alle sind an der Gesundheit der Patienten beteiligt, aber niemand interessiert sich dafür.

Mobile Außendienstteams, die Call Centern zugeordnet sind, haben bereits den Spitznamen „Grab“ erhalten. Ärzte bieten an, mobile Ärzteteams mit denen zu wechseln, die an der Rezeption sitzen. Zumindest um die Patienten persönlich kennenzulernen.

Was macht unser Level 1 Call Center Anwalt? Er erklärt dem Patienten, dass er das Recht hat, einen Arzt ins Haus zu rufen. Liegt ein Verstoß darin vor, dass der Patient „von Hand zu Hand ging“? Formal - nein, sowie Gruppenverantwortung für seine Gesundheit.

Der dritte - vielleicht der wichtigste Anwalt - wird es in einem der Rezepte eines der Bereitschaftsärzte finden. Aber es kann keinen Einfluss auf die Organisation der Patientenversorgung selbst haben, auf die Wegeführung innerhalb einer medizinischen Einrichtung oder zwischen einer Klinik und einem Krankenhaus.

Hier braucht man entweder vernünftige Standards oder sehr kompetente, gesetzlich bevollmächtigte Inspektoren. Vielleicht gibt es solche Menschen unter den gewissenhaften ehemaligen Mitarbeitern der Gesundheitseinrichtung.

Die Mängel des Systems werden erst mit einem Anstieg der Sterblichkeit in dem von medizinischen Einrichtungen kontrollierten Gebiet ans Licht kommen. Allerdings sind die Statistiken umstritten. Um beispielsweise einen Patienten zu entlassen und ein Wort von Verwandten zu nehmen, bringen Sie ihn in eine Datscha oder ein Sanatorium. Dort lasst ihn die statistische Berichterstattung „verderben“!

Dies wurde übrigens von den Leitern einiger Einrichtungen des Bundesgefängnisdienstes in der Sowjetzeit getan, als Gefangene wegen hoher Sterblichkeit durch Infektionskrankheiten von ihren Posten entfernt wurden. So kamen die Verdammten mit einer offenen Form von Tuberkulose oder hoffnungsloser Syphilis auf Bewährung in die Freiheit und an die frische Luft.

Patienten gehen nur schwer zur ärztlichen Untersuchung!

Es scheint mir, dass nur diejenigen, die sich nicht für ihr finanzielles Ergebnis interessieren, an einer effektiven Überprüfung des Zustands medizinischer Einrichtungen beteiligt sein können. Das heißt, Regierungsorganisationen, keine Versicherungsunternehmen.

Bei der Analyse der Möglichkeiten von Versicherungsanwälten lohnt es sich, der zweiten Ebene besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Das heißt, diejenigen, die für medizinische Untersuchungen, Impfungen und andere vorbeugende Maßnahmen verantwortlich sind. Es kann wirklich helfen, die Kosten für die Behandlung schwerer Krankheiten zu senken. Was sind ihre wirklichen Chancen im Moment?

Stellen Sie sich vor, sie rufen regelmäßig Patienten an und drängen sie, sich einer ärztlichen Untersuchung zu unterziehen. Meistens geben Patienten auf den Karten private Telefonnummern an, was bedeutet, dass die Abdeckung nicht mehr vollständig ist.

Für berufstätige Bürger ist es am einfachsten, sich in den Sommerferien einer ärztlichen Untersuchung zu unterziehen, wenn Urlauber, ältere Menschen und Schulkinder die Klinik nicht besuchen. Leider haben diejenigen, die in der Stadt geblieben sind, keine Eile, einen Termin mit allen Ärzten zu vereinbaren, die sich auf das Programm verlassen.

Bei vielen Fachärzten ist ein Termin erst in 2 Wochen möglich, ein Besuch an einem Werktag ist nicht realistisch. Ja, und es ist für eine Poliklinik schwierig, einen Tag pro Woche für eine ärztliche Untersuchung vorzusehen, wie es in Zeiten des Stillstands üblich war. Der bereits ausgelastete Aufnahmeplan für andere Tage wird komprimiert.

Übrigens wurde das Volumen der Fachärzte und Analysen, die im Rahmen des Vorsorgeuntersuchungsprogramms durchgeführt werden können, deutlich reduziert. Außerdem haben es weder die Krankenkasse noch die gesetzliche Krankenkasse noch das Gesundheitsamt eilig, Ärzte für eine wirklich durchgeführte ärztliche Untersuchung und frühzeitig erkannte Krankheiten zu belohnen. Die Prämie ist eine Haushaltsausgabe! Auch wenn es später für alle teurer wird, einen vernachlässigten Patienten zu behandeln.

Der Versicherungsanwalt der zweiten Ebene kann außerdem nach seinen derzeitigen gesetzlichen und finanziellen Befugnissen niemanden belohnen. Er ist lediglich verpflichtet, die Patienten der meldenden Klinik über die Notwendigkeit dieser ärztlichen Untersuchung zu informieren. Übrigens machen Hausärzte selbst dies ständig, sowohl bei Besuchen als auch bei Anrufen von Patienten. Warum brauchen wir dann diesen zusätzlichen Informationslink?

Idealerweise sollten Versicherungsexperten der dritten Ebene in den medizinischen Untersuchungsprozess einbezogen werden: nicht nur, um „schlechte“ Ärzte und Gesundheitseinrichtungen zu bestrafen, sondern auch, um die Aufmerksamkeit des Gesundheitsministeriums, des Gesundheitsministeriums und der obligatorischen Krankenpflege auf sich zu ziehen Versicherungskasse an Kompetente und Gewissenhafte. Aber bisher ist nichts dergleichen in ihren Aufgaben niedergeschrieben.

Seit 2017 hat jeder von uns einen „angehängten“ Sachverständigen einer Versicherungsgesellschaft oder einen Versicherungsvertreter. Aber schon heute konkurrieren Versicherer um möglichst viele Kunden.

Sie werden von Arzt zu Arzt „geballert“, sie verschreiben keine Vorzugsmedizin, sie geben Ihnen keine Überweisung für teure Diagnostik, mit dem Hinweis, dass es für Geld schneller geht? Sie müssen sich nicht mit den Umständen abfinden. Rufen Sie am besten Ihren Versicherer an.

"Das Land baut ein System zum Schutz der Patientenrechte auf - diese Verantwortung wird den Versicherungsunternehmen übertragen", sagte Svetlana Karchevskaya, stellvertretende Leiterin der Bundeskasse für obligatorische Krankenversicherung Institution.

Der häufigste Antragsgrund ist laut Karchevskaya, wenn einem Patienten unauffällig angeboten wird, für eine kostenlose Untersuchung an der Kasse zu gehen.

„Wir sind daran interessiert, dass sich die Bürger in solchen Fällen an uns wenden“, erklärte Sergey Plekhov, stellvertretender Generaldirektor der Versicherungsgesellschaft, gegenüber RG. „Dies ist ein schwerwiegender Verstoß, wenn die Arten der medizinischen Versorgung angeboten werden, die im staatlichen Garantieprogramm enthalten sind Bezahlte Leistungen Doppelt verdienen: Ein Honorar vom Patienten nehmend, stellt uns, den Versicherern, die gleiche Leistung in Rechnung.

Was müssen Sie über die Rolle der Versicherungsgesellschaft wissen?

Infografik „RG“/Anton Perepletchikov/Irina Nevinnaya

1 Versicherer kann ausgewählt und geändert werden

Viele sind sich sicher, dass Versicherungsunternehmen nur Vermittler sind, über die Gelder fließen, und nichts für Patienten tun. Aber in letzter Zeit hat sich viel geändert: Beispielsweise wurden gegenseitige Siedlungen zwischen Regionen gegründet. Infolgedessen wurde es nach einer Krankheit im Urlaub in einer anderen Stadt realistisch, kostenlose Hilfe zu erhalten.

Die Versicherer haben auch erweiterte Befugnisse und Verantwortlichkeiten für die Pflege und den Schutz der Rechte der Patienten. Ein gewissenhafter und verantwortungsvoller Versicherer ist also einfach verpflichtet, dem Versicherten zu einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung zu verhelfen.

Laut Gesetz können Sie die Versicherungsgesellschaft einmal im Jahr wählen und auf Wunsch wechseln.

„Ich fordere alle auf, diese Wahl bewusst zu treffen", sagte Svetlana Karchevskaya. „Die Liste der Unternehmen, die im CHI-System tätig sind, finden Sie auf den Websites der territorialen CHI-Fonds. Dort können Sie auch herausfinden, wie Sie diese Wahl wirklich treffen, welche Dokumente Die regionale Kasse CHI kann auch telefonisch kontaktiert werden oder persönlich vorbeikommen.Und bevor Sie sich für einen Versicherer entscheiden, sollten Sie besser wissen, wie er funktioniert ?Inzwischen greifen Versicherungen auch heute noch vielfach in Konfliktsituationen ein und vertreten die Interessen unzufriedener Patienten sogar vor Gericht.

2 Unterstützung bei der Erlangung einer kostenlosen und qualitativ hochwertigen Behandlung

Das Basis-CHI-Programm umfasst medizinische Versorgung auf verschiedenen Ebenen: von der Grundversorgung bis zur hochtechnologischen, teuren Behandlung. Der Versicherer ist verpflichtet, dem Patienten dabei zu helfen, herauszufinden, ob die erforderliche Art der Unterstützung in der MHI enthalten ist, und eine Überweisung zu erhalten. So wurde das Basisprogramm nun um eine teure In-vitro-Fertilisationsleistung (IVF) erweitert.

Eine weitere Möglichkeit: Seit 2013 ist die kostenlose klinische Untersuchung im CHI-Basisprogramm enthalten. Sie wird in der Klinik durchgeführt, der sie angeschlossen sind. Die kostenlosen Tests und Studien des ärztlichen Untersuchungsprogramms helfen bei der Früherkennung verschiedenster Krankheiten: von Diabetes über Herz-Kreislauf-Erkrankungen bis hin zu Krebs.

In den letzten Jahren wurden viele Normen und Standards eingeführt: Dazu gehören die Zeit eines Arzttermins und die maximale Wartezeit für eine bestellte Analyse oder diagnostische Studie. Beispielsweise sollte ein Termin bei einem Facharzt in einer Poliklinik innerhalb von zwei Wochen abgeschlossen sein, und MRT, CT und andere komplexe Untersuchungen sollten nicht später als einen Monat durchgeführt werden. All diese Regeln können Sie mit Ihrem Versicherer klären.

Die Versicherungsgesellschaft, die die CHI-Police ausgestellt hat, ist verpflichtet, Auskunftsunterstützung zu leisten.

3 Schutz der Patientenrechte

Versicherungsärztliche Organisationen sind gesetzlich verpflichtet, die Rechte der Patienten zu schützen. Und kostenlos. Wenn Ihnen also bezahlte medizinische Leistungen auferlegt werden, der Krankenhausaufenthalt verzögert wird, die Behandlung von schlechter Qualität ist, ist der Versicherer in all diesen Fällen verpflichtet zu helfen.

Es ist wichtig, dass Versicherungsunternehmen unabhängig von medizinischen Einrichtungen sind. Und die Qualitätskontrolle ihrer Arbeit liegt in ihrer direkten Verantwortung. Daher können Patienten und ihre Angehörigen keine Angst haben, dass sich der Vertreter der Versicherungsgesellschaft und skrupellose Ärzte „einig sind“ und gemeinsam handeln.

4 Versicherungsvertreter des Patienten

In mehreren „Piloten“ wurde diese Art der Bürgerunterstützung bereits erprobt. Aber überall werden Versicherungsvertreter ab dem nächsten Jahr auftauchen. Es wird davon ausgegangen, dass ein Spezialist mit 20.000 Bürgern arbeiten wird.

Er hilft den Versicherten auf deren Wunsch und informiert die Bürger proaktiv über verschiedene Themen. Beispielsweise wird davon ausgegangen, dass Versicherungsvertreter die Bürger per SMS über medizinische Untersuchungen und Impfkampagnen informieren und ihnen helfen, die am besten geeignete Klinik für einen Krankenhausaufenthalt auszuwählen.

Seit letztem Jahr gibt es Änderungen im System der obligatorischen Krankenversicherung in der Arbeit mit Versicherten - ein Projekt des Instituts der Versicherungsvertreter wurde gestartet. Was ist das, wer sind Versicherungsvertreter, wie arbeiten sie und wie hat sich diese Innovation auf das System der medizinischen Versorgung der Bevölkerung ausgewirkt – mit diesen Fragen wandten wir uns an die Direktorin der mordwinischen Niederlassung der Versicherungsgesellschaft „SOGAZ-Med“ Svetlana Serebryakova.

— Svetlana Nikolaevna, was ist die Hauptaufgabe der Innovation?

- Das Hauptziel des eingeführten Systems ist die Einführung eines wirksamen Mechanismus zur Gewährleistung der Rechte der versicherten Bürger auf kostenlose, qualitativ hochwertige und sichere medizinische Versorgung im Rahmen des CHI-Programms. Wie die Praxis zeigt, sind unsere Bürger nicht ausreichend darüber informiert, wie das System der obligatorischen Krankenversicherung funktioniert, sie kennen ihre Rechte nicht, sie wissen nicht, wie sie die Möglichkeiten nutzen sollen, die diese Rechte bieten, sie wissen nicht, an wen sie sich wenden können, wenn diese Rechte bestehen verletzt. Versicherungsanwälte begleiten Patienten in allen Phasen der medizinischen Versorgung, leisten Rechtshilfe, veranlassen und organisieren Qualitätsprüfungen der medizinischen Versorgung.

Was ist das System der Versicherungsvertreter?

— Das System der Versicherungsvertreter besteht aus drei Ebenen. Die Aufgabe der Vertreter der 1. und 2. Ebene besteht darin, direkt mit den Versicherten zusammenzuarbeiten, nämlich über die Rechte zu informieren, über die medizinischen Leistungen, die der Versicherte im Rahmen des KHI-Systems erhalten kann, einschließlich Präventivmaßnahmen, und Bürgerbefragungen über die Verfügbarkeit durchzuführen und Qualität der medizinischen Versorgung in medizinischen Organisationen. Die dritte Ebene sind medizinische Experten, deren Aufgabe es ist, an der Beilegung von Streitigkeiten auf der Grundlage schriftlicher Einsprüche (Beschwerden) von Versicherten in Bezug auf die Verfügbarkeit und Pünktlichkeit der medizinischen Versorgung teilzunehmen sowie die Gesundheitsindikatoren von Versicherten auf der Grundlage zu analysieren Ergebnisse medizinischer Untersuchungen.

Die Versicherungsvertreter werden in der Lage sein, die Probleme der Versicherten effektiver zu lösen, und zwar vor allem aufgrund der Tatsache, dass sie über ein komplexes Wissen darüber verfügen, wie die Rechte der Patienten umgesetzt werden sollten. Heutzutage brauchen Patienten einen Spezialisten, der vernünftig und konstruktiv ist und über klare Rechtskenntnisse verfügt, um mit der Verwaltung einer medizinischen Einrichtung zu sprechen. Wir hoffen daher, dass es in den meisten Fällen von Verletzungen der Patientenrechte bei der Erbringung medizinischer Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung möglich sein wird, Gerechtigkeit zu vermeiden oder wiederherzustellen, wenn es dennoch zu einer Rechtsverletzung gekommen ist.

- Wie wird sich die Einführung der Institution der Versicherungsvertreter auf das System der medizinischen Versorgung der Bevölkerung auswirken?

- In allen Regionen, einschließlich Mordowien, wurden seit dem 1. Juli 2016 Kontaktzentren eingerichtet, um versicherten Bürgern im CHI-System rechtliche Unterstützung zu bieten. SOGAZ-Med-Versicherte können uns rund um die Uhr unter der Nummer 8-800-100-07-02 des Contact Centers anrufen (der Anruf innerhalb Russlands ist kostenlos). Wenn die Spezialisten der mordwinischen Niederlassung im vergangenen Jahr mehr als 2.000 Konsultationen für die Einwohner von Mordwinien durchgeführt haben, haben in 6 Monaten des Jahres 2017 2804 Bürger Antworten auf ihre Fragen erhalten und 38 schriftliche Beschwerden geprüft.

Seit Mai 2017 ist die mordwinische Niederlassung von SOGAZ-Med Teilnehmer an einem vom Gesundheitsministerium der Russischen Föderation initiierten Pilotprojekt, das darauf abzielt, die Qualität der ambulanten Versorgung in Russland zu verbessern und die Wirtschaftlichkeit medizinischer Organisationen zu steigern . In medizinischen Einrichtungen beraten Versicherungsvertreter die Bürger über die Versicherungsgesetzgebung und analysieren die Zufriedenheit der Bürger mit der Qualität der medizinischen Dienstleistungen in den Polikliniken. Übersteigt die Frage des Versicherten die Zuständigkeit des in der Klinik anwesenden Facharztes, wird dieser über Skype einen Anruf bei der Zentrale vereinbaren. Und der Versicherungsvertreter einer höheren Ebene bietet dem Patienten eine Online-Beratung an. Der Versicherte muss nicht ins Büro des Unternehmens gehen oder telefonieren, er erhält Antworten auf alle Fragen, ohne die medizinische Einrichtung zu verlassen.

Für die mordwinische Niederlassung ist die Teilnahme am Projekt Lean Policlinic eine Gelegenheit, zur Verbesserung der Arbeit medizinischer Organisationen in der Republik beizutragen.

Wenn Sie eine versicherte Person der mordwinischen Niederlassung von SOGAZ-Med sind und Fragen zur obligatorischen Krankenversicherung haben, wenden Sie sich bitte an das Kontaktzentrum 8-800-100-07-02 (Anruf ist kostenlos) oder auf der Website ru. Wer möchte, kann sich für Beratung auch an die Ausgabestellen für medizinische Policen in den Regionen der Republik Mordowien oder in Saransk unter der Adresse wenden: st. Bolschewistskaja, 60, Büro 101.

OS-Lizenz Nr. 3230-01

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Seit dem 1. Juli erleben wir eine weitere Neuerung – die Anstalt der Versicherungsmediziner nimmt ihren Betrieb auf. Diese überwachende Neubildung hat eine dreistufige Struktur:

Bald werden sich diese Organisationen selbst testen! - sagen die Mitarbeiter der Kliniken. Denn wir werden sterben!

Nun wird es auch eine zweite Verifizierungsinstanz geben – Versicherungsanwälte. Eine Art „Staatsanwaltschaft“. Das heißt, es wird eine weitere Ebene zwischen Patienten und Ärzten geben.

Bolivar kann nicht zwei nehmen! Ärzte sagen. - Es ist notwendig, nur eine Kontrollbehörde zu verlassen, oder es bleibt keine Zeit und niemand, um überhaupt zu arbeiten. Lassen Sie das von Versicherungsanwälten erledigen. Aber dann ist es notwendig, die Inspektoren von den Versicherungsgesellschaften zu kündigen. Gemeinsam mit Unternehmen. Ist die MHIF nicht genug?

Allerdings will der nach zahlreichen Wirtschaftskrisen chronisch defizitäre Staatshaushalt vorerst nicht nur die SMO, sondern auch eine andere Inspektoreninstitution unterstützen.

Genauer gesagt werden ihre Gewinne wie folgt verteilt.

d) 25 Prozent der Beträge, die aufgrund der Zahlung von Geldbußen durch eine medizinische Organisation wegen unterlassener, nicht rechtzeitiger oder unzureichender medizinischer Versorgung eingenommen wurden;

2) Mittel aus der Anwendung von versicherungsmedizinischen Organisationen auf medizinische Organisationen von Sanktionen für Verstöße, die bei der Kontrolle der Volumina, Bedingungen, Qualität und Bedingungen für die Erbringung medizinischer Versorgung festgestellt wurden:

a) 50 Prozent der Mittel auf der Grundlage der Ergebnisse der medizinischen und wirtschaftlichen Kontrolle;

b) 35 Prozent der Beträge, die von medizinischen Organisationen unangemessen zur Zahlung vorgelegt wurden und als Ergebnis einer Prüfung der Qualität der medizinischen Versorgung festgestellt wurden;

c) 35 Prozent der Beträge, die von medizinischen Organisationen unangemessen zur Zahlung vorgelegt wurden und als Ergebnis einer medizinischen und wirtschaftlichen Prüfung festgestellt wurden;

d) 25 Prozent der Beträge, die aufgrund der Zahlung von Geldbußen durch eine medizinische Organisation wegen unterlassener, verspäteter oder unzureichender medizinischer Versorgung eingenommen wurden.

(Teil 6.3 wurde durch Bundesgesetz Nr. 432-FZ vom 30. Dezember 2015 eingeführt)

- „Extra“-Rehabilitationsverfahren;

- "Überflüssige" teure Analysen.

Kontrollen werden, wie nicht schwer zu verstehen ist, mit einer anklagenden Tendenz durchgeführt, und oft - nach dem Buchstaben und nicht nach dem Wesen des Gesetzes.

Polikliniken haben die aktuelle Versicherung satt, - teilt mir der Therapeut einer der Moskauer Polikliniken mit, die sich im "schlafenden" Viertel der Hauptstadt befinden. - Ihre Vertreter sind oft Diebe, jung und ehrgeizig, die sich an alles klammern, aus dem Bußgelder herausgepresst werden können. Und bei einer solchen Belastung, wie jetzt, fressen Bußgelder einen erheblichen Teil des Geldes auf. Wenn das Institut der Versicherungsanwälte eingeführt wird, wird den Ärzten die Zeit entzogen, Erklärungen zu schreiben und Fälle zu analysieren. Sowohl arbeiten als auch draußen.

Es sei möglich, dass neue Inspektoren eingeführt, aber die alten nicht abgesetzt würden, befürchtet der Kinderarzt der Kreisklinik. - Genauso wie Computer eingeführt wurden, aber das Schreiben auf Papier wurde nicht abgeschafft. Der Arzt muss 12 Minuten am Patienten arbeiten, und er sitzt am Computer! - Einen anderen Therapeuten empört.

Wir verlieren riesige Summen“, sagt er. - Zum Beispiel haben wir 2014 150.000 für Geldstrafen ausgegeben, 2015 - 800.000 und 2016 nur im Januar - 800.000! Dabei wird nicht die Qualität der Behandlung bewertet, sondern der Mangel an Forschung in der Karte oder das Fehlen der Karte selbst. Also versuchen wir ... zu überleben.

Ernsthafte Bewerbung im Callcenter der Poliklinik

Wenn eine Oma kaum auf die Toilette kommt und die Wohnungstüren nicht öffnen kann, dann schreiben wir sie als behinderte Person ein“, sagt einer der Therapeuten. - Die Führung schimpft jedoch mit uns: „Sie haben Menschen mit eingeschränkter Mobilität geboren! Wenn er auf die Toilette gehen kann, dann geht er in die Klinik!“ Und wenn das eine Großmutter ist - geboren 1925-1930?

Ich weiß nicht, wie es in anderen Polikliniken ist, aber hier im KC ist es den Ärzten zynischerweise verboten, auf die gleichen Stationen zu gehen, sagt mir der Bezirksarzt. - Das heißt, wenn ich einen Patienten habe, der komplex ist und mir Sorgen bereitet, dann wird ihn am nächsten Tag ein anderer Arzt sehen. Und es ist nicht mehr möglich, die Dynamik des Krankheitsverlaufs zu verfolgen. Was ist in diesem Fall noch schlimm? Oft sagt dieser zweite Arzt den Termin des ersten ab und der Patient ist gezwungen, neue Medikamente zu kaufen. Und am dritten Tag wird ein dritter Arzt zu ihm kommen und seinen eigenen verschreiben. Also ging der Patient Hand in Hand. Und sich selbst überlassen.

Patienten gehen nur schwer zur ärztlichen Untersuchung!

Es scheint mir, dass nur diejenigen, die sich nicht für ihr finanzielles Ergebnis interessieren, an einer effektiven Überprüfung des Zustands medizinischer Einrichtungen beteiligt sein können. Das heißt, Regierungsorganisationen, keine Versicherungsunternehmen.

Bei vielen Fachärzten ist ein Termin nur in 2 Wochen möglich, ein Besuch an einem Werktag ist nicht realistisch. Ja, und es ist für eine Poliklinik schwierig, einen Tag pro Woche für eine ärztliche Untersuchung vorzusehen, wie es in Zeiten des Stillstands üblich war. Der bereits ausgelastete Aufnahmeplan für andere Tage wird komprimiert.

Wenn Sie klug handeln, können Sie sowohl Ärzte als auch Patienten motivieren. Ärzte sollten für die tatsächlich bestandene ärztliche Untersuchung von Patienten und frühzeitig erkannten Krankheiten überprüft und belohnt werden. Disziplinierte Patienten - um das Volumen der kostenlosen medizinischen Versorgung zu erhöhen und sie gegebenenfalls an medizinische Rehabilitationseinrichtungen zu überweisen - kostenlos oder zu einem ermäßigten Preis.

Es wäre sinnvoll, dies mit dem Problem der Versicherungsanwälte der zweiten und dritten Ebene zu belasten, anstatt beispielsweise Geldbußen für in der Klinik vermisste Fachärzte zu verhängen, die vor der Fülle von Kontrolleuren geflohen sind.

Schließlich ist die medizinische Versorgung von Menschen eine viel komplexere Organisation als der Handel und die Bereitstellung anderer Dienstleistungen für die Bevölkerung. Und es ist nicht möglich, den momentanen Gewinn und Verlust daraus nach dem Schema - Ware-Geld-Ware zu berechnen.